睡眠呼吸暂停综合征教材

1、北京积水潭医院呼吸与危重症医学科李天水 睡眠是生命的需要 人的一生约有1/3的时间在睡眠中度过的“睡得香” 疾病张飞与部将同饮之后，不觉大醉，卧于帐中。范疆、张达二人探知消息，初更时分，各藏短刀，密入帐中，直至床前。原来张飞睡觉总是不合眼，二人见他须竖目张，本不敢动手。因闻鼻息如雷，方敢近前，以短刀刺入张飞腹部，张飞大叫一声而亡，时年55岁。范疆、张达二人割了张飞首级，引数十人连夜投东吴去了。定义分型发病率病因与发病机制症状检查与诊断治疗睡眠呼吸暂停综 合 征(SAS)睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome ,SAS)为一种睡眠障碍性疾病。指成人在7小时的夜间睡眠时间内,

2、至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间为成人10秒以上，儿童20秒以上。或呼吸暂停指数（apnea index,AI）（即每小时呼吸暂停的平均次数）大于5。并伴有血氧饱和度下降等一系列病理生理改变。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS）则是指由于上呼吸道阻塞性病变（含咽部粘膜塌陷）引起的呼吸暂停。鼾声(snore) 睡眠期间上呼吸道气流通过时冲击咽粘膜边缘和粘膜表面分泌物引起振动而产生的声音。鼾声是OSAS最突出的一个症状。鼾症(snoring disease)鼾声响度超过60dB以上，妨碍上呼吸道呼吸气流的通过，影响同室休息或导致他人烦恼时则称鼾症。分单纯型和憋气型。中枢型（CSA）阻塞型(O

3、SA)混和型（MSA)本征的发病率尚难确定，目前可能低估本病可发生于任何年龄，甚至婴儿和儿童，男女均可发病，但多见40岁以上的男性，女性则多见绝经期后，其病情多较男性轻。少数患者可有家族史。1解剖因素鼻和鼻咽部阻塞，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔肿瘤、腺样体肥大和鼻咽肿瘤等因素。口咽和软腭也是睡眠时出现阻塞的常见部位，如扁桃体度肥大、口咽狭窄以及软腭和腭垂过长者1. 呼吸通道狭窄，主要是气管平面以上的上呼吸道狭窄可以引起打鼾甚至呼吸暂停，白天清醒时咽喉部肌肉代偿性收缩使气道保持开放，不发生堵塞。但夜间睡眠时神经兴奋性下降，肌肉松弛，咽部组织堵塞，使上气道塌陷，严重时呼吸可以暂时停止。2肥

4、胖：肥胖是导致OSAS的常见原因。颈、咽部组织肥厚拥挤，易导致呼吸道阻塞。3内分泌因素：如甲状腺功能减退，可出现黏液性水肿。4老年性变化：老年期组织松弛，肌张力减弱，致使咽壁松弛、塌陷而内移，引起打鼾或OSAS。正常呼吸时，外界空气进入肺泡进行气体交换。此种气体交换的关键是喉以上的上呼吸道，能够使气流通畅的进入气管、支气管。如果由于某种原因使这段气流受阻，就出现打鼾或阻塞性睡眠呼吸暂停。 流行病学特点流行病学特点发生率发生率高高漏诊率漏诊率高高死亡率死亡率高高并发症并发症多多 诊治现状诊治现状多不规范治疗多不规范治疗多学科性多学科性诊断意识差诊断意识差晨间头痛常感困倦容易疲劳过度嗜睡情绪紊乱性

5、格乖僻行为怪异思想不易集中记忆力衰弱分析判断能力下降工作效率减退易出差错事故大声打鼾 呼吸暂停 张口呼吸 不能安静入睡 易惊醒 睡时乱动挣扎 突然挥动手臂 坐起或者站立等Mallampattis气道分级检查方法：病人端坐位，舌尽力前伸，检查方法：病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为壁的可见度分为4个等级个等级级见咽峡弓、软腭和悬雍垂级见咽峡弓、软腭和悬雍垂级见咽峡弓、软腭，悬雍垂级见咽峡弓、软腭，悬雍垂 被舌挡住被舌挡住级只见软腭级只见软腭级软腭也见不到级软腭也见不到检查方法：病人端坐位，舌尽力前伸，检查方法：病人端坐位，舌尽力

6、前伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为壁的可见度分为4个等级个等级级见咽峡弓、软腭和悬雍垂级见咽峡弓、软腭和悬雍垂级见咽峡弓、软腭，悬雍垂级见咽峡弓、软腭，悬雍垂 被舌挡住被舌挡住级只见软腭级只见软腭级软腭也见不到级软腭也见不到 中华医学会耳鼻喉科分会2002年提出诊断标准：主要依据病史、体征和PSG监测结果。患者白天嗜睡，睡眠时严重打鼾和反复呼吸暂停；检查有上气道有狭窄的因素，影象学检查显示上气道结构异常；经PSG监测每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次上或 AHI大于等于5次/小时。即可诊断OSAHS。主要是采用多导睡眠监测仪（PS

7、G），项目包括：EEG（可提示睡眠和觉醒）、EOG（眼电图，可提示NREM和REM）监测、口和鼻气流流量传感器、CO2波形图（监测实际的气流情况）、声音监测（监测鼾声和鼻息音）、食管压和胸腹呼吸动度监测（反映呼吸力的强弱）、颏下和四肢肌电监测（分别用于监测咽肌和四肢的运动）、脉氧、NBP和ECG（用于监测心血管功能）。呼吸动度的监测结合气流的监测可区分阻塞性和中枢性的呼吸暂停。OSA和OSH患者有呼吸动作而没有气流；而中枢性的呼吸暂停则没有呼吸动作。 非手术治疗 手术治疗(一)一般治疗 1避开驾驶、高空作业等有潜在危险的工作或要求精细的操作 2忌酒 3忌服镇静剂或安眠药 4勿吸烟，减少呼吸道刺

8、激(二) 调整睡眠姿势取侧位或半卧位(三) 药物疗法(四) 减肥疗法(五) 气道保持疗法 舌保护器 鼻导管法 鼻瓣扩张器(六)鼻腔持续正压通气(一)鼻部手术鼻腔扩容手术 1鼻中隔偏曲矫正术 2鼻甲肥大部分切除术 3鼻息肉或肿瘤切除术等(二)咽部手术 1 扁桃体切除术和/或腺样体切除术 2悬雍垂腭咽成形术(uppp) 3激光悬雍垂腭成形术 4腭咽成形术(ppp)(三)舌部手术(四)下颌骨前移手术(五)上颌骨.下颌骨.舌骨徙前术(六)舌骨手术(七)气管切开术据统计，大约10%的儿童有打鼾症状，但许多家长认为，小孩子睡觉打呼噜，是睡得香的表现。其实，这是一种病态，医学上称为儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，简称儿童鼾症。位于鼻咽部的腺样体，自幼年起逐渐增大，随年龄增长可逐渐萎缩。腺样体易受身体炎症的影响，有的个体因反复受到炎症的刺激而发生病理性增生，从而引起腺样体肥大，在一定程度上阻塞了呼吸道，加之合并扁桃体肥大，进一步堵塞呼吸道。腺样体对呼吸道的阻塞，使患儿整个身体缺氧，患儿不得不张口呼吸，长期张口呼吸影响了身体发育，可导致面骨发育障碍，如上颌骨变长，腭骨高拱、牙列不齐、上切牙突出、唇厚、缺乏表情即“腺样体面容”。由于儿童鼻咽腔狭小，可并发鼻炎、鼻窦炎、中耳炎等病，严重者可导致心脏衰竭，还常与慢性扁桃体炎