关于石泉县城镇基本医疗保险工作调研报告定稿

1、石泉县城镇基本医疗保险工作调研报告城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇基本医疗保险）关系到每个干部职工和居民群众的切身利益，受到人民群众的高度关注。县人大常委会根据人大代表意见和群众反映，把保障和改善民生作为履行职责的重点, 积极回应群众呼声,于5月下旬组成调研组，对我县城镇基本医疗保险工作情况进行专题调研。调研组采用走访座谈、调查问卷、查阅数据等多种形式，深入到城关、池河、熨斗、后柳、饶峰等6个镇，走访了县人社局、总工会、财政局、民政局等相关部门及医疗机构，分区域召开了座谈会9次，听取了部分人大代表、参保群众和退休干部的意见，对城镇基本医疗保险工作的进展情况进行广泛了解和

2、分析研判。现将调研情况报告如下：一、现状近几年来，县政府及其职能部门总体上重视城乡居民医保工作，以参保扩面工作为抓手，逐步扩大医保政策受益面，建立了以基本医疗保险为核心、以民政医疗救助和工会职工医疗互助保险为补充的保基本、多层次、广覆盖的城镇基本医疗保障体系，医疗机构比较健全，制度设置比较全面，经办管理服务能力和水平有所提升，参保群众的医保待遇逐步提高，大病患者基本得到有效救助，城镇基本医疗基金、大病保险基金和大病救助基金运行基本正常，为人民群众的医疗健康提供了基本保障。 (一)城镇基本医疗保险基金运行情况 我县城镇职工医疗保险制度自2000年1月起步运行，城镇居民基本医疗保险工作从2008年

3、9月启动实施，医保基金运行基本正常。近五年（2010-2014年）的基金运行情况如下：单位：人，万元2010-2014年石泉县职工医疗保险基金收支情况年份收入收入中财政拨付数支 出当年结余累计结余2010年872.7407.11694.2-821.5637.42011年1059.0472.2793.9265.902.42012年1633.1844.51702.0-68.8833.62013年2027.2952.32227.4-200.1633.42014年2688.91006.52647.841.0674.52010-2014年石泉县城镇居民基本医疗保险收支情况年份收入收入中财政补助数支 出当

4、年结余累计结余2010年374.7245.4241.96132.7232.72011年418.7311.0315.46103.3336.02012年541.3382.0398.97142.3478.42013年581.2412.8570.3010.9489.32014年734.4578.2856.67-122.19367.14据统计，我县城镇医保基金收入从2010年的1200余万元提高达到了2014年3400余万元，支出从2010年的1900余万元上升到2014年3500余万元。2014年职工医保当年结余41.0万元（累计结余489.3万元），2014年居民医保基金超支122.19万元（累计结

5、余367.14万元），总体运行基本平稳。(二)城镇基本医疗保险保障工作情况。我县通过多年努力建立的城镇基本医疗保障体系，实现了住院治疗有报销，这次抽样调查县医院和县中医院的统计资料显示：2014年两院职工住院人数为1568人、总费用为736.61万元、报销494.36万元、实际报销比例为67.11%；居民住院人数962人、总费用为580.65万元、报销355.40万元、实际报销比例为61.21%；居民职工到外地三甲医院住院报销抽查比例为58.0%。大病患者有救助，我县职工大病患者最高救助34万元，其中医保32万元、工会救助2万元；居民大病患者最高救助31万元，其中医保21万元、民政救助10万元

6、；医疗健康有保障，2014年全县基本医疗保险参保达31733人，其中：职工参保16431人，居民参保达15302人，参保率达到98%。2014年职工住院享受医疗保险待遇2321人、16624人次，实际住院人数占参保总数的14.1%；居民住院享受医疗保险待遇1993人、13377人次，实际住院人数占参保总数的13.0%。民政近五年居民医疗救助7148人次、839万元。工会职工医疗互助保险理赔近三年408人次、61万元。 二、问题（一）医保基金依法收缴不足。在医保基金的收入方面，按照社会保险法和省市文件的规定，所有用人单位应按上年度职工工资总额的6%缴纳职工基本医疗保险费。我县2014年职工医保资

7、金依法应缴纳1628万元，财政实缴1007万元，少缴621万元。2015年职工医保资金依法应预算1613万元，财政实际预算1059万元，少预算了554万元，据了解我县职工医保资金缴纳情况在全市属最低水平，目前没有按2014年全县职工平均工资3745元/月为医保基数进行预算，而是按全市职工平均工资4081元/月的60%即2449元/月为基数进行预算，处于全市倒数第一位，职工医保资金缴纳偏少直接造成我县医保基金运行捉襟见肘、保障能力不足、保障水平偏低（主要表现在居民、职工在本地医院和外地医院住院费用实际报销比例均未达到医保规定的报销要求）、医保基金近五年中就有三年出现了超支等方面的问题。（二）医保

8、政策设置不够合理。目前城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险实行市级统筹，而市上初期制定的一些文件和办法已与目前的实际情况不相适应，部分报销标准和限额不符合实际，急需修订。如：基层乡镇一级医院居民住院起付线为300元，农合400元以下无起付线， 如果400元的住院治疗，居民（400元减300元乘以90%）只能报销90元，农合（400元减零乘以90%）可以报销360元，而且基层居民90元的住院报销费用还要到县城办手续，群众意见较大；慢性病居民年报销额只有600元、职工年报销额只有1000元，农合慢性病年报销额则是1000-5000元，居民和职工慢性病报销标准偏低。本来是为了限制“小病大养”制定的居民

9、职工住院定额管理，由于标准偏低（职工为3500元、居民仅为2000元，农合2014年次均费用就达到3700元以上）、监管不够科学，出现部分住院病人病未痊愈而被催促出院的现象。这次调研中群众反映较普遍的还有居民和职工的门诊费过低、没有实行单病种管理等问题。（三）管理机制有待完善。一是医保政策宣传力度不够。这次调研中了解到：基层居民群众不了解医保政策，镇上领导、社区干部、医院医生都对城镇基本医疗报销政策不清楚、不明白，宣传的缺失直接造成医保政策在基层群众中的不透明，给基层群众参保、就医、报销造成了较多困难。二是报销结算手续不够快捷。由于目前城镇基本医保没有实行报销“直通车”，不能实时结算，给基层群

10、众报销造成极大的不便，尤其是群众到外地住院治疗时，需要在外地医院、医保办、基层社区奔走多次才能报销。县医院、中医院由于手工操作，医保报销也需要1-7天时间，尚未实现真正的“直通车”。报销过程中实行手工操作、随意性大、政策不透明、公正性不够，部分群众意见比较大。三是服务水平有待提高。县医保办目前存在便民服务工作不够细致、一次性告知制度执行不到位、个别工作人员服务态度差水平低等问题。（四）医疗保险监管不到位。按照社会保险法的规定，多个部门和机构应该按照各自职责，对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。但是目前各有关部门和机构的监督基本没有，县政府的监督管理机构办公室设在县人社局，既当裁判

11、员，又是运动员，对医保工作多部门的监督管理无法到位，需要引起县政府高度重视。三、建议（一）依法征缴，确保基金足额筹措到位。城镇基本医疗保险涉及到每个干部职工和居民群众的切身利益，是最基本的民生保障，县政府应同其他县区一样，依法全额预算，对2015年度少预算的554万元职工医保基金，应在下半年的预算调整中补齐。从2016年起，职工医保基金预算应依法全额预算，足额征缴，切实保障干部职工和居民群众的基本利益，提高保障水平。同时县医保办要切实加大企业医保基金的征缴力度，确保企业的医保基金足额到位。（二）积极衔接，调整过时的文件和政策。要广泛听取和收集群众意见，积极向市上主管部门汇报，对原来制定的一些已

12、经不适应实际情况的文件和政策进行调整，进一步完善病种目录，适当降低乡镇一级医院的住院起付线，细化政策，科学管理，体现医保政策的合理性、公正性和实效性。（三）科学管理，提高整体工作水平。一要加强宣传，提高群众的政策知晓率，增加政策透明度。要采取多种形式加强对城镇基本医疗保险政策的宣传，使之家喻户晓，使医保政策在阳光下运行，尽量减少人为操作，切实保障干部职工和城镇居民的合法利益。二要尽快建成网络信息平台，实现报销“直通车”，进行电脑管理，减少人为因素，使报销政策透明、公正公平，报销程序便捷。三要进一步加强对医保工作的内部管理，细化服务措施，缩短费用报销周期，提高服务质量和水平。（四）强化监督，健全医保运行监管长效工作机制。按照社会保险法规定，县政府要加强对医保工作的监管，