新住院病案首页(吕星)

1、新新住院病案首页住院病案首页20122012年年1212月月1616日日 修订时间修订时间n第一次卫生部修订执行第一次卫生部修订执行 1980年年n第二次卫生部修订执行第二次卫生部修订执行 1992年年1月月1日日n第三次卫生部修订执行第三次卫生部修订执行 2002年年1月月1日日n第四次卫生部修订执行第四次卫生部修订执行 2012年年1月月1日日修订背景修订背景提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析为付费方式改革提供技术基础

2、为付费方式改革提供技术基础 为方便对患者随访及统计患者来源等信息为方便对患者随访及统计患者来源等信息为与为与DRGsDRGs接轨做准备。接轨做准备。修订原则修订原则n可及性：每一项指标应考虑是否易于采集可及性：每一项指标应考虑是否易于采集n科学性：每一项目的制定应该有明确的意义科学性：每一项目的制定应该有明确的意义 （如：删除了确诊日期、诊断符合率等）（如：删除了确诊日期、诊断符合率等） n客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目 （如：删除了出院情况、入院时情况）（如：删除了出院情况、入院时情况） n减少临床医师工作量：

3、尽量通过减少临床医师工作量：尽量通过HISHIS、电子病历系统采集除基本要、电子病历系统采集除基本要 求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集主要特点主要特点n客观性指标客观性指标n剔除无统计意义指标剔除无统计意义指标n强调双向转诊强调双向转诊n保护患者隐私保护患者隐私n细化费用统计细化费用统计n进一步统一疾病、手术操作编码进一步统一疾病、手术操作编码主要增加、修订、删除内容主要增加、修订、删除内容新修订了新修订了9 9项项增加了增加了2020项项删除了删除了1515项项调整了调整了5 5项。项。修订说明修订说明n“医院医院”名称名称

4、修订修订为为“医疗机构医疗机构”名称名称 增加增加了了“组织机构代码组织机构代码” 项目项目n“医疗付款方式医疗付款方式”修订修订为为“医疗付费方式医疗付费方式”n 增加增加了了“健康卡号健康卡号”、“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重” 增加增加了了“现住址现住址”及及“电话电话”、“邮编邮编”，方便对患者随访及统计，方便对患者随访及统计 患者来源等信息。患者来源等信息。修订说明修订说明n增加增加了了“入院途径入院途径”n“病室病室”修订修订为为“病房病房”n增加增加了门（急）诊诊断了门（急）诊诊断“疾病编码疾病编码”n删除删除了了“入院时情况入院时情况”、“入院

5、诊断入院诊断”、“入院后确诊日期入院后确诊日期”n调整调整“出院诊断出院诊断”表格，充分利用有限的版面，表格，充分利用有限的版面，增加增加“其他诊断其他诊断”的填的填写空间；写空间；删除删除了表格中了表格中“出院情况出院情况”栏目，栏目，修订修订为为“入院病情入院病情”有关项有关项目；目；“ICD-10ICD-10”修订修订为为“疾病编码疾病编码”修订说明修订说明n增加增加了损伤、中毒的了损伤、中毒的“疾病编码疾病编码”n删除删除了了“医院感染名称医院感染名称”n增加增加了了“病理诊断病理诊断”的填写空间的填写空间 增加增加了了“疾病编码疾病编码”、“病理号病理号”项目项目 医疗机构可根据医疗

6、实际，适当增加医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码肿瘤形态学编码”等项目等项目n“药物过敏药物过敏”增加增加了了“有、无有、无”选项选项n删除删除了了“HBsAgHBsAg”、“HCV-HCV-AbAb”、“HIV-HIV-AbAb”、诊断符合情况、诊断符合情况修订说明修订说明n将将“尸检尸检”修订修订为为“死亡患者尸检死亡患者尸检”，并提前至第一页，并提前至第一页n将将“血型血型”、“RhRh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改项目调整至第一页，并对填写内容进行修改n将将“主（副主）任医师主（副主）任医师”修订修订为为“主任（副主任）医师主任（副主任）医师” 删除删除了了“研

7、究生实习医师研究生实习医师”签名项签名项n增加增加了了“责任护士责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要修订说明修订说明n对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作手术、操作”均修订为均修订为“手术及操作手术及操作”；增加增加了了“手术级别手术级别”项目；对项目；对“切口愈合等级切口愈合等级”进行了调整进行了调整n增加增加了了“离院方式离院方式”有关项目有关项目n增加增加了了“是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划”n增加增加了了“颅脑损伤患者昏迷时间颅

8、脑损伤患者昏迷时间”统计项目统计项目修订说明修订说明n删除删除了了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊随诊”、“随随诊期限诊期限”、“示教病例示教病例”、“输血反应输血反应”、“输血品种输血品种”等项目等项目n对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析基本要求基本要求20012001年版与新版内容相同且无特别说明的部分，仍按年版与新版内容相同且无特别说明的部分，仍按20012001年版执行年版执行签名可使用手写或可靠的电子签名签名可使用手写或可靠的电子签名凡栏目中有凡栏目中有“”的，应当在

9、的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写没有可填写内容的，填写“-”-”疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-ICD-1010编码执行编码执行病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目增加具体项目注意事项注意事项 病案病案首页背面中空白部分首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增 加具体项目：加具体项目：n根据此要求

10、精神，卫生部医政司制定的全国统一的住院病案首页项目根据此要求精神，卫生部医政司制定的全国统一的住院病案首页项目不允许删改不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目，各省市只能在此基础上添加部分项目n首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调调n原首页蓝边可视具体情况选择保留原首页蓝边可视具体情况选择保留部分项目填写说明部分项目填写说明n医疗机构及组织代码医疗机构及组织代码n医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照按照医疗机构执医疗机构执业许可证业许可证登记的机构名

11、称填写。登记的机构名称填写。n组织机构代码：目前按照组织机构代码：目前按照WS218-2002WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由准填写，代码由8 8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1 1位检验码组成位检验码组成。( (XXXXXXXX - XXXXXXXX - X )X ) 部分项目填写说明部分项目填写说明1.1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；2.2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；3.3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；4.4.贫困救助；贫困救助；5.5.商业医疗保险；商业医疗保险；6.6.全公费；

12、全公费；7.7.全自费；全自费；8.8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.9.其他其他。医疗付费方式分为医疗付费方式分为部分项目填写说明部分项目填写说明n健康卡号：健康卡号：n在已统一发放在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码的地区填写健康卡号码n尚未发放尚未发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等患者识别码或暂不填等患者识别码或暂不填写写部分项目填写说明部分项目填写说明n年龄不足年龄不足1 1周岁周岁: :n按照实足年龄的按照实足年龄的月龄月龄填写，以分数

13、形式表示填写，以分数形式表示n分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为3030n分子为不足分子为不足1 1个月的天数，如个月的天数，如“2 2 月月”代表患儿实足年龄为代表患儿实足年龄为2 2 个月个月又又1515天。天。 15 30 部分项目填写说明部分项目填写说明n新生儿情况填写：新生儿情况填写：n从出生到从出生到2828天为新生儿期天为新生儿期n出生日为第出生日为第0 0天。天。产妇病历产妇病历应当填写应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期住院新生儿期住院的患儿的患儿应当填写应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体重

14、新生儿入院体重”n新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到1010克克n新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到1010克。克。部分项目填写说明部分项目填写说明n入院途径：入院途径： n指患者收治入院的来源指患者收治入院的来源 本院急诊本院急诊 门诊门诊 其他医疗机构其他医疗机构 其他途径其他途径 部分项目填写说明部分项目填写说明n出院诊断出院诊断（其中疾病编码是指（其中疾病编码是指ICD-10ICD-10编码编码） 包括：包括：主要诊断主要诊断（1

15、1条）条）+ + 其他诊断其他诊断（可填（可填2222条）条）n主要诊断：主要诊断： 强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病 一般应该符合一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长” 外科主要诊断一般与主要手术相对应外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 部分项目填写说明部分项目填写说明n其他诊断其他诊断： 包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或

16、是影响所接受的治疗或住院时间的情况接受的治疗或住院时间的情况 由于删除了由于删除了“医院感染名称医院感染名称”( (住院病案首页项目修订说明第十住院病案首页项目修订说明第十 项项) )，一般应该把，一般应该把“医院感染名称医院感染名称”填在填在其他诊断其他诊断部分项目填写说明部分项目填写说明n入院病情入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行与入院病情进行比较，按照比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为在患者入院时是否已具有，分为 有：有：对应本出院诊断在入院时就已明确对应本出院诊断在入院时就已明确 临床未确定临

17、床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该 诊断为可疑诊断；诊断为可疑诊断； 情况不明：情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；对应本出院诊断在入院时情况不明； 无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊 断的诊断条目。断的诊断条目。部分项目填写说明部分项目填写说明n损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 n损伤、中毒的标

18、准编码损伤、中毒的标准编码 ：详见：详见ICD-10ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98V01-Y98）部分项目填写说明部分项目填写说明n病理诊断：病理诊断名称病理诊断：病理诊断名称n疾病编码：肿瘤形态学编码疾病编码：肿瘤形态学编码- -M M编码编码 n病理号：指本院病理科检查所用的病理号病理号：指本院病理科检查所用的病理号 外院病理科完成的病理检查，不填此项。外院病理科完成的病理检查，不填此项。n注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可

19、。化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。部分项目填写说明部分项目填写说明n药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。 注：注：印制首页印制首页（应以（应以红色字体红色字体突出药物过敏）突出药物过敏） 机打首页机打首页（应以（应以加粗字体加粗字体突出药物过敏）突出药物过敏）n死亡患者尸检：非死亡患者应当在死亡患者尸检：非死亡患者应当在“”内填写内填写“- -”部分项目填写说明部分项目填写说明n在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名可以由栏签名可以由病区负责医师代病区负责医师代签签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指

20、，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。定主管病区的负责医师代签。n研究生：已取得执业资质研究生：已取得执业资质-住院医师住院医师 未取得执业资质未取得执业资质-实习医师实习医师n质控医师：指对病案质控医师：指对病案终末质量终末质量进行检查的医师进行检查的医师 部分项目填写说明部分项目填写说明n责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责 任护士任护士 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名n质控护士：指对病案终末质量进行

21、检查的护士质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士 注：推荐填写最终负责该注：推荐填写最终负责该 病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士部分项目填写说明部分项目填写说明n手术及操作编码手术及操作编码n手术级别手术级别根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的级别对应的n阿拉伯数字：一级手术（代码为阿拉伯数字：一级手术（代码为1 1） 二级手术（代码为二级手术（代码为2 2） 三级手术（代码为三级手术（代码为3 3） 四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）n手术及操作名称手术及操作名称

22、 部分项目填写说明部分项目填写说明n主要手术及操作的概念主要手术及操作的概念一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作症，所施行的手术或操作 在在ICD-9ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。性操作。 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。部分项目填写说明部分项目填写说明n

23、主要手术及操作选择原则：主要手术及操作选择原则： 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手 术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 部分项目填写说明部分项目填写说明n手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵

24、循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。逐一填写。部分项目填写说明部分项目填写说明对于仅有操作的选择原则对于仅有操作的选择原则患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）依

25、日期顺序逐一填写其它的治疗性操作依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作依日期顺序逐一填写诊断性操作依日期顺序逐一填写诊断性操作如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填写性操作）优先填写 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作依日期顺序逐一填写其它诊断性操作部分项目填写说明部分项目填写说明切口分组切口分组切口等级切口等级/ /愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表无切口有手术，但体表无切口类切口类切口/ /甲甲无菌切口无菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙无菌切口无菌切口/ /切口

26、愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙无菌切口无菌切口/ /切口化脓切口化脓/ /其他其他无菌切口无菌切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/ /甲甲沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙沾染切口沾染切口/ /切口化脓切口化脓/ /其他其他沾染切口沾染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/ /甲甲感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳/ /丙丙感染切口感染切口/ /切口化脓切口化脓/ /其他其他感染切口感染切

27、口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未未 明确的状态。明确的状态。 注：目前仍按注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口类切口部分项目填写说明部分项目填写说明n离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括离院方式：指患者本次住院出院的方式，

28、填写相应的阿拉伯数字。主要包括 1.1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院， 回到住地进一步康复等情况。回到住地进一步康复等情况。 2.2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医 疗机构进一步诊治，用于统计疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的开展情况。如果接收患者的 医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱

29、转社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）：指医疗机构根据患）：指医疗机构根据患 者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用 于统计于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确 ，需要填写社区卫生服务机构，需要填写社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。部分项目填写说明部分项目填写说明4.4.非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4 4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：）：指患者未按照医嘱要求而自动离

30、院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院5.5.死亡（代码为死亡（代码为5 5）。指患者在住院期间死亡）。指患者在住院期间死亡6.6.其他（代码为其他（代码为9 9）：指除上述）：指除上述5 5种出院去向之外的其他情况种出院去向之外的其他情况部分项目填写说明部分项目填写说明n是否有出院是否有出院3131天内再住院计划：指患者本次住院出院后天内再住院计划：指患者本次住院出院后3131天内是否有天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术某些明确分期的手术n颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和只有颅只有颅脑损伤的患者需要填