眼表疾病的诊断与治疗

1、第六章第六章 眼表疾病眼表疾病眼表及眼表疾病是近年来提出的新概念。外伤、炎症等各种损伤因素均可导致角膜、结膜上皮表型发生改变，角膜新生血管化，干眼等一系列的病理变化，进而造成患者视功能障碍，因此眼表结构和功能的正常是清晰视觉获得的前提条件。 第一节 眼表概述定义：定义： 眼睑的作用：保护眼球（主动性和非随意性闭睑动作）; 维持眼表泪膜的稳定性 眼睑受损 眼表损伤（如化学伤） 泪液和泪膜:获得清晰视觉的前提 角膜上皮及其干细胞-角膜缘干细胞 结膜上皮第一节 眼表概述泪 膜正常眼表面覆盖着一层泪膜。泪膜空气界面：是光线进入眼内的第一个折射表面因此，保持一个稳定健康的泪膜 是获得清晰视觉的重要前提。

2、泪膜的组成：泪膜的功能：主要功能为：主要功能为： 填补上皮间的不规则界面，填补上皮间的不规则界面， 保证角膜的光滑；保证角膜的光滑； 湿润及保护角膜和结膜上皮；湿润及保护角膜和结膜上皮； 通过机械冲刷及内含的抗菌成通过机械冲刷及内含的抗菌成 份抑制微生物生长；份抑制微生物生长； 为角膜提供氧气和营养物质。为角膜提供氧气和营养物质。 泪膜的组成泪膜的组成脂质层脂质层 水液层水液层粘蛋白层粘蛋白层来源来源作用作用成分成分睑板腺睑板腺ZeisZeis腺腺脂质脂质减少泪液蒸发减少泪液蒸发主泪腺主泪腺副泪腺副泪腺蛋白、蛋白、盐类等盐类等泪液主要成分泪液主要成分眼表上皮细胞眼表上皮细胞结膜杯状细胞结膜杯状

3、细胞糖蛋白糖蛋白降低表面张力降低表面张力使疏水的上皮细胞变亲使疏水的上皮细胞变亲水，水液层水，水液层 均匀涂布均匀涂布外界刺激外界刺激 泪液泪液泪膜不稳定泪膜不稳定第二节 眼表疾病的治疗原则眼表疾病(Nelson,1980年):泛指损害角结膜眼表正常结构与功能的疾病.眼表泪液疾病：包括所有的浅层角膜病、结膜病及外眼疾病，也包括影响泪膜的泪腺及泪道疾病。 一、眼表疾病的概念二、眼表疾病的分类 1）鳞状上皮化生：病理性的非角化上皮向角化型化生。鳞状上皮化生：病理性的非角化上皮向角化型化生。 有明确的致病原因。有明确的致病原因。 泪膜稳定性下降或局部伴随的角结膜炎症泪膜稳定性下降或局部伴随的角结膜炎

4、症 结膜中的杯状细胞消失，加重泪膜不稳定。结膜中的杯状细胞消失，加重泪膜不稳定。 2）角膜缘干细胞缺乏：以原正常角膜上皮被结膜上皮侵占和替代为特征角膜缘干细胞缺乏：以原正常角膜上皮被结膜上皮侵占和替代为特征。 损伤造成损伤造成：如角膜缘多次手术或冷凝、角膜接触镜所致角膜病 基质微环境异常基质微环境异常：如神经麻痹性角膜炎、边缘性角膜炎或溃疡、翼状胬肉三、眼表疾病的治疗原则三、眼表疾病的治疗原则 对于各种原因所致严重眼表疾患，单纯药物治疗及传统的角对于各种原因所致严重眼表疾患，单纯药物治疗及传统的角膜移植很难奏效。膜移植很难奏效。 眼表重建术眼表重建术: :旨在恢复眼表完整性及其上皮细胞正常表型

5、，促旨在恢复眼表完整性及其上皮细胞正常表型，促进患眼视力恢复进患眼视力恢复 结膜眼表重建；角膜眼表重建；泪膜重建；眼睑重建结膜眼表重建；角膜眼表重建；泪膜重建；眼睑重建 整体性概念。整体性概念。 在重建眼表时，应充分考虑角、结膜和泪膜之间的相互影响，在重建眼表时，应充分考虑角、结膜和泪膜之间的相互影响，眼表上皮的来源、移植床的微环境状况和泪膜稳定与否。眼表上皮的来源、移植床的微环境状况和泪膜稳定与否。 广义的眼表重建手术应包括以下方面： 重建眼表的上皮或干细胞 重建泪液分泌或泪膜稳定性 保护或恢复眼表相关的神经支配 重建眼睑的解剖和功能治疗措施： 眼睑成形术：恢复眼睑正常的闭合功能 角膜缘移植

6、/干细胞移植术：恢复正常的角膜缘干细胞功能 结膜囊成形术：形成正常的结膜囊。 （包括羊膜移植、羊膜移植+结膜移植及异体结膜移植）第三节 干 眼 干眼症干眼症: : 干眼病干眼病: :症状症状+ +体征体征 干眼综合征干眼综合征: :合并全身免疫性疾病合并全身免疫性疾病 仅症状(一过性，可逆） 无体征，尤其是没有眼表的损害 无引起干眼的局部及全身性原因 角结膜干燥症角结膜干燥症：又称干眼,是指任何原因引起的泪液质或量异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降， 并伴有眼部不适，和（或）眼表组织病变为特征的多种疾病的总称。 病因和分类 分类常常交叉,甚至同时存在 1995 1995年美国干眼研究组年美

7、国干眼研究组 提出两种类型：提出两种类型： 泪液泪液生成不足生成不足型型(deficient aqueous production(deficient aqueous production） 即水样液缺乏性干眼症，泪腺疾病或功能不良引起即水样液缺乏性干眼症，泪腺疾病或功能不良引起 蒸发过强蒸发过强型型(over evaporation)(over evaporation) ：分泌正常而蒸发过强：分泌正常而蒸发过强根据泪液缺乏成分根据泪液缺乏成分 分为以下四种类型：分为以下四种类型： 水样液缺乏水样液缺乏性干眼病：泪腺功能低下所致性干眼病：泪腺功能低下所致 粘液缺乏性粘液缺乏性干眼病：化学伤，沙

8、眼，干眼病：化学伤，沙眼，Stevens-JohnsonStevens-Johnson综合征综合征 脂质缺乏性脂质缺乏性干眼病：睑板腺功能障碍干眼病：睑板腺功能障碍 泪液动力学（分布）异常泪液动力学（分布）异常所致干眼病：睑内外翻，眼睑缺损等所致干眼病：睑内外翻，眼睑缺损等干眼的分类（美国国立眼科研究所干眼的分类（美国国立眼科研究所19951995年） 干眼干眼 分泌减少分泌减少 蒸发过快蒸发过快 SjgrenSjgren 综合征综合征非非SjgrenSjgren 综合征综合征 MGD MGD暴露暴露瞬目异常瞬目异常配戴接触镜配戴接触镜泪膜的相关检查一、干眼问卷评分表一、干眼问卷评分表 ： 按

9、照干眼有关症状的有无及程度、是否存在相关病史，设计一系列问题。按照干眼有关症状的有无及程度、是否存在相关病史，设计一系列问题。二、泪河宽度：二、泪河宽度：裂隙灯下投射在角结膜表面的光带和下睑睑缘的光带交界处裂隙灯下投射在角结膜表面的光带和下睑睑缘的光带交界处 的泪液液平，其宽度可一定程度上反映泪液分泌的多少。的泪液液平，其宽度可一定程度上反映泪液分泌的多少。 正常正常0.50.51.0mm1.0mm，0.35mm0.35mm则诊断为干眼。则诊断为干眼。 Schirmer试验（Schirmer test）：最常用 SchirmerI：有/无表麻，测试副/主泪腺的分泌功能。正常：1015mm/5m

10、in， 10mm/5min为低分泌，多次5mm/5min提示为干眼。 Schirmer：测量反射性泪液分泌。滤纸放入结膜囊，将一棉棒插入同侧 鼻腔刺激鼻粘膜。15mm/5min表示反射性泪液分泌功能不足。 该实验相对敏感，操作简便，但可重复性差，需多次反复测量，结果一致时方更具有诊断参考价值。 三、泪液分泌实验：三、泪液分泌实验：四、泪膜稳定性检查四、泪膜稳定性检查: : 泪膜破裂时间（BUT）： 最常用。 正常值为1045s， 10s为泪膜不稳定。五、眼表上皮活性染色五、眼表上皮活性染色; ; 1)荧光素染色: 荧光素钠溶液滴于结膜囊，抗生素/生理盐水冲洗， 裂隙灯钴蓝光观察，阳性=角膜上皮

11、缺损。2)虎红染色:失活的角、结膜细胞着染为阳性细胞。较大刺激性，难推广。3)丽丝胺绿染色:失活变性细胞和缺乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮细胞着染. 六、泪液蕨类试验六、泪液蕨类试验 室温室温252522时时, , 用毛细玻璃管采集下穹隆部泪液，涂在洁净的玻片上，用毛细玻璃管采集下穹隆部泪液，涂在洁净的玻片上， 室温干燥室温干燥48h48h内进行结晶图像分析。内进行结晶图像分析。 正常：良好蕨类形成，粘蛋白缺乏者：蕨类减少甚至消失。正常：良好蕨类形成，粘蛋白缺乏者：蕨类减少甚至消失。 七、乳铁蛋白含量测定七、乳铁蛋白含量测定 正常值：正常值：1.46mg/ml1.46mg/ml0.32mg/ml0.

12、32mg/ml，4040岁后开始下降，岁后开始下降，7070岁后明显下降。岁后明显下降。 干眼：干眼：6969岁以前如低于岁以前如低于1.04mg/ml1.04mg/ml，7070岁后如低于岁后如低于0.85mg/ml0.85mg/ml则可诊断。则可诊断。 乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼诊断价值有限。乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼诊断价值有限。 八、泪液渗透压的测定八、泪液渗透压的测定 微量泪液收集管从靠近泪阜的泪河处取微量泪液收集管从靠近泪阜的泪河处取0.1L0.1L泪液泪液 渗透压测量仪检测。渗透压渗透压测量仪检测。渗透压312mOsm/L312mOsm/L为阳

13、性为阳性九、角膜地形图检查九、角膜地形图检查: :检查角膜表面规则指数检查角膜表面规则指数 正常：正常：0.630.63，睁眼后，睁眼后10s10s增加为增加为0.840.84 干眼干眼: 1.4, 6.8: 1.4, 6.8十、其他十、其他 1)1)活检及印迹细胞学检查：了解眼表上皮细胞的病理改变活检及印迹细胞学检查：了解眼表上皮细胞的病理改变 2)2)泪液清除率泪液清除率: :了解泪液清除有无延迟，可应用荧光光度测定法检测。了解泪液清除有无延迟，可应用荧光光度测定法检测。 3)3)自身抗体的血液学检查：干眼患者常伴有不同程度的自身免疫性疾病自身抗体的血液学检查：干眼患者常伴有不同程度的自身

14、免疫性疾病干眼临床表现 症状： 体征：最常见：视疲劳、干涩感、异物感。最常见：视疲劳、干涩感、异物感。其他：烧灼感、痒感、畏光、眼红其他：烧灼感、痒感、畏光、眼红/ /痛、痛、眼胀感、粘粘 丝状分泌物、视物模糊、视力波动、难以名状丝状分泌物、视物模糊、视力波动、难以名状 的不适、不能耐受有烟尘的环境等。的不适、不能耐受有烟尘的环境等。 SjogrenSjogren综合征患者常伴有口干、关节痛等综合征患者常伴有口干、关节痛等结膜：血管扩张结膜：血管扩张/ /失去光泽失去光泽/ /增厚水肿增厚水肿/ /皱褶；微黄色粘丝状分泌物皱褶；微黄色粘丝状分泌物角膜角膜: : 上皮不同程度点状脱落。可出现丝状

15、角膜炎上皮不同程度点状脱落。可出现丝状角膜炎. . 晚期：角膜溃疡晚期：角膜溃疡/ /变薄变薄/ /穿孔穿孔/ /偶继发感染。偶继发感染。视力：早期轻度影响视力；瘢痕形成可严重影响视力。视力：早期轻度影响视力；瘢痕形成可严重影响视力。检查：检查：1%1%虎红染色阳性虎红染色阳性/ /荧光素着染荧光素着染/ / 泪河变窄或中断泪河变窄或中断通常根据以下四个方面：干眼干眼诊断：干眼的治疗表61 干眼症的治疗原则 按临床按临床类型类型 分泌分泌减少型减少型 补充泪液、保存泪液、减少蒸发、增加泪液分泌、补充泪液、保存泪液、减少蒸发、增加泪液分泌、抑制炎症和免疫反应抑制炎症和免疫反应 蒸发蒸发过强型过强

16、型 主要针对睑板腺功能障碍治疗，抑制炎症、清洁主要针对睑板腺功能障碍治疗，抑制炎症、清洁眼睑、减少蒸发眼睑、减少蒸发 脂质替代治疗脂质替代治疗 按病情按病情轻重轻重 轻度患者轻度患者 仅给予粘稠度较小的人工泪液仅给予粘稠度较小的人工泪液 中度患者中度患者 主要应用粘稠度较大、不含防腐剂的人工泪液主要应用粘稠度较大、不含防腐剂的人工泪液 二线治疗方法是泪小点栓塞二线治疗方法是泪小点栓塞 重度患者重度患者 加用环孢霉素和泪小点栓塞加用环孢霉素和泪小点栓塞 最后考虑手术（眼睑缝合术或自体颌下腺移植最后考虑手术（眼睑缝合术或自体颌下腺移植1水样液缺乏性干眼症的治疗 (1) (1) 消除诱因。消除诱因。

17、应尽量避免长时间使用电脑，少接触空调及烟尘环境等干眼诱因 (2) (2) 替代治疗：最佳的是自家血清，但来源受限。人工泪液替代治疗：最佳的是自家血清，但来源受限。人工泪液 (3) (3) 延迟泪液在眼表的停留时间（保留泪液）：延迟泪液在眼表的停留时间（保留泪液）： 戴硅胶眼罩、湿房镜或潜水镜；戴硅胶眼罩、湿房镜或潜水镜； 用胶原和硅胶制作的泪小点用胶原和硅胶制作的泪小点栓子栓子，行暂时性泪小点，行暂时性泪小点封闭封闭 无泪溢无泪溢, ,可考虑永久性泪小点封闭术。封闭方法有激光、热烧灼可考虑永久性泪小点封闭术。封闭方法有激光、热烧灼 睑缘缝合。睑缘缝合。 (4)(4)促进泪液分泌：口服盐酸毛果云

18、香碱或新斯的明，可以促进泪液分泌，促进泪液分泌：口服盐酸毛果云香碱或新斯的明，可以促进泪液分泌， 但疗效尚不肯定但疗效尚不肯定（5 5）局部免疫抑制治疗：低浓度）局部免疫抑制治疗：低浓度(0.05(0.050.10.1) ) 环孢素滴眼液环孢素滴眼液 （6 6）泪膜重建手术：自体游离颌下腺移植，对重症干眼的治疗有一定价值。）泪膜重建手术：自体游离颌下腺移植，对重症干眼的治疗有一定价值。（7 7）辅助治疗：）辅助治疗： 主要是睑板腺功能障碍，治疗包括以下三方面主要是睑板腺功能障碍，治疗包括以下三方面 (1)(1)清洁眼睑：清洁眼睑： 注意眼睑卫生。注意眼睑卫生。 热敷眼睑热敷眼睑5 510min10min，顺着睑板腺的走形按摩、，顺着睑板腺的走形按摩、 挤压睑板腺内的分泌物，然后擦洗睑缘，清挤压睑板腺内的分泌物，然后擦洗睑缘，清 除睫毛根部的油性分泌物、菌落及碎屑。除睫毛根部的油性分泌物、菌落及碎屑。 (2)(2)口服抗生素：强力霉素口服抗生素：强力霉素50mg50mg，口服，口服，2 2次次/ /天。连服数周起效，需天。连服数周起效，需 维持数月。儿童、孕妇及哺乳期妇女慎用。维持数月。儿童、孕妇及哺乳期妇女慎用。 (3)(3)局部药物局部药物 ： 治疗睑缘炎的抗生素、短效糖皮质激素滴眼液、不治疗睑缘炎的抗生素、短效糖皮质激素滴眼