老年呼吸系统

1、老年呼吸系统疾病老年呼吸系统疾病浙医一院浙医一院 罗秋平罗秋平LOGO第一节第一节 总论总论呼吸系统疾病呼吸系统疾病( (不包括肺癌不包括肺癌) )在城市死亡病在城市死亡病因中排第因中排第4 4位，在农村为第位，在农村为第3 3位位 主要的病种如慢性阻塞性肺疾病、慢性支主要的病种如慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、肺炎、肺气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、肺炎、肺癌等均主要发生于老年人，老年肺结核患病癌等均主要发生于老年人，老年肺结核患病率亦显著高于其他年龄组率亦显著高于其他年龄组 LOGO老年呼吸系统结构与功能的变化老年呼吸系统结构与功能的变化 LOGO老年呼吸系统解剖组织学

2、特点老年呼吸系统解剖组织学特点v胸廊：胸廊：“桶状形桶状形”变化变化 v呼吸肌呼吸肌 ：肌纤维减少、肌肉萎缩，脂肪组：肌纤维减少、肌肉萎缩，脂肪组织增多织增多 v鼻、咽、喉鼻、咽、喉 ：易产生吞咽障碍：易产生吞咽障碍v气管、支气管气管、支气管 v肺：肺组织的弹力纤维减少和胶原纤维增肺：肺组织的弹力纤维减少和胶原纤维增多多 ；肺泡腔变大；肺泡腔变大 LOGO老年呼吸系统的生理学特点老年呼吸系统的生理学特点vFRCFRC和和RVRV增加，增加，VCVC降低，但降低，但TLCTLC恒定恒定v最大呼气流量降低（最大呼气流量降低（FEV1FEV1、FEV1/FVCFEV1/FVC、FEF25%-FEF2

3、5%-75%75%降低）降低）v弥散功能（弥散功能（DlcoDlco）降低）降低vV/QV/Q比例失调而致比例失调而致PaO2PaO2及及SatO2SatO2下降（下降（PaCO2PaCO2不变）不变）v呼吸肌力量（最大吸气压、最大呼气压）及耐力呼吸肌力量（最大吸气压、最大呼气压）及耐力降低胸壁弹性下降降低胸壁弹性下降v肺组织顺应性增加（肺弹性回缩力降低）肺组织顺应性增加（肺弹性回缩力降低）v呼吸中枢驱动下降（对低氧、高二氧化碳及阻力呼吸中枢驱动下降（对低氧、高二氧化碳及阻力负荷反应下降）负荷反应下降）v气道反应性增加气道反应性增加年龄老化对肺功能的影响年龄老化对肺功能的影响 LOGO老年呼吸

4、系统疾病因特点老年呼吸系统疾病因特点 v疾病的种类：肺部感染、疾病的种类：肺部感染、慢性支气管炎、肺癌及慢性支气管炎、肺癌及肺间质纤维化等发病率肺间质纤维化等发病率明显增加明显增加v临床表现不典型临床表现不典型 v合并症和并发症多合并症和并发症多 v病情重、病程长、死亡病情重、病程长、死亡率高率高 LOGO老年呼吸系统疾病的诊断老年呼吸系统疾病的诊断v出现出现“老年病人老年病人”的一般临床症状应考虑呼的一般临床症状应考虑呼吸系统疾病可能吸系统疾病可能v肺部阴影性质不明，在向一部位反复出现炎肺部阴影性质不明，在向一部位反复出现炎症时，需考虑肿瘤的可能症时，需考虑肿瘤的可能 v一般抗感染治疗无效的

5、病症需考虑肺结核可一般抗感染治疗无效的病症需考虑肺结核可能能v耐心说明、示范耐心说明、示范v定期胸片或者螺旋定期胸片或者螺旋CTCT检查检查 LOGO老年呼吸系统疾病的治疗老年呼吸系统疾病的治疗v老年人免疫功能差，病情变化较快，治疗应老年人免疫功能差，病情变化较快，治疗应趁早趁早 v谨慎选择药物，注意剂量的调整谨慎选择药物，注意剂量的调整 v预防为主预防为主v注意老年呼吸疾病的临床心理治疗注意老年呼吸疾病的临床心理治疗 LOGO第二节第二节 老年人肺炎老年人肺炎v肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过可由病原微生物、理

6、化因素、免疫损伤、过敏及药物所致敏及药物所致v老年人感染性疾病中呼吸系统者占老年人感染性疾病中呼吸系统者占57%57%，老，老年人肺炎的发病率和死亡率显著高于青年人年人肺炎的发病率和死亡率显著高于青年人 LOGO病原体 v细菌占主要地位：肺炎链球菌、流感嗜血杆细菌占主要地位：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌菌 v院内获得性肺炎的病原菌约院内获得性肺炎的病原菌约80%80%是革兰阴性是革兰阴性杆菌，以铜绿假单胞菌最多杆菌，以铜绿假单胞菌最多 v容易误吸产生吸入性肺部感染：厌氧菌容易误吸产生吸入性肺部感染：厌氧菌v病毒、衣原体、支原体、真菌病毒、衣原体、支原体、真菌 LOGO易感因素易感因素 v老年人呼吸

7、解剖生理改变和器官功能减退老年人呼吸解剖生理改变和器官功能减退 v老年人防御及免疫功能减退老年人防御及免疫功能减退 v口咽部定植菌增加口咽部定植菌增加 v老年性肺炎的危险因素：酒精中毒、哮喘、老年性肺炎的危险因素：酒精中毒、哮喘、免疫抑制、肺部基础疾病、心脏病、居住于免疫抑制、肺部基础疾病、心脏病、居住于养老机构、增龄；慢性疾病；不恰当使用镇养老机构、增龄；慢性疾病；不恰当使用镇静剂静剂 LOGO临床表现临床表现v诱因以受凉感冒最多诱因以受凉感冒最多 v临床表现常不典型，一般肺炎症状可不明显临床表现常不典型，一般肺炎症状可不明显v并发症较多并发症较多 v病变广泛时有低氧血症表现病变广泛时有低氧

8、血症表现v伴发菌血症、脓毒症伴发菌血症、脓毒症 v吸入性肺炎可急性发病，但经常发病隐匿吸入性肺炎可急性发病，但经常发病隐匿 v有时肺局部可闻及湿罗音，通常无实变体征有时肺局部可闻及湿罗音，通常无实变体征 LOGO辅助检查辅助检查v胸部胸部X线检查线检查 v血常规血常规v痰培养痰培养v血培养血培养v胸水检查胸水检查vESR、CRPLOGO社区获得性肺炎临床诊断依据社区获得性肺炎临床诊断依据 v新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 v发热发热 v肺实变体征和（或）闻及湿性啰音肺实变体征和（或）闻及湿

9、性啰音 vWBC10WBC10109/L109/L或或44109/L 109/L v胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润性疾病阴影或线检查显示片状、斑片状浸润性疾病阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液间质改变，伴或不伴胸腔积液 以上以上1-4项中任何项中任何1项加第项加第5项，并除外非感染性疾病项，并除外非感染性疾病可作出诊断可作出诊断 LOGO医院获得性肺炎临床诊断依据医院获得性肺炎临床诊断依据 X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列列3个临床征候中的个临床征候中的2个或以上个或以上 v发热超过发热超过38 v血白细胞增多或减少血白细胞增多或减少 v

10、脓性气道分泌物脓性气道分泌物 LOGO重症肺炎临床诊断依据重症肺炎临床诊断依据 v主要标准（主要标准（1）需要有创机械通气；（）需要有创机械通气；（2）感染性）感染性休克需要血管收缩剂治疗休克需要血管收缩剂治疗v次要标准（次要标准（1）呼吸频率）呼吸频率30次次/分；（分；（2）氧合指）氧合指数（数（PO2/FiO220mg/ml）（）（6）白细胞减少）白细胞减少（WBC4109/L）；（）；（7）血小板减少（血小板）血小板减少（血小板10.0109/L）；（）；（8）低体温（）低体温（T36）；（）；（9）低血压，需要强力的液体复苏低血压，需要强力的液体复苏 符合符合1项主要标准或项主要标准

11、或3项次要标准以上者可诊断项次要标准以上者可诊断 LOGO治疗治疗 v早期正确的抗生素治疗早期正确的抗生素治疗 注意药物的选择及毒副作用注意药物的选择及毒副作用v在动脉血气监护下进行氧疗在动脉血气监护下进行氧疗 v重视对症支持治疗重视对症支持治疗 LOGOv加强体育锻炼，增强体质 v减少危险因素 v接种流感疫苗、多价肺炎链球菌疫苗、多价绿脓杆菌疫苗 预防预防LOGO第三节第三节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 v慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限完全不可逆，呈进行性肺部疾病，气流受限完全不可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病

12、发展，但是可以预防和治疗的疾病v过去在过去在COPD概念中强调慢性支气管炎和肺概念中强调慢性支气管炎和肺气肿的名称，现在定义中不再包括气肿的名称，现在定义中不再包括 v多于中年以后发病，是老年人的常见病与多多于中年以后发病，是老年人的常见病与多发病发病 LOGO病因与发病机制病因与发病机制v吸烟吸烟 v职业粉尘和空气污染职业粉尘和空气污染 v感染因素感染因素 v蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 v氧化应激氧化应激 v炎症机制炎症机制 v呼吸系统组织老化呼吸系统组织老化 v其他：如自主神经功能其他：如自主神经功能失调、营养不良、老年失调、营养不良、老年性肾上腺皮质和性功能性肾上腺皮质和性功

13、能减退减退LOGOCOPD发病机制发病机制 LOGO病理改变病理改变v柱状上皮变性、坏死、增生、鳞状化生柱状上皮变性、坏死、增生、鳞状化生v纤毛粘连、倒伏、卷曲、折断、脱落纤毛粘连、倒伏、卷曲、折断、脱落v粘液腺肥大、增生、分泌旺盛粘液腺肥大、增生、分泌旺盛v支气管壁炎症细胞浸润、充血、水肿支气管壁炎症细胞浸润、充血、水肿v粘膜下肌束萎缩、断裂或肥大、增生粘膜下肌束萎缩、断裂或肥大、增生v软骨退行性变、周围纤维组织增生，管腔僵硬、软骨退行性变、周围纤维组织增生，管腔僵硬、塌陷塌陷v炎症向肺泡扩散炎症向肺泡扩散型细胞肿胀、型细胞肿胀、型细胞增生型细胞增生v毛细血管基底膜增厚、内皮损伤、血栓形成、

14、管毛细血管基底膜增厚、内皮损伤、血栓形成、管腔闭塞腔闭塞LOGO病理生理病理生理v粘液分泌亢进和纤毛功能紊乱粘液分泌亢进和纤毛功能紊乱 v呼吸生理异常呼吸生理异常 FEV1 、最大通气量、最大呼气中期流速、最大通气量、最大呼气中期流速高碳酸血症、低氧血症高碳酸血症、低氧血症 v肺动脉高压和肺心病肺动脉高压和肺心病 v系统性影响：系统性氧化应激、循环细胞因系统性影响：系统性氧化应激、循环细胞因子异常和炎症细胞激活子异常和炎症细胞激活 LOGO临床表现临床表现- -症状症状 v慢性咳嗽慢性咳嗽 v咳痰咳痰 v气短或呼吸困难气短或呼吸困难 v喘息和胸闷喘息和胸闷 v其他其他体重下降，食欲减退、腹胀体

15、重下降，食欲减退、腹胀 合并呼吸衰竭和肺心病时，可有相应的症状合并呼吸衰竭和肺心病时，可有相应的症状 LOGO临床表现临床表现- -体征体征v视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快 、缩、缩唇呼吸唇呼吸 v触诊：双侧语颤减弱触诊：双侧语颤减弱 v叩诊：肺部过清音、心浊音界缩小、肺下界叩诊：肺部过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下降和肝浊音界下降 v听诊：两肺呼吸音减弱、呼气延长、湿性啰听诊：两肺呼吸音减弱、呼气延长、湿性啰音、干性啰音音、干性啰音 LOGO临床分型临床分型v支气管炎型（发绀臃肿型支气管炎型（发绀臃肿型 blue bloated，BB）v气肿型（无绀

16、喘息型气肿型（无绀喘息型 pink pulffer，PP） LOGOLOGO辅助检查辅助检查 v肺功能检查肺功能检查 v胸部胸部X线检查线检查 v胸部胸部CT检查检查 v血气检查血气检查 v其他：血常规、痰培其他：血常规、痰培养、养、CRPLOGO诊断诊断 v不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件诊断的必备条件 吸人支气管舒张药后吸人支气管舒张药后FEV1/FVC70及及FEV180预预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限 v有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时查时FEV1/

17、FVC70，而，而FEV180预计值，在预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为除外其他疾病后，亦可诊断为COPD LOGOCOPDCOPD病程分期病程分期 v急性加重期：在疾病过程中，短期内咳嗽、急性加重期：在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和咳痰、气短和(或或)喘息加重，痰量增多，呈喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状脓性或黏液脓性，可伴发热等症状v稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻状较轻 LOGO并发症并发症 v呼吸衰竭呼吸衰竭 v自发性气胸自发性气胸 v慢性肺源性心脏病和右心衰竭慢性肺源性心脏病和右心衰竭 v睡眠呼吸障碍睡眠

18、呼吸障碍v继发性红细胞增多症继发性红细胞增多症 LOGO治疗治疗 v稳定期治疗稳定期治疗 v急性加重期治疗急性加重期治疗 LOGO稳定期治疗稳定期治疗 v教育和劝导患者戒烟；脱离污染环境教育和劝导患者戒烟；脱离污染环境 v支气管舒张药短期按需应用以暂时缓解症状，支气管舒张药短期按需应用以暂时缓解症状，长期规则应用以减轻症状长期规则应用以减轻症状 2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 抗胆碱能药抗胆碱能药 茶碱类茶碱类 LOGO稳定期治疗稳定期治疗v祛痰药祛痰药 v糖皮质激素糖皮质激素 v长期家庭氧疗长期家庭氧疗(LTOT) v疫苗和免疫调节剂疫苗和免疫调节剂 v手术治疗手术治疗 v康复治疗康

19、复治疗 LOGO急性加重期治疗急性加重期治疗 v确定急性加重期的原因及病情严重程度确定急性加重期的原因及病情严重程度最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染 v根据病情严重程度决定门诊或住院治疗根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 LOGO急性加重期治疗急性加重期治疗v支气管舒张药支气管舒张药v低流量吸氧低流量吸氧 v抗生素抗生素 v糖皮质激素糖皮质激素 v祛痰剂祛痰剂 v机械通气机械通气无创正压通气（无创正压通气（NIPPV）有创通气有创通气 NIPPVNIPPV在在COPDCOPD急性加重期的选用和排除标准急性加重期的选用和排除标准LOGOu延缓病情进展延缓病

20、情进展 u控制症状控制症状u减少并发症和急性加重减少并发症和急性加重u增加活动能力，扩大活增加活动能力，扩大活动范围动范围u解除心理情绪障碍解除心理情绪障碍 LOGO预防预防v避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力以及增强机体免疫力 v流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物、流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物、卡介菌多糖核酸等卡介菌多糖核酸等 v加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力 LOGO第四节第四节 老年呼吸衰竭老年呼吸衰竭 v呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和

21、(或或)换气功换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴或不伴)高碳酸血症，高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征综合征v在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（氧分压（PaO2）50mmHg，并排除心内解剖分，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，可诊为呼吸衰流和原发于心排出量降低等因素，可诊为呼吸衰竭竭LOGO老年呼吸衰竭老年呼吸衰竭v肺的生理功能随着年龄增加而

22、递减肺的生理功能随着年龄增加而递减 v机体免疫功能下降机体免疫功能下降 v可以使呼吸功能产生严重影响的疾病如慢性可以使呼吸功能产生严重影响的疾病如慢性支气管炎、呼吸道感染等等有更高的发病率支气管炎、呼吸道感染等等有更高的发病率老年患者容易出现呼吸衰竭并危及生命老年患者容易出现呼吸衰竭并危及生命 LOGO病因病因 v气道阻塞性病变气道阻塞性病变 v肺组织病变肺组织病变 v肺血管疾病肺血管疾病 v胸廓与胸膜病变胸廓与胸膜病变 v神经肌肉疾病神经肌肉疾病 LOGO分类分类按照动脉血气分析分类按照动脉血气分析分类 ： I型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：Pa0260mmHg，PaC02降低或正常降低或正常 型呼

23、吸衰竭：型呼吸衰竭：Pa0250mmHg LOGO分类分类按照发病急缓分类按照发病急缓分类 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 LOGO分类分类按照发病机制分类按照发病机制分类 I型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 呼吸衰竭的综合分类呼吸衰竭的综合分类LOGO发病机制和病理生理发病机制和病理生理 v肺通气不足肺通气不足正常成人在静息状态下有效肺泡通气量正常成人在静息状态下有效肺泡通气量约为约为 4Lmin，才能维持正常的肺泡氧，才能维持正常的肺泡氧分压（分压（PA02）和二氧化碳分压）和二氧化碳分压（PAC02）。肺泡通气量减少会引起）。肺泡通气量减

24、少会引起PA02下降和下降和PAC02上升，从而引起缺氧上升，从而引起缺氧和和C02潴留潴留 LOGO发病机制和病理生理发病机制和病理生理v弥散障碍弥散障碍氧和二氧化碳透过肺泡膜的能力相差很氧和二氧化碳透过肺泡膜的能力相差很大，氧的弥散力仅为二氧化碳的大，氧的弥散力仅为二氧化碳的1/20，弥，弥散障碍主要影响氧交换，产生单纯缺氧。散障碍主要影响氧交换，产生单纯缺氧。影响弥散的因素包括：弥散面积、肺泡影响弥散的因素包括：弥散面积、肺泡毛细血管膜厚度、气体弥散能力等毛细血管膜厚度、气体弥散能力等 LOGO发病机制和病理生理发病机制和病理生理v通气血流比例失调通气血流比例失调 部分肺泡通气不足：肺动

25、一静脉样分流部分肺泡通气不足：肺动一静脉样分流 部分肺泡血流不足：无效腔样通气部分肺泡血流不足：无效腔样通气 通常仅导致低氧血症，而无通常仅导致低氧血症，而无C02潴留潴留 正常老年人的通气血流比例失调随年正常老年人的通气血流比例失调随年龄增加而增加，当疾病出现时更易使之急龄增加而增加，当疾病出现时更易使之急剧改变而产生低氧血症剧改变而产生低氧血症 LOGO发病机制和病理生理发病机制和病理生理v肺内动一静脉解剖分流增加肺内动一静脉解剖分流增加通气血流比例失调的特例通气血流比例失调的特例 提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血的提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血的血氧分压血氧分压 常见于肺动常见于肺动-

26、静脉瘘静脉瘘 LOGO发病机制和病理生理发病机制和病理生理v氧耗量增加氧耗量增加 氧耗量增加是呼吸功能不足时加重缺氧氧耗量增加是呼吸功能不足时加重缺氧的原因之一，如发热、寒战、呼吸困难、的原因之一，如发热、寒战、呼吸困难、哮喘发作等使氧耗量增加，缺氧发生哮喘发作等使氧耗量增加，缺氧发生临床表现临床表现 LOGO临床表现临床表现 v呼吸困难呼吸困难 是最多而最早出现的症状是最多而最早出现的症状中枢性呼衰表现为呼吸节律和频率的变中枢性呼衰表现为呼吸节律和频率的变化化周围性呼衰表现为点头，提肩样呼吸周围性呼衰表现为点头，提肩样呼吸呼衰晚期可没有明显呼吸困难，表现为呼衰晚期可没有明显呼吸困难，表现为昏迷昏迷LOGO临床表现临床表现v发绀发绀 是缺氧的典型表现是缺氧的典型表现 休克时周围循环障碍引起的发绀为外周休克时周围循环障碍引起的发绀为外周性紫绀，由动脉血氧饱和度降低引起的发性紫绀，由动脉血氧饱和度降低引起的发绀为中央性紫绀绀为中央性紫绀红细胞增多者发绀更明显，贫血者则发红细胞增多者发绀更明显，贫血者则发绀不明显或不出现绀不明显或不出现 LOGO临床表现临床表现v精神神经症状精神神经症状 缺氧和缺氧和CO2潴留都会引起神经精神症状潴留都会引起神经精神症状肺性脑病肺性脑病-由由CO2潴留所致潴留所致pH值对精神症状有重要影响（若患者吸值对精神症状有重要影响（