电解质和酸碱平衡.

1、 电解质电解质:指以离子状态溶于体液中的各指以离子状态溶于体液中的各 种无机盐、低分子有机物。种无机盐、低分子有机物。 体液体液:指体内各种无机物和有机物的水指体内各种无机物和有机物的水 溶液。溶液。.正常水、钠代谢正常水、钠代谢 （一）体液的容量与分布（一）体液的容量与分布 体液体液 细胞内液（细胞内液（40%） （成人占体重（成人占体重60%） 细胞外液（细胞外液（20% ) 血浆（血浆（5%） 组织间液（组织间液（15%） 人越胖体液含量越少人越胖体液含量越少;年龄越小体液含量越多年龄越小体液含量越多 1.良好的溶剂良好的溶剂 2.生化反应的场所生化反应的场所 3.调节体温调节体温 4.

2、润滑作用润滑作用 5.结合水维持组织坚韧性结合水维持组织坚韧性 1.电解质的功能：电解质的功能： （1）维持体液的渗透压和酸碱平衡）维持体液的渗透压和酸碱平衡 （2）维持）维持C的的EM(RP)、参与、参与AP形成形成 （3）参与新陈代谢和生理功能活动）参与新陈代谢和生理功能活动 2.三部分体液的电解质含量不同三部分体液的电解质含量不同血管膜细胞膜 掌握：掌握： 1.细胞内、外液阴、阳离子分布不同细胞内、外液阴、阳离子分布不同 2.等渗定律等渗定律 3.电中性定律电中性定律 1.水的平衡水的平衡表表 正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量摄入（摄入（ml）排出（排出（ml）饮水饮

3、水1000-1300食物水食物水700-900代谢水代谢水300合计合计2000-2500尿量尿量1000-1500皮肤蒸发皮肤蒸发500呼吸蒸发呼吸蒸发350粪便水粪便水1502000-25002.钠的平衡钠的平衡 摄入：摄入：Na+100-200mmol/d(约约NaCL5-10g/d) WHO:5-6g/d.最近又有人提出最近又有人提出4-6g/d.摄摄 入量与高血压发生平入量与高血压发生平 行关系行关系，几乎全部经，几乎全部经 小肠吸收小肠吸收 排出：肾（主要）：多吃多排，少吃少排，排出：肾（主要）：多吃多排，少吃少排， 不吃不排不吃不排3.水钠调节水钠调节 维持血浆渗透压维持血浆渗透

4、压290-310mOsm/L, 血清血清Na+135-150mmol/L 粗调节：渴感粗调节：渴感 细调节：细调节：ADH、ADS、ANP（心房肽）（心房肽） 返回ADH的调节作用的调节作用返回ADS的调节作用的调节作用 ANP（atriopeptin）是一组由心房肌细胞）是一组由心房肌细胞 产生的多肽。产生的多肽。 作用：促进作用：促进NaCL和水排出和水排出 机制机制（1）抑制肾素分泌）抑制肾素分泌 （2）抑制）抑制ADS分泌分泌 （3）对抗血管紧张素的缩血管效应）对抗血管紧张素的缩血管效应 （4）拮抗）拮抗ADS的滞的滞Na+作用作用 根据血清钠浓度和体液容量变化进行分类根据血清钠浓度和

5、体液容量变化进行分类 ECF ECF血清血清Na+ 低容量性低钠血症低容量性低钠血症 高容量性低钠血症高容量性低钠血症（低钠血症）（低钠血症） （低渗性脱水）（低渗性脱水） （水中毒水中毒）血清血清Na+ 低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高钠血症）（高钠血症） （高渗性脱水）（高渗性脱水）血清血清Na+正常正常 细胞外液容量不足细胞外液容量不足 细胞外液容量过多细胞外液容量过多 （等渗性脱水）（等渗性脱水） （水肿水肿）（一）（一） .低渗性脱水低渗性脱水1 特点：特点：失钠失钠 失水，血清钠失水，血清钠 135mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压 失水失水 ECF低渗低渗 不口渴不口渴 AD

6、H 早期尿量不减少早期尿量不减少 C外水向外水向C内移动内移动 ADS 尿尿 Na+ （周围循环衰竭）（周围循环衰竭） ECF进一步进一步 血容量血容量 休克休克（低血容量性）（低血容量性） Bp、脉细速脉细速 血浓缩血浓缩 晚期少尿晚期少尿 组织间液组织间液 皮肤弹性皮肤弹性 眼眶内陷眼眶内陷 脱水征脱水征 （婴儿（婴儿囟门囟门内陷）内陷）临床表现临床表现 低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不 同。一般均无口渴感，常见症状有恶心同。一般均无口渴感，常见症状有恶心 、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、 起立时容易晕倒等。起立时容易晕

7、倒等。根据缺钠程度，低渗性根据缺钠程度，低渗性脱脱水可分为三度：水可分为三度： 轻度缺钠者轻度缺钠者: 血清钠浓度在血清钠浓度在135mmol/L以下以下 感觉疲乏、头晕、手足麻木，尿中感觉疲乏、头晕、手足麻木，尿中Na+减少。减少。 中度缺钠者中度缺钠者: 血清钠浓度在血清钠浓度在130mmol/L以下以下 除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速 ，血压不稳定或下降，浅静脉萎陷，站立，血压不稳定或下降，浅静脉萎陷，站立 性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。重度缺钠者重度缺钠者: 血清钠浓度在血清钠浓度在120mmol/

8、L以下以下 病人神志不清，抽搐，腱反射减弱或消失病人神志不清，抽搐，腱反射减弱或消失, , 甚至昏迷。常发生休克。甚至昏迷。常发生休克。 4 .诊断诊断 根据病史和临床表现，可初步诊断为低渗性根据病史和临床表现，可初步诊断为低渗性 脱脱水可进一步作下述检查：水可进一步作下述检查： 尿液检查：尿比重常在尿液检查：尿比重常在1.010以下，尿以下，尿Na+ 、 CL-常明显减少；常明显减少； 血清钠测定：血清钠浓度低于血清钠测定：血清钠浓度低于135mmol/L， 有低钠血症。血清钠浓度越低，病情越重有低钠血症。血清钠浓度越低，病情越重 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血红细胞计数、血红蛋白量

9、、血细胞比容及血 尿素氮值均有增高。尿素氮值均有增高。 5 治则治则 去掉病因去掉病因; 补等渗液补等渗液 (补盐为主，先盐后糖补盐为主，先盐后糖) 严重时抢救休克严重时抢救休克低渗性脱水低渗性脱水需补充的钠量（需补充的钠量（mmol）=【血清钠的正常值血清钠的正常值-血清钠测得值（血清钠测得值（mmol/L）】）】 体重（体重（kg）0.6（女性为女性为0.5）举例如下：女性病人，体重举例如下：女性病人，体重60kg，血清钠浓度为血清钠浓度为 130mmol补钠量补钠量=（142130）60 00.5=3600.5=360mmolmmol以以17mmolNa+相当于相当于1g钠盐计算，补氯化

10、钠量约为钠盐计算，补氯化钠量约为21g。当天先补当天先补1/2量，即量，即10.5g，加每天正常需要量加每天正常需要量4.5g，共计共计15g。以输注以输注5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水1500ml即可即可基本完成。此外还应补给日需液体量基本完成。此外还应补给日需液体量2000ml。其余的一半钠，可在第二天补给。上述计算其余的一半钠，可在第二天补给。上述计算 仅作为补仅作为补 钠安全剂量的估计。钠安全剂量的估计。 1.特点：特点：失水失水 失钠，血清失钠，血清Na+150mmol/L,血浆血浆 渗透压渗透压 310mOsm/L,细胞内液外液均细胞内液外液均。 2.原因原因.发病发病 （1）摄水）摄水

11、：无水喝；不能喝水；无渴感：无水喝；不能喝水；无渴感 （2）丢失水）丢失水：如高热大量出汗（汗中含氯如高热大量出汗（汗中含氯 化钠化钠0.25%）、大面积烧伤暴露）、大面积烧伤暴露 疗法、糖尿病未控制致大量尿液疗法、糖尿病未控制致大量尿液 排出等。排出等。 失水失水 失失NaNa+ + ECFECF高渗高渗 口渴中枢口渴中枢+ + 口渴口渴 ADH ADH 少尿少尿 C C内水向内水向C C外移外移 C C内脱水内脱水 唾液唾液 口干口干 昏迷昏迷 （自我输液）（自我输液） CNSCNS功能障碍，严重时功能障碍，严重时 脑血管意外脑血管意外 皮肤蒸皮肤蒸发发、汗液、汗液 脱水热脱水热 C C外

12、液外液不明显：早期无休克不明显：早期无休克; ;ADSADS不不、水重吸收、水重吸收 尿尿NaNa+ + 晚期晚期C C外液外液 ADS ADS 尿尿Na+Na+ 可将高渗性可将高渗性脱脱水分为三度：水分为三度：轻度缺水：缺水量为体重的轻度缺水：缺水量为体重的2%4%，患者除，患者除 口渴外，无其他症状。口渴外，无其他症状。中度缺水：缺水量为体重的中度缺水：缺水量为体重的4%6%，患者有，患者有 极度口渴，并有乏力、尿少和尿比重极度口渴，并有乏力、尿少和尿比重 增高。唇舌干燥，常有烦躁不安。增高。唇舌干燥，常有烦躁不安。重度缺水：缺水量超过体重的重度缺水：缺水量超过体重的6%，患者除上，患者除

13、上 述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、 甚至昏迷。甚至昏迷。4.诊断诊断 病史和临床表现有助于高渗性病史和临床表现有助于高渗性脱脱水的诊断水的诊断 实验室检查的异常包括：实验室检查的异常包括： 尿比重高；尿比重高； 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞计数、血红蛋白量、 血细胞比容轻度升高；血细胞比容轻度升高； 血清钠浓度升高，血清钠浓度升高， 在在150mmol/L以上。以上。 5.治则：治则： 去掉病因去掉病因 合理补液：合理补液： 饮水饮水 静脉滴注静脉滴注 5%G.S+生理盐水生理盐水（补糖为主，先糖后盐（补糖为主，先糖后盐)高渗性脱水高渗性脱水适当补适当补K+

14、补充已丧失的液体。补充已丧失的液体。 按每丧失体重的按每丧失体重的1%补液补液400500ml计算。计算。 为避免血容量的过分扩张及水中毒，计为避免血容量的过分扩张及水中毒，计 算的补水量，一般可分在二天内补给，算的补水量，一般可分在二天内补给， 可酌情调整次日的补给量。可酌情调整次日的补给量。补液量中还应包括每天正常需要量补液量中还应包括每天正常需要量 2000ml。高渗性缺水者实际上也有缺钠，高渗性缺水者实际上也有缺钠， 还需同时补适当的钠。还需同时补适当的钠。 1.特点特点: 失水失水 失钠，失钠，C外液外液，血清，血清Na+135-150mmol/L, 血浆渗透血浆渗透 压压290-

15、310mOsm/L。 2.原因原因：大量等渗液丢失：胃肠液：大量等渗液丢失：胃肠液*、胸水、腹水、血浆、胸水、腹水、血浆 *短期：等渗性脱水；长期：高渗性脱水；短期：等渗性脱水；长期：高渗性脱水； 大量喝水：低渗性脱水大量喝水：低渗性脱水。 3.对机体影响对机体影响： 大量大量ECF丢失丢失 血浆血浆 低渗性脱水表现低渗性脱水表现 组织间液组织间液 混合性脱混合性脱水水 不处理不处理 继续丢水继续丢水 高渗性脱水表现高渗性脱水表现 临床表现临床表现 病人恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴病人恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴 舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。

16、若在短期内体液丧失量达到体重的若在短期内体液丧失量达到体重的5% 即丧失细胞外液的即丧失细胞外液的25%，病人则会出现脉搏，病人则会出现脉搏 细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容 量不足之症状。量不足之症状。当体液继续丧失达体重的当体液继续丧失达体重的6%7% 相当于丧失细胞外液的相当于丧失细胞外液的30%50%， 则有更严重的休克表现。则有更严重的休克表现。4 .诊断诊断 依据病史和临床表现常可得出诊断。依据病史和临床表现常可得出诊断。 实验室检查实验室检查: :血液浓缩血液浓缩: : 包括红细胞计数、包括红细胞计数、 血红蛋白量和血细胞比容均明显血红

17、蛋白量和血细胞比容均明显 增高。增高。 5.治则治则 去掉病因去掉病因 合理补液：合理补液： 生理盐水为主生理盐水为主 +5%G.S（补盐加补糖）（补盐加补糖）等渗性脱水等渗性脱水静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水 有脉搏细速和血压下降等症状者，示细胞外液的丧有脉搏细速和血压下降等症状者，示细胞外液的丧 失量已达体重的失量已达体重的5%，需快速滴注上述溶液约，需快速滴注上述溶液约3000ml （按体重按体重60kg计算），以恢复其血容量。计算），以恢复其血容量。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相 仿，用来治疗等渗性缺水比较理想仿，用来

18、治疗等渗性缺水比较理想常用的平衡盐溶液；常用的平衡盐溶液； 乳酸钠和复方氯化钠溶液（乳酸钠和复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和复乳酸钠溶液和复 方氯化钠溶液之比为方氯化钠溶液之比为1：2) 碳酸氢钠和等渗盐水溶液（碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和碳酸氢钠溶液和 等渗盐水之比为等渗盐水之比为1：2） 1 概念概念：机体入水总量超过排水量，以：机体入水总量超过排水量，以 致水在体内潴留而产生一系列中毒症状。致水在体内潴留而产生一系列中毒症状。 特点：特点：细胞外液细胞外液，血清，血清a+135mmol/L, 血浆渗透压血浆渗透压 5.5mmol/L 2.病因：病因： （1）肾排

19、钾）肾排钾：GFR:急、慢性肾衰，失血，休克急、慢性肾衰，失血，休克 保钾利尿剂：螺内酯保钾利尿剂：螺内酯 ADS:Addison病病 （2）C内内K+移出：移出： 胰岛素缺乏和高血糖，酸中毒，胰岛素缺乏和高血糖，酸中毒， 某些药物：某些药物：受体阻滞剂受体阻滞剂 组织分解：溶血、挤压综合征组织分解：溶血、挤压综合征 高钾性周期性麻痹症高钾性周期性麻痹症 （3）钾摄入）钾摄入：多为医源性：多为医源性 注意：假性高钾血症注意：假性高钾血症 （1）神经）神经-肌肉：兴奋性肌肉：兴奋性 （松弛无力松弛无力）(去极化阻滞）去极化阻滞） （2）心肌）心肌：兴奋性兴奋性 传导性传导性 心律失常心律失常 :

20、 ECG: 收缩性收缩性 心室纤颤心室纤颤 T波高尖波高尖 自律性自律性 心跳停搏心跳停搏 Q-T间期缩短间期缩短 是严重高钾血症是严重高钾血症 或者延长或者延长 主要死因主要死因 （3）高钾血症）高钾血症 酸中毒酸中毒 4.诊断诊断 根据病史、临床表现应考虑高钾根据病史、临床表现应考虑高钾 血症，应立即作血清钾测定血症，应立即作血清钾测定 血清钾超过血清钾超过5.5mmol/L即可确诊。即可确诊。 心电图有辅助诊断价值。心电图有辅助诊断价值。 （1）去掉病因）去掉病因,停用一切含钾的药物或溶液停用一切含钾的药物或溶液 （2）降低血清）降低血清K+: 向向C内转移：内转移： G.S+胰岛素胰岛

21、素: 用用25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液100200ml，每每5g糖加糖加 入正规胰岛素入正规胰岛素1U，静脉滴注。静脉滴注。 用用NaHCO3: 先静脉注射先静脉注射5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液60100ml， 再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液100200ml。 （3）拮抗）拮抗K+对心肌毒性：对心肌毒性： 钙剂：钙剂：使阈电位上移（负值变小）使阈电位上移（负值变小） 兴奋性恢复兴奋性恢复 Ap2期期Ca2+内流内流 收缩性收缩性 钠盐：钠盐：0期期Na+内流内流 传导性传导性 向体外排出：向体外排出： 阳离子交换树脂；阳离子交换树脂；每次口服每次口服15g，每日每日4次次 透析透析 ; 腹膜腹膜 人工肾人工肾四、低钙血症四、低钙血症1.概念概念 当血清蛋白浓度正常时，血钙低于当血清蛋白浓度正常时，血钙低于2.2mmol/L 或血清或血清Ca2+低于低于1mmol/L,称为低钙血症。称为低钙血症。2.病因病因 急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消 化道瘘和甲状旁腺功能受损。化道瘘和甲状旁腺功能受损。3.临床表现临床表现 与神经肌肉兴奋性增强有关，有容易激动、手与神经肌肉兴奋性增强有关，有