病情观察和危重患者的抢救和护理

1、1病情观察、洗胃病情观察、洗胃21.1.解释基本概念：病情观察、洗胃、嗜睡、意解释基本概念：病情观察、洗胃、嗜睡、意 识识模糊、昏睡、昏迷。模糊、昏睡、昏迷。2.2.叙述病情观察的内容。叙述病情观察的内容。3.3.陈述洗胃的目的、适应证和禁忌证。陈述洗胃的目的、适应证和禁忌证。4.4.举例说明各类患者病情观察的重点。举例说明各类患者病情观察的重点。5.5.能为不同中毒物中毒的患者提供适当的洗胃能为不同中毒物中毒的患者提供适当的洗胃液，并正确实施洗胃管洗胃。液，并正确实施洗胃管洗胃。3病情观察病情观察 护士在护理工作中积极启动感觉器护士在护理工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具，有目的、有计划

2、官以及应用辅助工具，有目的、有计划地了解、观察患者的生理、病理变化和地了解、观察患者的生理、病理变化和心理反应的知觉过程。心理反应的知觉过程。4危重患者危重患者发病急发病急病情重病情重变化快变化快5病情观察：病情观察：护理危重患者的先决条件护理危重患者的先决条件内容：内容：生命体征、意识、瞳孔、排泄物等。生命体征、意识、瞳孔、排泄物等。及时抢救与配合：及时抢救与配合：危重病人抢救成功的关键。危重病人抢救成功的关键。 包括：心肺复苏、给氧、吸痰、洗胃、人包括：心肺复苏、给氧、吸痰、洗胃、人工呼吸等。工呼吸等。精心的护理：精心的护理： 避免并避免并发症，防止感染减轻痛苦。发症，防止感染减轻痛苦。

3、6病情观察的目的病情观察的目的1.1.为疾病诊断、治疗和护理提供依据为疾病诊断、治疗和护理提供依据2.2.预测疾病的发展趋势和转归预测疾病的发展趋势和转归3.3.了解治疗效果和用药反应了解治疗效果和用药反应4.4.及时发现为重症或并发症及时发现为重症或并发症7病情观察的要求病情观察的要求8病情观察的方法病情观察的方法9病情观察的内容病情观察的内容（一）一般状况观察（一）一般状况观察（二）生命体征观察（二）生命体征观察（三）神经精神状况观察（三）神经精神状况观察（四）常见症状观察（四）常见症状观察10（一）一般状况观察（一）一般状况观察11 体型：体型：匀称型（正力型）匀称型（正力型） 瘦长型（

4、无力型）瘦长型（无力型） 矮胖型（超力型）矮胖型（超力型）1. 1.发育与体型发育与体型122.2.营养状态营养状态 根据根据皮肤、毛发、皮下脂肪肌肉皮肤、毛发、皮下脂肪肌肉的的发育进行综合判断发育进行综合判断13牙齿牙齿皮肤皮肤指甲指甲肌肉肌肉14l 急性面容急性面容l 慢性面容慢性面容l 贫血面容贫血面容l 甲亢面容甲亢面容3.3.面容与表情面容与表情l 二尖瓣面容二尖瓣面容l 满月面容满月面容l 病危面容病危面容15体位：卧位时所处的状态，对某体位：卧位时所处的状态，对某 些疾病的诊断具有一定意义。些疾病的诊断具有一定意义。常见体位：自动卧位常见体位：自动卧位 被动卧位被动卧位 强迫卧位

5、强迫卧位4.4.姿势与体位姿势与体位姿势：举止状态姿势：举止状态16 疾病可引起异常步态。疾病可引起异常步态。 常见典型异常步态常见典型异常步态 蹒跚步态（蹒跚步态（鸭步鸭步，waddling gaitwaddling gait） 醉酒步态（醉酒步态（drinking mans gaitdrinking mans gait）5.5.步态步态 走动时表现的姿态。走动时表现的姿态。17帕金森 胫前肌麻痹 臀中肌麻痹 划圈步态 痉挛型脑性瘫痪 醉汉步态 186.6.皮肤黏膜皮肤黏膜 观察方法观察方法 视诊或配合触诊。视诊或配合触诊。 观察内容观察内容 皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、皮肤的颜色、温度、

6、湿度、弹性、 有无出血、水肿、皮疹、完整性等。有无出血、水肿、皮疹、完整性等。19（二）生命体征观察（二）生命体征观察 生命体征包括哪些内容？生命体征包括哪些内容？ 各项生命体征的正常值？各项生命体征的正常值？ 中心静脉压中心静脉压central venous pressure;CVP 血氧饱和度血氧饱和度20u 意识意识u 瞳孔瞳孔u 心理状态心理状态（三）神经精神状况观察（三）神经精神状况观察21 意识意识(Consciousness)(Consciousness) 大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。即对环境的知觉状态。 意识障碍意

7、识障碍（disturbance of consciousnessdisturbance of consciousness）个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。精神状态。1. 1.意识意识22嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷浅昏迷浅昏迷中度昏迷中度昏迷深昏迷深昏迷意识障碍分类意识障碍分类23嗜嗜 睡睡（somnolencesomnolence）l 程度程度最轻最轻的意识障碍；的意识障碍；l 病人处于病人处于持续睡眠状态；持续睡眠状态；l 可被轻度刺激或语言唤醒；可被轻度刺激或语言唤醒；l 醒后能正确回答问题，但反应迟钝；醒后能正确回答问题，但

8、反应迟钝；l 停止刺激后又入睡。停止刺激后又入睡。24l意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。l对周围环境莫不关心，答话简短迟钝，表情淡漠。对周围环境莫不关心，答话简短迟钝，表情淡漠。l对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。意识模糊意识模糊（confusion） 25昏昏 睡睡（soporsopor）l 接近不省人事的意识状态；接近不省人事的意识状态；l 病人处于熟睡状态，不易唤醒；病人处于熟睡状态，不易唤醒；l 在在强烈刺激强烈刺激下可被唤醒；下可被唤醒；l 醒时答话含糊或醒时答话含糊或答非所问；答非所问

9、；l 停止刺激后很快又入睡。停止刺激后很快又入睡。26轻度昏迷轻度昏迷(lightly(lightly coma)coma)l 意识大部分丧失；意识大部分丧失；l 无自主运动；无自主运动；l 声、光刺激声、光刺激无反应；无反应；l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；l 各种反射可存在；各种反射可存在；l 生命体征无明显改变，可有大小便异常。生命体征无明显改变，可有大小便异常。27中度昏迷中度昏迷(midrange coma)(midrange coma)l 对周围事物及各种刺激无反应；对周围事物及各种刺激无反应；l 压眶时有痛苦表情；压眶时有痛苦表情；l 角膜反射

10、减弱，瞳孔对光反射迟钝；角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝；l 眼球无转动。眼球无转动。28深昏迷深昏迷(deep coma)(deep coma)l 意识意识完全完全丧失；丧失；l 对各种刺激对各种刺激全无反应；全无反应；l 深浅深浅反射反射均均消失；消失；l BPBP、P P、R R有改变，大小便异常。有改变，大小便异常。29谵妄谵妄( (delirium, phrenitisdelirium, phrenitis) )l以以兴奋性增高为主兴奋性增高为主的高级神经中枢急性的高级神经中枢急性 活动失调状态活动失调状态l意识模糊，定向力障碍，幻觉、错觉、意识模糊，定向力障碍，幻觉、错觉、 躁动不安

11、、言语杂乱。躁动不安、言语杂乱。30 睁眼反应睁眼反应 自动睁眼自动睁眼 4 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 刺激睁眼刺激睁眼 2 任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼 1 语言反应语言反应 对人物、时间、地点定向准确对人物、时间、地点定向准确 5 不能准确回答以上问题不能准确回答以上问题 4 胡言乱语、用词不当胡言乱语、用词不当 3 能发出无法理解的声音能发出无法理解的声音 2 无语言能力无语言能力 1 运动反应运动反应 能按指令动作能按指令动作 6 对刺痛能定位对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避对刺痛能躲避 4 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体过伸刺痛时肢体过伸 2 对刺痛无任何反应对刺痛无任何反应

12、 1格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表( (Glasgow Coma Scale,GCSGlasgow Coma Scale,GCS) ) 项目项目 状状 态态 分分 数数31瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性l 瞳孔的形状瞳孔的形状l 瞳孔的对光反应瞳孔的对光反应2.2.瞳孔瞳孔脑挫伤病人瞳孔各种变化分别代表什么？脑挫伤病人瞳孔各种变化分别代表什么？ 32l 正常瞳孔直径正常瞳孔直径2 25mm5mm，两侧等大等圆；，两侧等大等圆；l 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；l 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕

13、裂孔疝的初期；l 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；l 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；33正常瞳孔呈圆形正常瞳孔呈圆形l 瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起l 瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈椭圆形：青光眼l 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连瞳孔呈不规则形：虹膜粘连34正常瞳孔遇光收缩，昏暗正常瞳孔遇光收缩，昏暗 处扩大。处扩大。l 对光反应消失：病情危重对光反应消失：病情危重 或深昏迷或深昏迷35观察观察认知能力的观察认知能力的观察l 情绪状态的观察情绪状态的观察l 感知情况的观察

14、感知情况的观察l 对疾病的认识等对疾病的认识等3.3.心理状态心理状态36u 疼痛疼痛u 咳嗽咳嗽u 咳痰咯血咳痰咯血u 恶心呕吐恶心呕吐（四）常见症状观察（四）常见症状观察37恶心、呕吐恶心、呕吐原因原因 反射性反射性 中枢性中枢性 条件反射性条件反射性38恶心、呕吐恶心、呕吐观察内容观察内容 呕吐次数、时间、方式。呕吐次数、时间、方式。 呕吐物性状、量、色、气味。呕吐物性状、量、色、气味。 呕吐时伴随症状。呕吐时伴随症状。39其他方面观察其他方面观察 排泄排泄 饮食、睡眠饮食、睡眠 药物或特殊治疗后反应观察药物或特殊治疗后反应观察40 1.1.新入院患者新入院患者 2.2.老年患者老年患者

15、 3.3.小儿患者小儿患者 4.4.危重患者危重患者 5.5.特殊检查或药物治疗的患者特殊检查或药物治疗的患者 各类患者的观察重点及要求各类患者的观察重点及要求41 1.1.初步评估病情，确定重点观察内容初步评估病情，确定重点观察内容 2.2.观察潜在或继发病症观察潜在或继发病症 3.3.心理状态观察心理状态观察 新入院患者新入院患者42 1.1.注意观察症状、体征不典型的病情注意观察症状、体征不典型的病情 2.2.有无心脑血管意外有无心脑血管意外 3.3.并发症观察并发症观察 4.4.心理问题心理问题 老年患者老年患者43 1.1.适应性差适应性差 2.2.容易产生恐惧、害怕等的心理容易产生

16、恐惧、害怕等的心理 3.3.表达能力差表达能力差 小儿患者小儿患者44危重患者危重患者 病人衰弱、抵抗力低病人衰弱、抵抗力低 病情重而复杂病情重而复杂 病情变化快病情变化快 随时可能发生生命危险随时可能发生生命危险 治疗措施多治疗措施多 易发生合并症易发生合并症整体性、连续性整体性、连续性45特殊检查或药物治疗的患者特殊检查或药物治疗的患者46 1.1.一般病情变化的处理一般病情变化的处理 2.2.重要病情变化的处理重要病情变化的处理 3.3.紧急病情变化的处理紧急病情变化的处理 4.4.心理状态异常的处理心理状态异常的处理 观察后处理观察后处理47吴恒，男，吴恒，男，2121岁，因脑外伤岁，

17、因脑外伤1 1天急诊入院。查：天急诊入院。查：T37T37、 P76 P76次次/ /分、分、R20R20次次/BP110/70mnHg/BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。 请判断病人处于何种意识状态？请判断病人处于何种意识状态？ 次晨病人出现次晨病人出现P60P60次次/min/min、R14R14次次/min/min、BP84/40mnHgBP84/40mnHg，双，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。侧瞳孔不等大，对光反射消失。 你分析病人病情发生了什么变化？你分析病人病情

18、发生了什么变化？ 护理上应重点观察哪些内容？护理上应重点观察哪些内容？ 如何护理该病人？如何护理该病人？案例讨论案例讨论处于浅昏迷状态处于浅昏迷状态脑疝发生，处脑疝发生，处于深昏迷状态于深昏迷状态1.1.严密观察生命体征变化：每严密观察生命体征变化：每15-30min15-30min测量测量1 1次，严防呼吸心跳骤停。次，严防呼吸心跳骤停。 2.2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。3.3.意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。4.4.注意观察呼吸

19、道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。48危重患者的支持性护理危重患者的支持性护理49危重患者的抢救和护理危重患者的抢救和护理50抢救工作的组织管理抢救工作的组织管理1.1.指定抢救负责人，组成抢救小组指定抢救负责人，组成抢救小组2.2.制定抢救方案制定抢救方案3.3.制定抢救护理计划制定抢救护理计划4.4.做好查对工作和抢救记录做好查对工作和抢救记录51抢救工作的组织管理抢救工作的组织管理5.5.配合医生积极抢救配合医生积极抢救6.6.做好抢救记录和查对工作做好抢救记录和查对工作7.7.病情观察与交接班病情观察与交接班8.8.参加医生组织的查

20、房、会诊、病例讨论参加医生组织的查房、会诊、病例讨论52抢救设备抢救设备53抢救设备抢救设备54抢救设备抢救设备5556抢救设备抢救设备57常用抢救技术常用抢救技术心肺复苏心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation ,CPRCPR）氧气吸入法氧气吸入法吸痰法吸痰法洗胃法洗胃法（gastric lavage）简易呼吸器的使用简易呼吸器的使用心肺脑复苏心肺脑复苏cardiopulmonary-cerebral resuscitation;CPCR58重点内容重点内容 1.1.意识、瞳孔的观察要点及临床意义意识、瞳孔的观察要点及临床意义 2.2.不同类型患者的观察重点不同类

21、型患者的观察重点 59洗胃术洗胃术 （gastric lavage）601.1.洗胃的目的？哪些中毒患者可以洗胃？洗胃的目的？哪些中毒患者可以洗胃？那些中患者不能洗胃？那些中患者不能洗胃？2.2.如何选择洗胃的方法和洗胃溶液？如何选择洗胃的方法和洗胃溶液？3.3.洗胃过程中应注意哪些问题？洗胃过程中应注意哪些问题？61洗胃术洗胃术（Gastric LavageGastric Lavage） 洗胃术是将洗胃管由口洗胃术是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，利用腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引作重力、虹吸或负压吸引作用原理，将大量溶液灌入用原理，将大量溶液灌入胃腔反复冲洗的技术。胃腔反复冲洗的

22、技术。62洗胃术洗胃术（Gastric LavageGastric Lavage） 目的目的 解毒解毒 6h内效果最佳内效果最佳 减轻胃粘膜水肿（幽门梗阻）减轻胃粘膜水肿（幽门梗阻） 为某些手术或检查做准备为某些手术或检查做准备63洗胃的评估洗胃的评估1.1.病人中毒情况：病人中毒情况：毒物的种类、剂型、浓毒物的种类、剂型、浓度、量、中毒时间、途径、是否现场处度、量、中毒时间、途径、是否现场处理、先复苏后洗胃；理、先复苏后洗胃；2.2.病人的生命体征、意识状态及瞳孔的变病人的生命体征、意识状态及瞳孔的变化、化、口鼻腔粘膜情况、口中异味等；口鼻腔粘膜情况、口中异味等；3.3.病人的心理状态及合作

23、程度。病人的心理状态及合作程度。64 非腐蚀性毒物中毒，如有机非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类与生物碱磷、安眠药、重金属类与生物碱等及食物中毒的病人。等及食物中毒的病人。洗胃术洗胃术适应证适应证651.1.腐蚀性毒物（强酸、强碱）中毒禁忌洗胃腐蚀性毒物（强酸、强碱）中毒禁忌洗胃2.2.上消化道溃疡、癌症患者不宜洗胃上消化道溃疡、癌症患者不宜洗胃3.3.有胃插管禁忌证者有胃插管禁忌证者4.4.血小板减少、胸主动脉瘤、心肌梗死等慎用洗胃血小板减少、胸主动脉瘤、心肌梗死等慎用洗胃洗胃术洗胃术禁忌证禁忌证66洗胃的方法洗胃的方法1.1.口服催吐法口服催吐法2.2.胃管洗胃术胃管洗胃术 漏斗

24、胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法 电动吸引器洗胃法电动吸引器洗胃法 全自动洗胃机洗胃法全自动洗胃机洗胃法67 适用于清醒能合作的病人适用于清醒能合作的病人 洗胃液温度：洗胃液温度：25253838 洗胃液：拮抗液、温开水、等渗盐水洗胃液：拮抗液、温开水、等渗盐水 洗胃液量：洗胃液量： 1 12 2万毫升万毫升 一次饮入：一次饮入：500500毫升毫升 1.1.口服催吐法口服催吐法68毒物毒物洗胃溶液洗胃溶液禁忌药物禁忌药物酸性物酸性物碱性物碱性物氰化物氰化物敌敌畏敌敌畏16051605、10591059、40494049敌百虫敌百虫DDTDDT、666666酚类、煤酚皂酚类、煤酚皂苯酚苯酚安眠药安眠药

25、异烟肼异烟肼乳、蛋清水、牛奶乳、蛋清水、牛奶5%5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶醋酸、白醋、蛋清水、牛奶3%3%过氧化氢溶液引吐后，过氧化氢溶液引吐后，1 11：2000020000高锰高锰酸钾酸钾2%2%4%4%碳酸氢钠、碳酸氢钠、1%1%盐水、盐水、1 11：2000020000高高锰酸钾锰酸钾2%2%4%4%碳酸氢钠碳酸氢钠1%1%盐水或清水、盐水或清水、1 11：2000020000高锰酸钾高锰酸钾温开水或生理盐水洗胃，温开水或生理盐水洗胃，50%50%硫酸镁导泻硫酸镁导泻用温开水、植物油洗胃至无酚味为止，洗胃后

26、多次用温开水、植物油洗胃至无酚味为止，洗胃后多次服用牛奶、蛋清保护胃粘膜服用牛奶、蛋清保护胃粘膜1 11：2000020000高锰酸钾高锰酸钾1 11：2000020000高锰酸钾，硫酸钠导泻高锰酸钾，硫酸钠导泻1 11：2000020000高锰酸钾，硫酸钠导泻高锰酸钾，硫酸钠导泻强酸药物强酸药物强碱药物强碱药物高锰酸钾高锰酸钾碱性药物碱性药物油性泻药油性泻药69毒物毒物洗胃溶液洗胃溶液禁忌药物禁忌药物灭鼠药灭鼠药抗凝血素类抗凝血素类（敌鼠钠）（敌鼠钠）有机氟类有机氟类（氟乙酰胺）（氟乙酰胺）磷化辛磷化辛毒蕈、河豚、生毒蕈、河豚、生物碱、发芽马铃物碱、发芽马铃薯薯催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻催吐、温水洗