导管相关血流感染

1、LOGO导管相关血流感染导管相关血流感染（CLBSI）导管相关血流感染导管相关血流感染 留置血管内导管留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。 减轻患者针刺痛苦,为临床输液、输血、给药、营养支持等治疗提供方便。 置管后的患者存在发生感染的危险。卫生部卫生部CRBSI定义定义v 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉

2、血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。2010年卫生部导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)美国美国CRBSIvCRBSI：v定义：带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（38）、寒战或低血压等感染表现，除血管内导管外没有其他明显的感染源。美国美国CRBSIv诊断标准：v有相应临床表现并符合以下任意一条符合以下任意一条即可诊断：1.导管尖端以及至少一次经皮穿刺留取的血培养分离到相同种类、相同药敏结果的致病菌；2、对于定量血培养而言，经导管接头留取的血标本菌落计数至少为外周血标本菌落计数的3倍；3.经导管接

3、头留取的血标本细菌生长较外周静脉血标本至少提前2小时。中心导管相关血流感染基本概念中心导管相关血流感染基本概念v中心导管相关血流感染基本概念 （Central line-associated bloodstream infection，CLBSI ）v1.定义： 中心导管或脐带导管（儿童）留置 2天以后（开始留置日为第一天）出 现的实验室确诊的血流感染，且导 管在感染日当天或前一天仍在使用。 v与导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection ，CRBSI）的区别：vCLBSI是置管2天后发生与其他部位感染无关的血流感染，强调的是中心导管。vC

4、RBSI诊断定义更为严格，需要特定的实验室检测结果来确定导管为血流感染的感染源，如导管尖端培养或血培养阳性报警时间等。 -操作性不强，2008年美国已经停止作为监测定义使用。v中心导管：末端位于心脏、临近心脏或大血管的血管内留置管，用于输液、采血或血流动力学监测。注意：包括自颈内静脉、锁骨下静脉穿刺走向腔静脉的中心静脉导管（）和外周静脉置入中心静脉导管（）。不能仅根据置管位置或导管类型判断是否为中心导管。应根据导管末端的位置和用途判断是否为中心导管。监测范围：颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、肘静脉 疑似诊断标准疑似诊断标准1 12.1疑似诊断标准：中心导管或脐带导管(儿童)留置2天以上后，且至少满

5、足以下一类诊断标准： 1）疑似诊断标准1：以下条件必须均满足： 患者出现下列症状至少一种：发烧（38），寒战，低血压，或少尿 未做血培养或血培养阴性 医生使用抗生素治疗相关感染症状 病例病例1vICU患者李某，男，68岁，1月1日置入一根中心静脉导管，1月5日出现发烧38.5，血培养阴性，1月6起每日两次静脉注射利奈唑胺，每次600mg。v经了解，该患者发热不能由其他肿瘤免疫等原因解释，且无其他明显感染征象。v该患者符合疑似诊断标准1，需上报。疑似诊断标准疑似诊断标准2 22）疑似诊断标准2：以下条件必须均满足 1岁的患者出现下列症状至少一种：发烧（中心体温38），中心体温过低（38），寒战，

6、低血压； 实验室阳性结果与身体其他部位的感染无关； 从在不同时刻采集的两个或多个血培养中检出常见共生菌（如：白喉，杆菌属、丙酸菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、气球菌、微球菌等） 所有要素出现的时间不超过一个日历日 3）实验室诊断标准3：以下条件必须均满足 1岁的患者出现下列症状至少一种：发烧（中心体温38），中心体温过低（颈内静脉锁骨下静脉 股静脉股静脉穿刺导管相关感染发生率较高及感染发生时间均较高。主要为腹股沟区皮肤凹凸不平，导致穿刺点密闭性较差，且股静脉血流慢，红细胞、血小板易发生聚集形成血栓，成为细菌侵入后的培养基，以及腹股沟区皮肤潮湿易于细菌生长；距会阴部较近受污染机会较多等。 危险

7、因素危险因素2 2、操作相关因素、操作相关因素 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。 置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比。研究表明研究表明 ：放置锁骨下静脉导管放置锁骨下静脉导管5050根的医生导根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的管脓毒症的风险大于熟练医生的2 2倍以上。倍以上。危险因素危险因素v3、病原微生物的特性病原微生物的特性 金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面 凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物凝固酶阴性葡萄球菌较其

8、他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面的表面 某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生SlimeSlime，抵抗宿主的防卫，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏机制和保护细菌不被抗生素破坏 一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的SlimeS危险因素危险因素输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。消毒液污染静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输入 全静脉营养液，则会增加感染概率。患者情况 年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、 皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等。病区因素 病区的管理及是否

9、有专业的护理队伍。 送检方法送检方法v临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性。按保留导管与否分别采取不同的送检方法。v保留导管：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心采获，两个来源的采血时间必须接近（15m）v使用抗菌导管v含洗必泰的贴膜v抗菌剂封管v洗必泰洗澡（ICU）v立即拔出不需要的中心静脉导管手卫生手卫生v 可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。v 在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或者更换敷料前后均应执行手卫生程序。v 在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。（IB类）

10、酒精类手消毒液是卫生保健的标准手卫生手卫生v在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作。（IB类）v进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类）v置入动脉、中心静脉导管时应佩戴无菌手套。（IA类）v当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类）v更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）物表清洁消毒物表清洁消毒v病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到病病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到病人直接接触的可能人直接接触的可能、手接触的程度和频率手接触的程度和频率、表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可表面被体液或环境来

11、源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。能（如污渍、灰尘和水）。最大化无菌屏障预防措施最大化无菌屏障预防措施vCVCCVC置管、置管、PICCPICC置管或者更换导丝置管或者更换导丝时采用最时采用最大化无菌屏障大化无菌屏障 最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。一项对比随机试验研究了在CVC置管过程中，将使用最大化无菌屏障与戴无菌手套和铺较小的消毒巾相比较。MSB组具有较小的导管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96, P=0.04) 及CR-BSI(RR=0.16,95%CI, 0.02-1.30，P=0.06) 。此外，使用MS

12、B预防隔离的一组发生感染的时间较晚，且革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌。中心静脉导管中心静脉导管（CVCCVC）v1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（空气栓塞，置管错位）的风险。（A）v2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A） 尽量使用锁骨下静脉皮肤消毒皮肤消毒v在进行外周静脉置管前使用消毒剂(7

13、0%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。v在进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度大于0.5%的洗必泰消毒皮肤。v尚无关于2个月内婴儿应用洗必泰的安全性及有效性的建议。穿刺部位敷料的应用穿刺部位敷料的应用v当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换。v对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除外。v隧道式或植入式CVC置管部位更换透明敷料的频率不应超过每周一次（敷料有明显污垢或者松弛时例外），直到置管部伤口愈合。对于大于2个月的患者短期临时置管时，如果坚持遵循了基本的预防措施，包括教育和培训

14、、正确使用洗必泰消毒皮肤以及最大化无菌屏障预防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管置管部位可使用含洗必泰的海绵敷料部位可使用含洗必泰的海绵敷料。导管维护的规定导管维护的规定v外周留置针外周留置针 成人72-96h更换一次，儿童有临床指证时更换vCVC,PICC,及透析导管及透析导管 不常规更换导管，有临床指证时更换v动脉导管和压力传感器动脉导管和压力传感器 不常规更换动脉导管 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一 次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲 洗装置和冲洗液）导管维护的规定导管维护的规定v输注装置的更换输注装置的更换v对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者， 不

15、必在96小时内更换连续给药装置，但至少 每7天更换1次（A类）v输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开 始输注24小时内更换输液管（B类）v根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或12 小时更换输液瓶时更换输液管。抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防 对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次菌操作技术，但仍有多次CRBSICRBSI史，可用预防史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（性抗菌药物溶液封管。（）抗生素封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防抗生素封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防v对于长期置管的患

16、者，尽管较理想地执行了最大程度的无菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用预防性抗微生物药物溶液封管。 (II类)p研究中的大多数都是针对数量相对较少的高风险患者进行的，例如血液透析者，新生儿，或者中性粒细胞减少的肿瘤患者p抗生素包括万古霉素、庆大霉素、环丙沙星、米诺环素、丁胺卡那霉素、头孢唑林、头孢噻肟和头孢他啶p尚无被FDA批准上市的配方，大多数的配方均来自医院药房。全身性预防应用抗生素全身性预防应用抗生素v不可为了预防导管定植或CRBSI，而在置管前或血管内导管留置期间常规给予全身性预防应用抗生素。 (IB类)CVC、PICC及血液透析导管的更换及血液透析导管的更换u禁止为了预防导管相关感染而常规更换CVC、PICC、血液透析导管或肺动脉导管。 (IB类)u禁止由于发热即拔除CVC或PICC。应依据临床判断考虑拔管的适应性，判断是否有其他部位的感染证据，或发热为非感染性因素所致。 (II类)u对非隧道式导管，禁止为了预防感染而常规使用导丝更换导管。 (