急性左心衰的护理

1、急性左心衰竭的护理急性左心衰竭的护理 定义定义 病因与发病机制病因与发病机制 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 治疗护理要点治疗护理要点 护理评估护理评估 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理小结护理小结 保健指导保健指导急性左心衰竭急性左心衰竭(acute left heart failure) 由于急性心脏病变引起的心排血量显著、急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征即称为心力衰竭。若仅是左心室功能障碍则称为急性左心衰竭。【病因】1. 心肌收缩力减退2. 高血压危象3. 心肌梗死后引起的室壁瘤使心肌收缩不协调4. 其它 如输液过快过多【发病机制】 心肌收缩

2、力突然严重减弱，心排血量急剧减少，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。【临床表现】（一）症状 以突发严重呼吸困难，（呼吸频率可达3040次/分），呈端坐呼吸，频频咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，有窒息感为主要表现。【症状表现症状表现】1劳力性呼吸困难2端坐呼吸3夜间阵发性呼吸困难4急性肺水肿根据呼吸困难的程度，可将根据呼吸困难的程度，可将心功能分为四级心功能分为四级.级患者仅在剧烈运动后出现呼吸困难.级指患者慢走无限制，但在以正常人速度上楼或快走后出现呼吸困难 .级指患者慢走不超过12里，常有阵发性夜间呼吸困难发作.级指患者在

3、休息时亦有呼吸困难，完全丧失劳动力（二）【体征】1. 面色苍白或发绀2. 恐惧并极度烦躁不安3. 四肢及颜面水肿4. 皮肤湿冷、大汗5. 血压下降 6. 心率增快 （三）实验室及其它检查实验室及其它检查1.X线检查2.超声心动图 【护理治疗要点护理治疗要点】1 强迫体位 端坐位2 给氧 高流量吸氧3 保持呼吸道通畅4 病情监测5 心理护理6 药物治疗（1） 吗啡 静脉注射（2） 快速利尿剂（3） 血管扩张剂 硝普钠 硝酸甘油 （4） 洋地黄制剂（5） 氨茶碱 =端坐位，腿下垂端坐位，腿下垂=吸氧吸氧利尿利尿打吗啡打吗啡=慢速静推慢速静推氨茶碱氨茶碱=强心激素紧跟随强心激素紧跟随 【用药注意事项

4、】 用洋地黄制剂静脉使用时要稀释，速度宜缓慢，推注时应由医生听心率，密切观察心电图变化；不能与钙剂同用 用硝普钠应现用现配，避光滴注 用血管扩张剂要注意调节输液速度、监测血压变化，防止低血压的发生 用利尿剂要严格记录尿量 用吗啡时注意病人有无呼吸抑制、心动过缓【护理评估】 1病史病史 患者，女性，44岁，因“咳嗽，气促3天”于2010年8月12日0时50急诊科送入院。患者自诉入院前3天出现咳嗽，可黄白色痰，痰不易咳出，伴有气促，端坐呼吸，伴恶心，无呕吐，无发热，无痰血，无胸闷胸痛，2009年10月在我院住院诊断：1急性左心衰，2风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心脏扩大，心律失常心房纤颤，心功能四极，

5、3肺部感染，4低钾血症。于2009年10月15日行经皮二尖瓣狭窄球囊成形术，术后曾服用华法林抗凝治疗。否认冠心病，高血压病，糖尿病史，消化道出血，支气管哮喘，否认青霉素及其他药物过敏史。查体：T36.8C,P85次/分，BP102/60mmHg.神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身浅表淋巴结未及肿大。颈两侧对称，柔软，无抵抗及压痛。双侧颈静脉充盈，两肺可闻及散在哮鸣音，两下肺可闻及少量湿罗音。心界左大，心率92次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心前区可闻及2/6级舒张期隆隆样杂音。双下肢轻度凹陷水肿。患者既往有明确风湿性心脏病史。【护理诊断】 P1 气体交换受损气体交换受损 与心排血量急剧降

6、低有关 表现为端坐呼吸 P2 心输出量减少 与心肌缺血、心律失常有关 表现为脉搏细速 P3 体液过多 与静脉系统淤血以致毛细血管压增高有关 表现为双下肢水肿 P4 恐惧 焦虑 与窒息感有关 表现为烦躁不安 P5 活动无耐力 与心输出量减少有关 表现生活不能自理 P6 便秘 与活动减少有关 表现为大便硬结 P7 睡眠型态紊乱 与焦虑、躯体不适有关 表现为睡眠差 P8 有皮肤受损的危险 与强迫体位有关 P9 知识缺乏 与认识能力有限有关 表现为疾病不了解 P10 肺部感染 有咳嗽咳痰 双肺闻及湿性啰音P1 气体交换受损气体交换受损 与心排血量急剧降低有关 护理目标护理目标 病人呼吸困难明显改善或消

7、失1、取端坐位，为病人提供安静舒适的环境。2、高流量氧气吸入，安慰病人。3、按医嘱应用强心，利尿，扩血管及中枢镇静 剂，密切观察药物的疗效及副作用。4、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的速度及输入量。【措施措施】P2心输出量减少 与心肌缺血、心律失常有关 护理目标：病人心输出量改善1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化。2、观察病人末梢循环、肢体温度，限制钠盐的摄入。3、补充液体时速度不宜过快，准确记录24小时出入量。4、向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。P3体液过多 与静脉系统淤血以致毛细血管压增高有关 护理目标：病人水肿减轻、尿量增多 1、抬高下肢增进静脉回流，以减轻水肿。

8、2、限制病人液体入量，详细记录出入液量。 3、按医嘱使用利尿剂。P4恐惧 焦虑 与窒息感有关护理目标：恐惧感减轻，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。1、鼓励病人说出内心感觉，分析产生恐惧的原因。2、保持环境安静，减少不良刺激。3、医护人员在抢救时必须保持镇静、给病人信任感，安全感。4、做好心理护理。5、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂。P5活动无耐力活动无耐力 与心排血量减少有关与心排血量减少有关护理目标护理目标：能遵循活动计划，并主诉活动耐力增加。1、评估病人目前的心功能状况和日常生活量，确定活动受限的原因。2、告诉病人休息的重要性。3、根据病人的心功能分级决定活动量，循序渐进增加活动量。4、告诉病

9、人可适当活动。 P6便秘便秘 与活动减少有关与活动减少有关护理目标：病人排便形态正常护理目标：病人排便形态正常 1、评估病人排便情况如次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。 2、心理疏导，向病人解释床上排便对控制病情的重要意义. 3、指导病人采取通便的措施. 4、必要时使用开塞露。P7 睡眠型态紊乱 与焦虑、躯体不适有关 护理目标：患者呼吸困难消失，能平卧休息，夜间睡眠质量增加。1、保持病房空气清新、温度适宜，环境安静 避免探视。2、按医嘱及时准确应用各种药物减轻呼吸困难的程度。3、根据病情取舒适的卧位。4、按医嘱使用镇静剂，帮助病人入睡。P8有皮肤受损的危险 与强迫体位有关护理目标：住院期间

10、病人皮肤完好1、定时指导或协助病人更换体位、使用便器时动作轻巧。2、严重水肿及强迫体位的患者可使用水垫或气垫床。3、保持皮肤清洁，嘱病人穿柔软宽松的衣服，4、定期观察受压部位有无发红，破溃的出现，并积极采取相应的措施。P9 知识缺乏知识缺乏与认识能力有限有关 护理目标：患者能说出心衰的病因及诱因，采取预防措施。 1、向患者及家属讲解心衰的病因以及诱因。2、注意防寒保暖，避免呼吸道感染。3、在心功能允许的情况下可适当活动，以不出现胸闷为宜，如有不适及时就医。4、因其他疾病到医院就诊，应告知医护人员有心脏病史，以便护士在输液时控制滴速。护理小结护理小结 病人因咳嗽，气促3天于8月12日入院，根据病人的实际情况提出的以上护理诊断，并采取了相应的措施，病人在住院期间生命体征平稳，胸闷得到缓解，无夜间阵发性呼吸困难出现，睡眠得到改善；便秘情况好转；提出的护理诊断确切，通过心理护理，病人了解病情，积极配合治疗，于8月24日出院。健康指导健康指导1 、指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不全的诱发因素，如感染、过度劳累、输液过快过多等。育龄妇女应避孕。2、饮食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止便秘；戒烟酒。3、合理安排活动与休息，避免重体力劳动以免诱发心衰。建议病人可作散步、打太极拳等运动。4、强调继续严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物的