肺栓塞的预防及处理.

1、肺栓塞的预防及处理肺栓塞的预防及处理 上海中医药大学-周缘渊Contents1234概述概述临床表现临床表现预防预防治疗治疗5辅助检查辅助检查概述概述肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PEpulmonary embolism,PE）：）：l内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍的临床综合征分支引起肺循环障碍的临床综合征l其中，其中，83%83%的栓子是的栓子是血栓血栓，故也称肺血栓栓，故也称肺血栓栓塞症（塞症（Pulmonary Thromboembolism,PTEPulmonary Thromboembolism,PT

2、E）概述概述栓子来源：栓子来源：n静脉血栓静脉血栓（83%83%）主要来源于下肢和腹腔深）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓静脉的血栓n其它（其它（17%17%）：）： 脂肪栓塞脂肪栓塞骨折、骨科手术骨折、骨科手术 （3%3%） 羊水栓塞羊水栓塞分娩分娩 （1%1%） 气气 栓栓坐位头颅手术坐位头颅手术 （1%40岁岁高脂血症或脱水高脂血症或脱水慢性慢性慢性支气管肺炎慢性支气管肺炎怀孕怀孕性支气管肺炎性支气管肺炎静脉曲张或下肢水肿静脉曲张或下肢水肿静脉炎静脉炎手术外伤手术外伤手术外伤手术外伤手术手术30min肥胖以及怀孕肥胖以及怀孕心脏病变心脏病变-心房纤颤心房纤颤低温疗法低温疗法年龄年龄40岁

3、岁不同人群不同人群DVT的发生率的发生率 疾病人群疾病人群 DVT发生率发生率 _ 长期卧床病人长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术神经外科手术 15-40% 休克休克 20-50% 胫骨骨折胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤大创伤 40-70% 脊髓损伤脊髓损伤 60-80% 综合综合ICU 10-80%临床表现临床表现正常右室正常右室右室扩张右室扩张和衰竭和衰竭巨大肺栓塞巨大肺栓塞临床表现临床表现v有典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛及有典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足咯血）的患

4、者不足1/3。有资料统计，有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛、胸痛74%、焦虑、焦虑59%、咳嗽、咳嗽53%、咯血、咯血30%、出汗出汗27%、晕厥、晕厥13%。 病理生理学变化：病理生理学变化：n肺血管床的横截面积突然减少加上神经体液因素，肺血管床的横截面积突然减少加上神经体液因素，右心后负荷剧增，肺动脉高压，导致右心后负荷剧增，肺动脉高压，导致右心衰右心衰n机械性堵塞、神经体液因素所致肺血管收缩及支气机械性堵塞、神经体液因素所致肺血管收缩及支气管痉挛等，导致管痉挛等，导致低氧血症低氧血症n而冠状动脉灌注不足，使得左心前负荷降低，充盈而冠状动脉灌注

5、不足，使得左心前负荷降低，充盈不全，出现不全，出现心源性休克心源性休克临床表现临床表现v体征体征: 呼吸频快呼吸频快(16次次/分分) 心动过速心动过速(100次次/分分) 低血压低血压 肺动脉第二音亢进肺动脉第二音亢进 紫绀紫绀v全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱 因的因的低氧血症、循环衰竭低氧血症、循环衰竭临床表现临床表现v最有意义的临床表现：最有意义的临床表现： v -右心负荷增加：右心负荷增加：如颈静脉怒张、搏动、如颈静脉怒张、搏动、中心静脉压增高；中心静脉压增高；v -下肢肿胀、压痛、僵硬：下肢肿胀、压痛、僵硬：一侧大腿或小一侧大腿或小腿周径较对

6、侧腿周径较对侧1cm。主要辅助检查主要辅助检查v1、心电图改变、心电图改变 70%以上有症状的以上有症状的PTE患者可有心电患者可有心电图非特异性表现。图非特异性表现。常见心电图改变是常见心电图改变是QRS电轴右偏、电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及型、右胸前导联及 avF导联导联T波倒置、顺钟向转位、完全性波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。或不完全性右束支阻滞。v2、D-二聚体二聚体500g/L，可能为，可能为PTE；1/10。预防预防v一般措施：一般措施：早期活动，抬高下肢、纠正易患因素早期活动，抬高下肢、纠正易患因素 改善生活方式，避免肥胖、戒烟、降压、规律运动改善生活

7、方式，避免肥胖、戒烟、降压、规律运动v药物预防药物预防 肝素（肝素（LDH）、低分子肝素、华法林）、低分子肝素、华法林v机械预防机械预防 加压弹力袜，序贯充气加压泵（加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）预防预防预防预防v机械性预防主要用于机械性预防主要用于高出血危险的患者；高出血危险的患者；抗凝为基础的预防治疗的辅助；抗凝为基础的预防治疗的辅助；为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用，为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用，已经存在已经存在DVT者禁用，高度可疑者禁用，高度可疑DVT者慎用。者慎用。分级预防措施分级预防措施v低危患者低危患者l内科：无活动障碍内科：无活动障碍, 住院时间短住院时

8、间短l外科：手术时间外科：手术时间 10d (2-4 周周)治疗治疗v1、一般处理、一般处理v 绝对卧床绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落；以防栓子脱落或再次脱落；v 适当使用镇静、止痛剂；适当使用镇静、止痛剂；v 对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气；机械通气；v 酌情使用血管活性药物；酌情使用血管活性药物；v 适当抬高患肢。适当抬高患肢。治疗治疗溶栓治疗溶栓治疗l2014年年ESC溶栓建议：溶栓建议：心源性休克及心源性休克及/或持续性低血压的或持续性低血压的高危高危PET患者，患者，如无绝对禁忌症，如无绝对禁忌症，溶栓是一

9、线治疗溶栓是一线治疗；高危患者存在溶栓禁忌证时可采用导管碎栓或高危患者存在溶栓禁忌证时可采用导管碎栓或外科取栓；外科取栓；治疗治疗溶栓治疗溶栓治疗l2014年年ESC溶栓建议：溶栓建议：导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同；导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同；对非高危（中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗；对非高危（中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗；对一些中危患者权衡出血获益风险后可给于溶栓治疗；对一些中危患者权衡出血获益风险后可给于溶栓治疗；低危患者不推荐溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。治疗治疗溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在溶栓时间窗通常在PTE发生或复发后发生或复发后2周以内，症

10、状出现周以内，症状出现48h内溶栓获益最内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早疗效越好。大，溶栓治疗开始越早疗效越好。治疗治疗v溶栓药物及溶栓方案溶栓药物及溶栓方案 -链激酶：链激酶：25万万IU静脉负荷静脉负荷，给药时间，给药时间30min，继，继以以10万万IU/h维持维持1224h；快速给药；快速给药；150万万IU静静点点2h； -尿激酶：尿激酶：4400IU/Kg静脉静脉负荷量负荷量10min，继以，继以4400IU/Kg/h维持维持1224h；快速给药：快速给药：300万万IU静静点点2h。治疗治疗v溶栓药物及溶栓方案溶栓药物及溶栓方案 -rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶

11、酶原激活剂）：）：100mg静点静点2h或或0.6mg/Kg静点静点15min（最大剂量（最大剂量50mg）。）。 经经导管肺动脉给药导管肺动脉给药注入注入rtPA未显示比未显示比静脉溶栓静脉溶栓有有任何优势，因此这种给药方式应该任何优势，因此这种给药方式应该尽量避免尽量避免，因，因可增加穿刺部位出血的风险。可增加穿刺部位出血的风险。治疗治疗国家国家“十五十五”肺栓塞课题研究分组及治疗方案肺栓塞课题研究分组及治疗方案l尿激酶（UK)12h组：4400U/kg，静脉注射10min， 继以2200U/(kgh)持续静点12h。lUK2h组：20000U/kg，持续静点2h。lrtPA50mg组：r

12、t-PA 50mg，静滴2h。lrtPA100mg组：rt-PA 100mg，静滴2h。v 溶栓结束后溶栓结束后低分子肝素低分子肝素华法林华法林治疗治疗v溶栓禁忌证溶栓禁忌证-绝对禁忌证绝对禁忌证l有活动性内出血有活动性内出血l近期自发性颅内出血近期自发性颅内出血治疗治疗v溶栓禁忌证溶栓禁忌证-相对禁忌证相对禁忌证l 难于控制的重度高血压（收缩压难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg）；）；l 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；的血管穿刺；l 2个月内的缺血性中风；个月内的缺血性中风；

13、l 10d内的胃肠道出血；内的胃肠道出血；l 15d内的严重创伤；内的严重创伤；l 细菌性心膜炎。细菌性心膜炎。治疗治疗v溶栓禁忌证溶栓禁忌证-相对禁忌证相对禁忌证l 严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；l 1个月内的神经外科或眼科手术；个月内的神经外科或眼科手术；l 糖尿病出血性视网膜病变；糖尿病出血性视网膜病变；l 出血性疾病；出血性疾病；l 血小板计数降低；血小板计数降低；l 近期曾行心肺复苏；近期曾行心肺复苏；l 妊娠。妊娠。治疗治疗v3、抗凝治疗、抗凝治疗 -怀疑怀疑PET的患者等待进一步确诊过程中即的患者等待进一步确诊过程中即应应开始抗凝开始抗凝治疗。治疗。 -高危患者溶栓后高危患

14、者溶栓后序贯抗凝治疗序贯抗凝治疗。 -中低危患者抗凝治疗是中低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施基本的治疗措施。抗凝治疗疗程抗凝治疗疗程v抗凝的时机抗凝的时机疑诊疑诊PTE时，即开始抗凝时，即开始抗凝UK或或SK治疗结束后，治疗结束后，APTT降至正常上限的降至正常上限的2倍倍时时加用抗凝药物加用抗凝药物rt-PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求v抗凝药物抗凝药物LMWH、 LDH 、华法林，、华法林，不推荐不推荐阿司匹林和氯比格阿司匹林和氯比格雷应用于治疗静脉血栓雷应用于治疗静脉血栓抗凝治疗疗程抗凝治疗疗程v普通肝素的推荐用法普通肝素的推荐用法静脉：静脉：20

15、005000IU或或80IU/kg静注，静注， 继以继以18IU/(kg.h)持续静滴；持续静滴；皮下：皮下：20005000IU，继，继250IU/(kg.12h)。v肝素的监测指标肝素的监测指标APTTv肝素的副反应肝素的副反应出血、血小板减少出血、血小板减少抗凝治疗疗程抗凝治疗疗程低分子肝素推荐用法低分子肝素推荐用法l根据体重给药，皮下注射，12次/日l不同低分子肝素剂量不同-名称 使用方法-vDalteparin钠钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次18000 IUvenoxaparin钠钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h

16、v（克赛）（克赛） 1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日, 单次单次180mgvnadroparin钙钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12hv (速碧林速碧林) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次17100 IUvtinzaparin钠钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日抗凝治疗疗程抗凝治疗疗程v华法林华法林l使用方法使用方法：低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第13d加用加用 普通肝素达有效治疗水平后加用普通肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量初始剂量35mg/d，依

17、，依APPT调节调节 与肝素重叠至少与肝素重叠至少45d APTT连续二天达正常连续二天达正常23倍后停用肝素倍后停用肝素l监测方法：监测方法：APPT抗凝治疗疗程抗凝治疗疗程1 1、由、由暂时性或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、暂时性或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的创伤和手术）导致的PTE推荐抗凝疗程为推荐抗凝疗程为3个月个月。2 2、对于无明显诱因的首次、对于无明显诱因的首次PETPET患者建议抗凝至少患者建议抗凝至少3 3个月，个月，3 3个个月后评估出血和获益的风险再决定是否延长抗凝时间，对月后评估出血和获益的风险再决定是否延长抗凝时间，对于于无出血风险

18、无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治长期抗凝治疗疗。3、对于、对于再次发生再次发生的无诱因的的无诱因的PTE建议建议长期抗凝长期抗凝。4、对于静脉血栓栓塞危险因素、对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在长期存在的患者应的患者应长期抗凝长期抗凝治疗，治疗，如癌症患者、易栓症等。如癌症患者、易栓症等。治疗治疗PTE诊治流程诊治流程可疑患者可疑患者体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚体、血气分析、心肌酶增强增强CT或核素肺灌注扫描或核素肺灌注扫描危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）中危中

19、危高危高危溶栓溶栓低危低危抗凝抗凝院外抗凝院外抗凝高度可疑即可抗凝治疗高度可疑即可抗凝治疗治疗治疗v4、介入治疗、介入治疗 用导管碎解、抽吸血用导管碎解、抽吸血栓栓 或行球囊血管成或行球囊血管成型，同时还可进行局型，同时还可进行局部溶栓。一般用于不部溶栓。一般用于不能能溶栓、抗凝或溶栓溶栓、抗凝或溶栓治疗无效者。治疗无效者。治疗治疗v5、下腔静脉滤器、下腔静脉滤器 可防止下肢可防止下肢DVT脱脱 落或再次脱落导致落或再次脱落导致 PTE，但需长期抗，但需长期抗 凝。凝。小小 结结发病率、死亡率和漏诊率发病率、死亡率和漏诊率都都高。高。2、对、对PTE的预防的预防远远重于远远重于治疗。治疗。3、

20、超声心动、螺旋、超声心动、螺旋CT、磁共振及肺动脉造影等检、磁共振及肺动脉造影等检查对于诊断查对于诊断PET具有重要价值。具有重要价值。4、对、对高危高危PTE应该考虑应该考虑溶栓治疗，溶栓治疗，参考文献参考文献v1.万宝宏万宝宏. 腹部手术后肺栓塞的护理体会及预防措施腹部手术后肺栓塞的护理体会及预防措施J. 基层医学论坛基层医学论坛, 2014, 18(30): 4075-4076.v2.李晓梅李晓梅. 外科术后合并肺栓塞的护理外科术后合并肺栓塞的护理J. 中国现代药物应用中国现代药物应用, 2014, 8(5): 178-179.v3.暨铭坚暨铭坚, 陈文利陈文利, 宫玉翠宫玉翠, 等等.

21、 国内肺栓塞危险因素的国内肺栓塞危险因素的Meta分析分析J. 中国实用护理杂志中国实用护理杂志, 2014, 30(33): 62-66.v4.王艳王艳. 急性肺栓塞患者的临床观察与急救护理体会急性肺栓塞患者的临床观察与急救护理体会J. 护士进修杂志护士进修杂志, 2013, 28(23): 2195-2197.v5.方芳方芳. 肺栓塞肺栓塞21例临床观察及护理例临床观察及护理J. 齐鲁护理杂志齐鲁护理杂志, 2012, 18(16): 76-77.v6.张章张章, 吴晓冰吴晓冰, 李平东李平东. 肺栓塞临床护理进展肺栓塞临床护理进展J. 齐鲁护理杂志齐鲁护理杂志, 2013, 19(7):

22、 61-63. v7.胡慧敏，任瑞芳，龚谢雯胡慧敏，任瑞芳，龚谢雯.患者住院期间并发肺栓塞的护理患者住院期间并发肺栓塞的护理J.中国实用护理杂志，中国实用护理杂志，2009，25（6）：）：44.v8.付倩，贾珊付倩，贾珊.肺栓塞的护理进展肺栓塞的护理进展 J.现代护理，现代护理，2008，14（4）：）：476.v9.罗琼湘罗琼湘.急性肺栓塞急性肺栓塞22例临床诊治分析例临床诊治分析 J.中国实用医药，中国实用医药，2009,4（24）：）：50-52. v10.马征马征,庞久玲庞久玲.13例肺动脉栓塞患者的急救与护理例肺动脉栓塞患者的急救与护理 J.中国实用医药，中国实用医药，2009，4

23、（26）：）：176-177.v11. 林世红林世红.急性肺栓塞的护理急性肺栓塞的护理J.血栓与止血学，血栓与止血学，2009,15（6）：）：268-269.案例案例v1床，苏立业，男，床，苏立业，男，50岁，因岁，因5天前无明显诱因出天前无明显诱因出现左下现左下胸部疼痛胸部疼痛，为持续性，伴轻微，为持续性，伴轻微咳嗽咳痰咳嗽咳痰，咳白色黏痰，无痰中帯血，无发热盗汗，无心慌咳白色黏痰，无痰中帯血，无发热盗汗，无心慌气短，就诊气短，就诊XX医院，作胸片考虑支气管炎，具体医院，作胸片考虑支气管炎，具体治疗不详，上述症状无缓解，入院前治疗不详，上述症状无缓解，入院前1小时出现小时出现呼呼吸困难吸困

24、难，上腹疼痛上腹疼痛未作处理，急诊我院，作胸部未作处理，急诊我院，作胸部CT示：左上肺及左下肺大片密度增高影，呈扇形，示：左上肺及左下肺大片密度增高影，呈扇形，尖端指向肺门，基底靠侧胸壁，边缘模糊，其内尖端指向肺门，基底靠侧胸壁，边缘模糊，其内见空气支气管征，右中肺见片状磨玻璃状密度增见空气支气管征，右中肺见片状磨玻璃状密度增高影，边缘模糊，左侧胸腔少量积液。高影，边缘模糊，左侧胸腔少量积液。1、疼痛疼痛：与肺部栓子引起局部血管腔堵塞，：与肺部栓子引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧有关。组织缺血、缺氧有关。2、出血出血：与抗凝治疗有关。：与抗凝治疗有关。3、恐惧恐惧：与突发的严重呼吸困难、胸痛

25、有：与突发的严重呼吸困难、胸痛有关。关。4、潜在并发症潜在并发症：与重要脏器缺氧性损伤、：与重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞有关。出血、再栓塞有关。5、知识缺乏知识缺乏：缺乏相关疾病知识。：缺乏相关疾病知识。护理诊断护理诊断1、休息休息 患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床凝的前提下需绝对卧床23周。周。 2、给氧给氧 患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量34升升/分分,以提高动脉氧分压。以提高动脉氧分压。 3、严密观察病情变