外科护理学课程-课件-3外科休克病人的护理

1、外科休克病人的护理外科休克病人的护理surgery shocksurgery shock 教学目标教学目标u了解休克的病因、分类及病理生理了解休克的病因、分类及病理生理u熟悉休克的病人铺助检查和处理原熟悉休克的病人铺助检查和处理原则则u掌握休克的概念、临床表现及护理掌握休克的概念、临床表现及护理开始了大家要专心啊第一节第一节概概 述述【概念】【概念】 休克（休克（shockshock）：）：是机体在是机体在各种有害各种有害因素侵袭下因素侵袭下引起的以引起的以有效循环血容量有效循环血容量骤减骤减，致，致组织灌注不足，细胞代谢紊组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍乱、受损，微循环障碍为特点

2、的病理为特点的病理过程。过程。 掌握哦掌握哦血容量充足血容量充足心泵收缩功能心泵收缩功能血管容量正常血管容量正常n有效循环血量的维持有效循环血量的维持休克发生的始动环节休克发生的始动环节血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克【病因与分类】【病因与分类】 u按休克的原因分类按休克的原因分类 1.1.低血容量性休克低血容量性休克2.2.感染性休克感染性休克3.3.心源性休克心源性休克4.4.过敏性休克过敏性休克5.5.神经源性休克神经源性休克低血容量性、感染性休克是外科最常见休克类型。低血容量性、感染性休克是外科最常见休克类型。l分失血、失液性休克分失血、失液性休克l如外

3、伤、内脏大出血、产如外伤、内脏大出血、产科出血、凝血功能障碍、科出血、凝血功能障碍、血管疾病等。血管疾病等。l大手术引起的体液和血浆大手术引起的体液和血浆丢失等丢失等由细菌和毒素作用所由细菌和毒素作用所造成。如：急性造成。如：急性腹膜炎、败血症腹膜炎、败血症等。等。由心功能不全引起。如：由心功能不全引起。如：急性大面积心梗、心急性大面积心梗、心包填塞等包填塞等n常由接触、进食或注射常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、某些致敏物质，如油漆、药物、血清制品等药物、血清制品等n常由剧烈疼痛、脊常由剧烈疼痛、脊髓损伤、创伤等引髓损伤、创伤等引起起1.低排高阻型休克低排高阻型休克2.高排低阻型休克

4、高排低阻型休克 u按休克的血流动力学分型按休克的血流动力学分型n由外周血管收缩致外周血管由外周血管收缩致外周血管阻力增高，心输出量减少。阻力增高，心输出量减少。n又称冷休克或低动力型休克。又称冷休克或低动力型休克。临床上常见。临床上常见。n外周血管扩张致外周血外周血管扩张致外周血管阻力降低，心输出量管阻力降低，心输出量正常或增高。正常或增高。n又称暖休克或高动力性又称暖休克或高动力性休克休克病理生理病理生理微循环变化微循环变化代谢变化代谢变化内脏器官的继发性内脏器官的继发性损害损害微循环：微循环：调节：调节：神经因素神经因素-交感，交感， 受体受体体液因素（收缩，舒张）体液因素（收缩，舒张）代

5、谢因素（腺苷、代谢因素（腺苷、K K+ +、H H+ +等）等）-舒张舒张一、休克的分期和微循环的变化一、休克的分期和微循环的变化休克早期发病机制休克早期发病机制交感交感-肾上腺轴系统兴奋肾上腺轴系统兴奋儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌CNS高级部高级部位兴奋位兴奋烦躁烦躁不安不安汗腺汗腺分泌分泌增加增加出汗出汗腹腔内脏腹腔内脏（肝、肾）（肝、肾）小血管收缩小血管收缩内脏缺血内脏缺血尿量正常尿量正常或减少或减少皮肤缺血皮肤缺血脸色苍白脸色苍白四肢湿冷四肢湿冷心率加快心率加快心收缩力心收缩力加强加强脉搏细速脉搏细速脉压减少脉压减少有效循环血容量有效循环血容量休克早期休克早期（微循环收缩期）（微循环收缩期

6、）水水特点：特点：痉挛、缺血；毛细血管网关闭；前阻痉挛、缺血；毛细血管网关闭；前阻 力力 后阻力；少灌少流。后阻力；少灌少流。 特点：特点：扩张、淤血；前阻力扩张、淤血；前阻力 后阻力；血小板聚集、后阻力；血小板聚集、血液浓缩；灌而少流，灌大于流。血液浓缩；灌而少流，灌大于流。血液流变性质改变，血液流变性质改变，血流阻力增大。血流阻力增大。水水休克期（微循环扩张期）休克期（微循环扩张期）微循环淤血微循环淤血回心血量回心血量 心输出量心输出量 脑缺血脑缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷肾血流量肾血流量 少尿、无尿少尿、无尿肾淤血肾淤血BP皮肤淤血皮肤淤血皮肤紫皮肤紫绀，出绀，出现花纹现花纹休克期发病机

7、制：休克期发病机制：休克晚期（微循环衰竭期）休克晚期（微循环衰竭期）特点：特点：麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流；麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流； 无灌流。无灌流。休克发展过程中微循环休克发展过程中微循环3期的变化期的变化休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期特点特点痉挛、收缩；痉挛、收缩；前阻力前阻力 后阻力；后阻力；缺血，少灌少流。缺血，少灌少流。微血管收缩反应微血管收缩反应 ，扩张，淤血；扩张，淤血；“灌灌” “流流”。麻痹性扩张；麻痹性扩张；微血栓形成；微血栓形成；不灌不流。不灌不流。交感交感-肾上腺髓肾上腺髓质系统兴奋；质系统兴奋；缩血管体液因缩血管体液因子释放。子释放。

8、 H+ ，平滑肌对，平滑肌对CA反应性反应性 ；扩张；扩张血管体液因子释放；血管体液因子释放； WBC嵌塞，血小嵌塞，血小板、板、RBC聚集。聚集。血管反应性丧失；血管反应性丧失；血液浓缩；血液浓缩；内皮受损；内皮受损；组织因子入血；组织因子入血；内毒素作用；内毒素作用；血液流变性质恶化。血液流变性质恶化。机制机制 影响影响代偿作用重要；代偿作用重要；组织缺血、缺氧。组织缺血、缺氧。失代偿：回心血量失代偿：回心血量减少；血压进行性减少；血压进行性下降；血液浓缩。下降；血液浓缩。休克期的影响更严重；休克期的影响更严重；器官功能衰竭；器官功能衰竭；休克转入不可逆。休克转入不可逆。三、内脏器官的继发

9、性损害三、内脏器官的继发性损害 肺：肺：急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症(ARDS)(ARDS)。肾：肾：急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF) (ARF) 。 心：心：心力衰竭。心力衰竭。脑：脑：脑水肿和颅内压增高。脑水肿和颅内压增高。 胃肠道：胃肠道：应激性溃疡等应激性溃疡等肝：肝：肝功能衰竭。肝功能衰竭。心、肺、肾衰竭是造成休克死亡的三大原因心、肺、肾衰竭是造成休克死亡的三大原因 注意醒醒注意醒醒重点来了重点来了第二节第二节 外科休克病人的护理外科休克病人的护理低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克休克代偿期：休克代偿期：中枢神经系统：中枢神经系统：交感交感- -肾上腺轴兴

10、奋，精肾上腺轴兴奋，精神紧张、兴奋或烦躁不安，出冷汗神紧张、兴奋或烦躁不安，出冷汗心血管系统：心血管系统：心率加速、脉压差小，血心率加速、脉压差小，血压正常或稍增高，皮肤苍白、四肢发冷压正常或稍增高，皮肤苍白、四肢发冷呼吸系统：呼吸系统：呼吸加快呼吸加快泌尿系统：泌尿系统：尿量正常或减少尿量正常或减少休克抑制期：休克抑制期：中枢神经系统：中枢神经系统：神情淡漠，模糊甚至昏迷神情淡漠，模糊甚至昏迷心血管系统：心血管系统：脉搏细数或摸不出，血压进脉搏细数或摸不出，血压进 行性下降，皮肤发绀或青紫，四肢厥行性下降，皮肤发绀或青紫，四肢厥冷冷呼吸系统：呼吸系统：呼吸困难，呼吸困难，ARDSARDS泌尿

11、系统：泌尿系统：尿量减少，无尿尿量减少，无尿消化系统：消化系统：消化道出血消化道出血血液系统：血液系统：出血，出血，DICDIC临床表现和休克的程度临床表现和休克的程度分分期期程程度度神志神志口口渴渴皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏血压血压体表体表血管血管尿尿量量估计失估计失血血色泽色泽 温度温度休休克克代代偿偿期期 休休克克抑抑制制期期轻轻度度神志清楚。神志清楚。伴痛苦表伴痛苦表情，精神情，精神紧张紧张口口渴渴开始开始苍白苍白正常正常发凉发凉100100尚有尚有力力收缩压收缩压舒张压舒张压脉压脉压正正常常正正常常20%(8020%(800ml0ml）中中度度神志尚清，神志尚清，表情淡漠表情淡漠很很口

12、口渴渴苍白苍白 发冷发冷100- 100- 120120次次/ /分分收缩压收缩压70-70-90mmHg90mmHg脉压脉压塌塌陷陷尿尿少少2020-40%(8040%(800-0-1600ml)1600ml)重重度度意识模糊，意识模糊，甚至昏迷甚至昏迷非非常常口口渴渴显著显著苍白苍白肢端肢端青紫青紫厥冷厥冷速而速而细弱细弱或摸或摸不到不到收缩压收缩压 70mmHg70mmHg塌塌陷陷尿尿少少无无尿尿40%(1640%(1600ml00ml以以上上) )除休克的一般表现外除休克的一般表现外体温体温3838或或3636；心率心率9090次次/ /分；分；呼吸呼吸2020次次/ /分或过度通气，

13、分或过度通气，PaCOPaCO2 232mmHg32mmHg白细胞计数白细胞计数121210109 9/ /L L或未成熟白细胞或未成熟白细胞10%10%。SIRSSIRS最终导致微循环障碍、代谢改变及器官功最终导致微循环障碍、代谢改变及器官功能衰竭。能衰竭。 临床表现临床表现: :感染性休克感染性休克【感染性休克临床表现】【感染性休克临床表现】 类型类型冷休克冷休克( (低排高阻低排高阻) )暖休克暖休克( (高排低阻高排低阻) )病原菌病原菌G G- -G G+ +神志神志躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡清醒清醒脉搏脉搏细速细速慢、搏动清楚慢、搏动清楚脉压差脉压差3030mmHgmmHg3

14、030mmHgmmHg尿量尿量2525ml/hml/h30ml/h30ml/h皮肤温度皮肤温度湿冷或厥冷湿冷或厥冷比较温暖、干燥比较温暖、干燥皮肤色泽皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样苍白、紫绀或花斑样淡红或潮红淡红或潮红毛细血管充毛细血管充盈时间盈时间延长延长1-21-2秒秒诊诊 断断u病史：病史：严重损伤、大出血、重度感染、过严重损伤、大出血、重度感染、过 敏、心脏病史等敏、心脏病史等u休克先兆：休克先兆：出汗、兴奋、心率加快、脉压出汗、兴奋、心率加快、脉压 减少或尿少等症状减少或尿少等症状u休克标志：休克标志：神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白 呼吸浅快、收缩压降至呼吸浅快

15、、收缩压降至90mmHg90mmHg 以下及尿少者，则标志病人已以下及尿少者，则标志病人已 进入休克抑制期。进入休克抑制期。休克的监测休克的监测n一般监测一般监测: :u意识和表情意识和表情u皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽u BpBp、T T、R Ru脉率脉率u尿量尿量lB Bp p90/60mmHg,90/60mmHg,脉压脉压30mmHg30mmHg 应考虑休克应考虑休克l呼吸：呼吸：3030或或8 8次次/ /分分危重危重l体温：体温：4040或或3636危重危重l休克指数：脉率休克指数：脉率/ /收缩压（收缩压（mmHgmmHg） l0.50.5为无休克为无休克l表示休克表示休克l2.0

16、2.0为严重休克为严重休克l反应肾血流灌注情况的指标反应肾血流灌注情况的指标l30ml/h表示休克好转表示休克好转l25ml/h表明血容量不足表明血容量不足休克的监测休克的监测特殊监测特殊监测u中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)u肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP)PCWP)u动脉血气分析动脉血气分析u动脉血乳酸盐：动脉血乳酸盐：1-1.5mmol/Lu凝血机制的检测凝血机制的检测uCVPCVP是右心房或胸腔段腔静脉内压力，是右心房或胸腔段腔静脉内压力，反映全身血容量与右心功能之间的关系反映全身血容量与右心功能之间的关系uCVPCVP正常值正常值5-12cmH5-12cmH2 2O

17、 O；5cmH15cmH15cmH2 2O O时，提示时，提示心功能心功能不全不全、血容量过多血容量过多；20cmH20cmH2 2O O时，表示时，表示充血性心力衰竭充血性心力衰竭u作为控制输液量与速度的重要指标。作为控制输液量与速度的重要指标。重点哦重点哦NoImageu应用应用Swan-Swan-GanzGanz漂浮导管置入肺动脉及其漂浮导管置入肺动脉及其分支内测得，可反映肺静脉、左心房和分支内测得，可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。左心室的功能状态。u正常正常PCWPPCWP值为值为8-12mmHg8-12mmHg；8mmHg12mmHg12mmHg时，反映时，反映肺循环肺循环阻

18、力增高阻力增高，如急性肺水肿，如急性肺水肿测定测定PHPH、PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2等等动脉血气分析测定动脉血气分析测定u血小板血小板80109/Lu纤维蛋白原低于纤维蛋白原低于1.5g/Lu凝血酶原时间较对照延长凝血酶原时间较对照延长3以上以上u提示可能存在提示可能存在DIC尽早去除病因尽早去除病因迅速恢复有效循环血量迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍纠正微循环障碍恢复机体正常代谢恢复机体正常代谢体液不足：体液不足：心排出量减少：心排出量减少：组织灌注量改变：组织灌注量改变：焦虑、恐惧：焦虑、恐惧：有感染的危险：有感染的危险：休克的护理措施休克的护理措施u一般护理一般护理u

19、迅速补充血容量迅速补充血容量u血管活性药物的应用血管活性药物的应用u纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调u严密观察病情变化严密观察病情变化u健康教育健康教育一般护理一般护理1 1、病室环境、病室环境 危重病人置于抢危重病人置于抢 救室或救室或ICUICU病房。病房。一般护理一般护理、2 2、病人的体位、病人的体位 一般应采取头一般应采取头和躯干部抬高约和躯干部抬高约20203030，下，下肢抬高肢抬高15152020即休克体位即休克体位一般护理一般护理3 3、控制活动性出血、控制活动性出血 有时可使用休克有时可使用休克 服服( (裤裤) )，不但可止住，不但可止住下肢出血，还可以压下肢出血，还可以

20、压迫下半身，起到自体迫下半身，起到自体输血的作用。输血的作用。一般护理一般护理4 4、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 吸氧一般可间歇吸氧一般可间歇给氧，给氧量为每给氧，给氧量为每分钟分钟6 68L8L；必要；必要时可作气管插管或时可作气管插管或气管切开。气管切开。5 5、病人保持安静、病人保持安静 伤肢制动伤肢制动, ,避免避免过多的搬动过多的搬动, ,适适 当应用镇痛剂。当应用镇痛剂。一般护理一般护理6 6、注意保暖、注意保暖 但不加温，以但不加温，以免皮肤血管扩张免皮肤血管扩张而影响生命器官而影响生命器官的血流量和增加的血流量和增加氧的消耗。氧的消耗。一般护理一般护理迅速补充血容量迅速补充

21、血容量治疗休克最基本和首要措施治疗休克最基本和首要措施u快速、有效补液：建立两条快速、有效补液：建立两条 或两以上的或两以上的 静脉通路静脉通路u合理补液：合理补液：首选平衡盐溶液首选平衡盐溶液u输液时注意监测，及时调整输液时注意监测，及时调整 输液的量和速度。输液的量和速度。 表表 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPCVP BPBP原原 因因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多强心、纠酸强心、纠酸舒张血管舒张血管高高正常正常容量血管过度收

22、缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补液试验补液试验n补液试验：取等渗盐水补液试验：取等渗盐水250250mlml，于于5-105-10分钟内经静脉滴入，若血分钟内经静脉滴入，若血压升高而压升高而CVPCVP不变，提示血容量不足；若血压不变而不变，提示血容量不足；若血压不变而CVPkPa(3-CVPkPa(3-5cmH5cmH2 2O),O),则提示心功能不全。则提示心功能不全。血管活性药物的应用血管活性药物的应用u血管收缩剂：血管收缩剂： 去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺等。去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺等。u血管扩张剂：血管扩张剂：l受体阻止

23、剂：酚妥拉明、酚卡明等。受体阻止剂：酚妥拉明、酚卡明等。l抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱。抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱。u强心药：强心药：西地兰等。西地兰等。血管活性药物使用注意事项血管活性药物使用注意事项使用前提：使用前提：血容量得到充分补充血容量得到充分补充浓度、速度：浓度、速度：从低浓度、慢速度开始从低浓度、慢速度开始严密监测，随时调整严密监测，随时调整防止药物外渗防止药物外渗停药：停药：BP平稳逐渐降低浓度、速度后撤除平稳逐渐降低浓度、速度后撤除其他：其他：心功能不全者，遵医嘱给西地兰等心功能不全者，遵医嘱给西地兰等不主张早期使用碱性药物，不主张早期使用碱性药物，“宁酸毋

24、碱宁酸毋碱”重度休克在扩容后仍存在明显酸中毒时，重度休克在扩容后仍存在明显酸中毒时，适当应用碱性药物，如适当应用碱性药物，如5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠动态观察病情动态观察病情 病人神志清楚，反病人神志清楚，反应良好应良好循环血量已够。循环血量已够。神志淡漠或烦躁、头晕、神志淡漠或烦躁、头晕、眼花，卧位眼花，卧位坐位坐位晕晕厥厥表示循环血量不足表示循环血量不足休克。休克。1 1、精神状态：、精神状态：能够反映脑组织灌流的情况能够反映脑组织灌流的情况动态观察病情动态观察病情 四肢温暖，皮肤干燥，四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，松压后轻压指甲或口唇时，松压后迅速转红润，表明休克好转。迅速转红润，表明休克好转。休克时，四肢皮肤常苍白、休克时，四肢皮肤常苍白、湿冷；轻压指甲或口唇时颜湿冷；轻压指甲或口唇时颜色变苍白，在松压后恢复红色变苍白，在松压后恢复红润缓慢。润缓慢。2 2肢体温度、色泽肢体温度、色泽：反映体表灌流的情况。反映体表灌流的情况。动态观察病情动态观察病情、3 3血压血压 休克代偿期时，血管收缩，休克代偿