第七章诊断与病案

1、第七章第七章 诊断与病案诊断与病案 四诊所收集的各种病情资料，为辨证辨病作准备，是认识病证的初级阶段。由于病情资料是识别病证的原始依据，故为了使辨识病证准确而可靠，对病情资料的综合处理应注意做到如下四个方面。 第一节第一节 病情资料的归纳和整理病情资料的归纳和整理判断病情资料的完整和系统性判断病情资料的完整和系统性评价病情资料的准确和客观性评价病情资料的准确和客观性辨别病情资料的辨别病情资料的一致性一致性 病情资料的属性病情资料的属性的分类的分类一、判断病情资料的完整和系统性。一、判断病情资料的完整和系统性。 患者的临床症状和体征有表有里，有全身亦有局部，有单一亦有复合；其临床表现多种多样，涉

2、及各个方面，因此病情资料应力求完整而系统。 忽视病情资料的完整性，其遗漏或过于简单，往往导致漏诊、误诊。 忽视病情资料的系统性，其杂乱无章、主次不明，则往往难以下结论。 故在收集临床资料时，要求故在收集临床资料时，要求对患者进行对患者进行全面而系统的调查，发挥医者的主导作用全面而系统的调查，发挥医者的主导作用，将诸种诊法综合运用，多层次、多角度，将诸种诊法综合运用，多层次、多角度、多方面收集病情资料。、多方面收集病情资料。 病情资料的完整和系统性，还反映在人与自然、社会的关系等方面，故应包括四时气候、地域水土、生活环境、职业性质、工作条件、生活习惯、性格好恶、精神情志、体质强弱等。 因此，在病

3、情资料中不仅要有症状和体征，还要发掘疾病深层次的社会、心理因素。故按整体观察全身；以及做到察形与神、察机体与环境等的统一。 二、评价病情资料的准确和客观性。二、评价病情资料的准确和客观性。 临床表现多错综复杂，如果有些病情资料不够准确和客观，便将影响疾病的正确诊断。 为了使病情资料真实可靠，必须注意以下几方面： 准确地运用每一种诊法； 防止主观性和片面性，避免先入为主、主观臆测或暗示的方法。 必须采取实事求是的态度，对病情资料进行反复调查和动态观察，以及借用一些客观检查手段（包括现代医学的各种实验室检查、仪器探测等），以证实病情资料的可靠性 评价病情资料的准确和客观与否，还要看病人是否如实地、

4、准确地反映病情。三、辨别病情资料的一致性。三、辨别病情资料的一致性。 临床上可见到病情资料反映的病理变化性质相互“矛盾”的情况，即所谓“脉症不相应”、“舌脉不符”、“症舌相反”等，它反映了疾病过程中的特殊规律，体现了疾病的复杂性。其原因颇多，一是有多种病性同时并存，不同的症状（体征）反映着不同的病理变化性质；二是可能受到治疗的影响；三是存在寒热真假、毒虚真假的问题，所谓“热深厥亦深”、“至虚有盛候”、“大实有羸状”等。 应注意辨析，抓住疾病的本质，避免误诊误治，危及病人生命。 当临床表现所揭示的病理本质不一致时，切不可简单地舍弃某些病情资料，那些性质不一致，甚至是矛盾的病情资料，有可能反映着不

5、同的病机，关键在于能否用壮医学理论去正确分析、认识其中的机理。临床表现的不一致，一般反映病情复杂、病机多端、有主有次、有因有果，给判定带来了困难，这就要求医者要全面掌握病情资料，熟悉壮医理论，并善于分析思考，方可从纷繁复杂的病情中把握疾病的本质。四、分析病情资料的分类。四、分析病情资料的分类。 对病情资料属性的分析，是要求对病人出现的症状，包括病人的自觉症状、体征以及化验、仪器等检查的异常结果进行判断，为辨别病证提供依据。1.必备性资料 这种资料是疾病或证候必然见到的，缺少了就不能诊断为这种病证。2.特异性资料 这种资料仅见于该种疾病或证候，而不见于其它病证，但该种病证并不一定都见到这种症状。

6、3.偶见性资料 这些资料在病证中的出现率较少，或可出现，或可不出现，随个体差异而定。4.一般性资料 是指某些症状对任何疾病的诊断及病位与病性的判定既非必备性，又非特异性，只是具有一般诊断意义的病情资料。 5.否定性资料 是指某一病证在任何情况下都不可能出现的症状。如果出现，就可否定该种病证；因此，否定性资料对于病证的鉴别诊断有一定的意义。 必备性资料和特异性资料是诊断疾病和判定病位与病性的主要依据； 偶见性资料提示诊断的可能性，但难以确定诊断； 一般性资料具有综合定性的意义； 否定性资料则能为鉴别诊断提供依据。 第二节第二节 辨病思维的方法和步骤辨病思维的方法和步骤一、辨病的内容与步骤（一）辨

7、病的基本内容1.明确主症 主症，是指疾病的主要表现，其可能是一个某或几个症状或体征。壮医在长期临床实践中认识到，虽然许多疾病都可能会有些相同的症状，但每一种病都有其特征性表现，称为主症。主症与疾病的病位，邪毒和正虚的病变性质有密切关系。2.分病性，辨阴阳 病性，是指疾病的病理变化的性质。分辨病性，就是要判定疾病当前的病理变化性质。壮医认为疾病的产生，不外毒邪和正虚为患。由于疾病的起始原因不同，人体的反应性也各异，因此，疾病的病理变化的性质也具有多样性。3.判定病位 病位，即疾病发生于人体内的部位。判定病位，是指确定疾病现阶段处于人体内所在的位置。大体上，可分为在表、在里。 4. 判断病情，释机

8、度势 需判别疾病病情的标本、轻重、缓急，以及阻、积、扰、闭、虚、衰、亡、脱等。并根据壮医学理论，将疾病的病因、病位、病性、病势综合起来进行分析，作出全面而统一的机理解释。进而把握病变发展演变的趋势，推测疾病的转归与预后。5.确定病名 通过对病位、病性的高度概括，结合主症作出完整而规范的病名诊断。（二）辨病的主要步骤1.抓主症，定病位 主症的获取是通过分析患者的病情资料，初步对患者之疾患有了认识了之后，所归结出能提示其疾病的症状或体征而得到的。在一般情况下，主症常常是患者就诊时自己所叙述的最痛苦的症状或体征，但也并非绝对，尚需医生进一步的分析和判断，才能准确的抓住主症。 2.主症的特点与兼症结合

9、判病性，定阴阳 主症即可能反映病位，而其表现的特点的不同又常常可以反映病理变化性质的不同。因此，根据主症的特点，并结合兼症的表现，可判定疾病的病理变化性质，进而分辨其偏寒毒或热毒的不同，可确定其属阴证或阳证。 3.分析病情，阐述病机，综合归纳，提出病名 运用壮医诊断理论和已掌握的临床经验，对疾病的各项症状、体征进行分析、对比，对其病理机制进行阐释。对于同一病人的疾病，能用一个病位与病性进行解释，则诊为一个病位与病性；若不能用一个病位与病性解释者，应考虑为多个病位与病性。在壮医基本理论的指导下，将上述病位、病性及主症等辨病要素进行综合分析、归纳，提出恰当的病名。二、辨病的逻辑思维方法 辨病是医生

10、的主观思维对客观存在的疾病实质的认识。即通过反复进行的透过现象认识本质的思维过程，依据患者的临床表现，不断修正对病情的认识，并得出正确结论。即所谓的寻找病因，追溯病机，倒果求本。 （一）类比法 类比法又称对比法、经验分析法、对号入座法，即将患者的临床表现和医生所习得的或通过临床经验所获得的常见病位与病性进行比较，找出主要特征相吻合的病位与病性，结合主症，辨病诊断便可确立。 熟练掌握各种常见病位与病性的临床表现及判定要点，是采用类比法的先决条件。类比法是一种直接的对应思维方式，具有迅速、简捷的特点，当病情不复杂而表现又很典型时，采用类比法可得出比较准确的诊断。 （二）分析归纳法 分析归纳法即将患

11、者表现的各种症状、体征，首先按照辨病的基本要素进行分类归纳，从而抓住病变本质的思维方法。 （三）演绎法 演绎法是根据认识论对事物本质的认识由浅入深、由粗到精的原理，对病情进行层层深入的辨病分析方法。也包括对医生所不认识的疾病运用壮医理论进行推演辨病的方法。 （四）反证法 又称否定法、非此即彼法，是指对类似疾病难以从正面进行鉴别时，可从反面寻找不属于某类似疾病的依据，通过否定类似疾病而达到诊断的目的。（五）其他辨证思维方法1.亦此亦彼法：疾病在其发生发展过程中，可在原有的基础上发生与原有病位与病性相关的新病位与病性。 2.试探法：或称试治法，是指通过治疗而肯定或否定某证。 3.想象推测法：通过采

12、集到的资料对患者的周边环境、发病原因作出合理推测。三、辨病的具体要求（一）内容要求准确全面，病名要精练规范 一般规范的病名，都应包括“病位+病性+主症”。常用的病名一般用词精练，具有高度的概括性。 （二）动态辨证 要注意动态观察，辨病不是一次完成，一成不变的，病情变则病名亦变。在整个疾病治疗过程中，辨病是一个动态的过程，要随着病情的变化，不断予以修正、补充和完善。（三）不必受病位与病性规定的拘泥 临床较为常见、典型的病位与病性，通常称之为规定为一定的病位与病性。 临床辨病时首先考虑的是常见、典型病位与病性的诊断。但临床上的疾病的临床表现却不一定都是典型的、单纯的病位与病性的反应，可能主次兼夹，

13、可能数种病位与病性复合。 故病情复杂者，可考虑兼夹病位与病性的诊断。医生可以根据疾病的临床表现的实际而灵活地概括出正确的病名（当然这种病位与病性也应规范），要知常达变，做到名实相符。第三节第三节 病案病案 壮医病案是在临床工作中记载病人的一般资料、病情、诊断、治疗及预后等壮医医疗实践的案卷，是病人的诊疗档案。在医疗工作中，及时、正确地书写病案有着非常重要的意义。壮医病案，一般可按中医病案的格式，以壮医的术语进行书写。 基本意义基本意义1、病案是保证病人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资料。2、病案是保证医疗质量的先决条件。3、病案是教学中理论联系临床的重要素材。4、病案是临床科研的宝贵资料。5、病案是帮助解决医疗纠纷的法定依据，核查医疗事故，伤残病死由