糖尿病药物治疗

1、糖尿病药物治疗益阳医专附属医院内科益阳医专附属医院内科 黄铁锋黄铁锋T2DM病程o以胰岛素抵抗（IR）为主伴相对胰岛素不足，到以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗。目前治疗糖尿病的药物分类一、促胰岛素分泌剂二、双胍类三、a-糖苷酶抑制剂四、胰岛素增敏剂五、糖异生酶抑制剂：核苷酯、酰基辅酶A衍生物、丙酮酸类似物（二羟酸、苯乙酸）六、胰酯酶抑制剂：奥利斯特（Orlistat）七、胰岛素及其类似物有哪几类？促胰岛素分泌剂o磺脲类药（SU）o胰高糖素样肽-1（GLP-1 利拉鲁肽）及GLP-1受体激动剂艾塞那肽（百泌达）oMg2+o快作用促胰岛素分泌剂：苯丙氨酸衍生物Repaglinide（REP，瑞格列

2、萘、诺和龙）、咪唑啉衍生物、琥珀酸衍生物等磺脲类药（SU）1、磺脲类药物受体：ATP-K+通道组分2、作用机制：末完全明了。 主要认为有如下几种作用途径和方式。促使胰岛素释放：促使胰岛素释放：SU与胰岛素B细胞膜上特异性受体结合，关闭ATP敏感性K+通道抑制K+从细胞内流向细胞外增加B细胞膜去极化电压依赖性Ca2+通道开放Ca2+从细胞外流向细胞内胰岛素释放。胰岛素释放。胰外作用胰外作用：减少肝对胰岛素的清除率，增加外周组织中胰岛素的浓度；改善外周组织胰岛素的敏感性，加强胰岛素介导的外周组织对葡萄糖的摄取和利用，增加外周靶细胞胰岛素受体数量和胰岛素与受体的亲和力；减少肝糖异生，增加肝糖原合成；

3、增加肌细胞糖的转运和GLUT1（葡萄糖转运蛋白）和GLUT4的表达，增加肌细胞中糖原合成酶的活性，肌糖原合成增加；增加脂肪细胞中葡萄糖的转运和脂肪合成。格列齐特可降低血小板聚集与粘附作用，具有一定的氧自由基清除率，减少血管并发症的发生与发展。磺脲类药物的适应症 2型糖尿病：年龄40岁；病程5年；每日胰岛素用量40U能满意控制；空腹血糖10mmol/L。磺脲类药物副作用常见：低血糖、消化道反应少见：肝功能损害、过敏、骨髓抑制。 格列喹酮对胃酸和胃蛋白酶分泌有显著的刺激作用，消化性溃疡病人禁用。磺脲类药物的禁忌症严重肝肾功能不全；非酮症高渗昏迷、酮症酸中毒；严重急性感染、大手术及创伤时；妊娠和哺乳

4、期。注意：老年人要小心应用，选用作用时间短的药物如格列吡嗪，剂量宜小。 患者要禁酒，乙醇可诱发或加重空腹时磺脲类药物的降糖作用而发生低血糖。 格列苯脲降糖作用最强，持续时间长，易发生积蓄，引起严重和低血糖，老年人和有心脏病的人不宜首选。磺脲类药物服用方法 从小剂量开始，每4-7天根据血糖监测结果增减剂量1次。 餐前30min服用。磺脲类药物的失效原发性失效：糖尿病患者过去从未用过磺脲类药物，应用足量的磺脲类药物1个月后未见明显的降糖效应。发生率约20%30%， 原因：缺乏饮食控制；严重的B细胞功能损害。继发性失效：糖尿病患者服用磺脲类药物治疗初期能有效控制血糖，但长期服用后疗效逐渐下降，甚至无

5、效（每日用最大剂量，3个月，FBS10mmol/L，HbA1c9.5%） 。发生率20%30%，年增长率5%10%。 原因：B细胞功能下降；外周组织胰岛素抵抗；病例选择不当（LADA）；同时服用了升糖药物等。胰高糖素样肽-1（GLP-1） GLP-1由正常人回肠和结肠粘膜内分泌L细胞分泌，受食物的刺激而分泌。 GLP-1含30个氨基酸的肽类激素。 GLP-1通过与B细胞表面的特异性受体结合胰岛素分泌。 GLP-1受体分布很广，胰、甲状腺C细胞、肾、肺、心脏、胃肠、皮肤、垂体、下丘脑、海马、大脑皮层。 GLP-1利拉鲁肽 GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂艾塞那肽（百泌达）二肽基肽酶（DP

6、P-4）抑制剂o作用：以N端第二位上存在脯氨酸或丙氨酸的多肽为底物，切除后两个氨基酸，使其活性减弱或失去活性。oDPP-4使两种肠促胰岛素葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP142）；胰高血糖素样肽（GLP-1）失去活性oDPP-4存在于肺、肾上腺、空肠、肝脏。o代表药：西格列汀GLP1及受体激动剂与DPP4作用关系肠分泌肠分泌GLP1胰胰B细胞分泌细胞分泌insGLP-1受体激动剂受体激动剂（艾塞那肽）（艾塞那肽）DPP4失活失活GLP1DPP4抑制剂保护GLP1免受DPP4破坏GLP1及受体激动剂与DPP4作用关系（图）GLP-1在T2DM治疗中的作用o对胰腺的作用：与B细胞上特定受体结合后，

7、促进胰岛素基因转录和合成，刺激血糖依赖的胰岛素分泌。因为刺激（前）胰岛素合成发生在翻译水平，B细胞的胰岛素分泌功能和储存都得以保存。上调葡萄糖激酶和葡萄糖转运蛋白2（GLUT-2），从提高B细胞的敏感性和及其对葡萄糖的反应性。刺激胰岛的前驱细胞分化，使B细胞增殖，同时对抗凋零。GLP-1抑制工抑制工a细胞分泌胰高血糖素的作用细胞分泌胰高血糖素的作用也呈血糖浓度依赖性。也呈血糖浓度依赖性。GLP-1在T2DM治疗中的作用o中枢和外周神经系统：GLP-1受体激动受体激动剂能调节进食行为，影响食欲和热量摄入，剂能调节进食行为，影响食欲和热量摄入，使体重减轻（使体重减轻（GLP-1和和GLP-1激动剂

8、能激动剂能通过血脑屏障，激活大脑及下丘脑通过血脑屏障，激活大脑及下丘脑GLP-1受体；通过迷走神经途径抑制胃排空，产受体；通过迷走神经途径抑制胃排空，产生饱感）。生饱感）。GLP-1和和GLP-1激动剂对激动剂对神经细胞有抗凋亡、促增殖、保护周围和神经细胞有抗凋亡、促增殖、保护周围和中枢神经系统的作用。中枢神经系统的作用。GLP-1在T2DM治疗中的作用o胃肠道系统：GLP-1呈剂量依赖性地抑制呈剂量依赖性地抑制进餐刺激的胃酸分泌和胃排空。其机理可能进餐刺激的胃酸分泌和胃排空。其机理可能是：是：GLP-1受体在胃壁的表达间接地参与受体在胃壁的表达间接地参与了迷走神经的调节作用；参与了胃肠近端负

9、了迷走神经的调节作用；参与了胃肠近端负反馈回路，抑制活性营养物质刺激的反馈回路，抑制活性营养物质刺激的GLP-1受体在远端小肠发挥作用。受体在远端小肠发挥作用。GLP-1在T2DM治疗中的作用o心血管系统：GLP-1显著减少心肌梗塞面显著减少心肌梗塞面积，提高梗塞区域室壁运动和心肌葡萄糖摄积，提高梗塞区域室壁运动和心肌葡萄糖摄取；有抗心肌缺血再灌注损伤的保护作用；取；有抗心肌缺血再灌注损伤的保护作用；改善血管内皮功能；通过减少单核改善血管内皮功能；通过减少单核/巨噬细巨噬细胞在动脉壁内的沉积而改善动脉粥样硬化。胞在动脉壁内的沉积而改善动脉粥样硬化。GLP-1在T2DM治疗中的作用o脂类代谢：G

10、LP-1可显著提高离体大鼠脂可显著提高离体大鼠脂肪细胞胰岛素依赖的葡萄糖摄取；通过调节肪细胞胰岛素依赖的葡萄糖摄取；通过调节脂类代谢基因的表达而改善细胞内脂类沉积脂类代谢基因的表达而改善细胞内脂类沉积状态。状态。GLP-1在T2DM治疗中的作用oGLP-1抑制肝葡萄糖输出和增加葡萄糖合抑制肝葡萄糖输出和增加葡萄糖合成糖原。机理可能是通过葡萄糖转动蛋白成糖原。机理可能是通过葡萄糖转动蛋白2（GLUT-2）受体来实现；增强基础水）受体来实现；增强基础水平的胰岛素受体底物平的胰岛素受体底物1，修复胰岛素信号，修复胰岛素信号提高肝脏胰岛素的敏感性；提高肝脏胰岛素的敏感性；GLP-1受体激受体激动剂治疗

11、使肝脂肪变性逆转。动剂治疗使肝脂肪变性逆转。快作用促胰岛素分泌剂：o苯丙氨酸衍生物（那格列奈、瑞格列萘 ）、咪唑啉衍生物、琥珀酸衍生物等，o竞争性抑制B细胞磺脲类受体胰岛素分泌。Repaglinide（REP，瑞格列萘、诺和龙）抑制ATP依赖性钾通道。半衰期30min，口服吸收迅速。降餐后血糖效果好。双胍类作用机制二甲双胍促进细胞内糖原合成酶的活性，如磷酸腺苷激活的蛋白激酶等；增加胰岛素受体酪氨酸激酶的活性；促进葡萄糖转运蛋白4（GLUT4）向膜转运；最新研究发现二甲双胍可抑制二肽激酶，增加内源性胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的水平。双胍类作用增强外周组织与胰岛素结合，改善胰岛素敏感性；抑制

12、肠道葡萄糖的吸收；抑制肝糖生成；增加周组织对葡萄糖的转运、利用和氧化；增加外周组织糖的无氧酵解；促进脂肪酸氧化降低脂肪酸，减少了脂肪酸对B细胞的损害作用，降低甘油三酯水平，平衡葡萄糖-脂肪酸循环降低循环中脂质和异位脂肪沉着；双胍类适应症2型糖尿病一经确诊，应开始二甲双胍治疗（我国新的糖尿病指南）；1型糖尿病单用胰岛素控制不佳，加用二甲双胍有助于血糖控制；预防糖尿病，对于空腹血糖受损和葡萄糖耐量受损者，应用二甲双胍有预防发展成糖尿病的作用。二甲双胍降糖外的有益证据o二甲双胍控制糖尿病不增加体重。而2006年美国17643例样本的研究显示，中年肥胖患者糖尿病相关死亡率比正常体重人群高38倍。o低血

13、糖风险低；o保护心血管，减少糖尿病大血管并发症的风险；有效改善心肌梗死合并2型糖尿病患者的预后。双胍类副作用消化道反应：恶心、呕吐、纳差、腹部不适、腹泻、口内有金属味，可能与双胍类药物促进十二指粘膜5-羟色胺及其他神经递质释放有关。乳酸中毒，以苯乙双胍（降糖灵）常见双胍类禁忌症酮症酸中毒，非酮症高渗昏迷、乳酸中毒急性并发症；严重肝肾功能不全者，严重贫血、缺氧、心力衰竭、酗酒；感染、手术等应急情况，严重高血压、明显的视网膜病，进食过少者；妊娠、哺乳妇女。不宜与西米替丁一类药物合用，因相互作用明显。葡萄糖苷酶抑制剂o阿卡波糖（拜糖平）o米格列醇：琥珀酸衍生物，假单聚糖a-糖苷酶抑制剂。阿卡波糖作用

14、机制：在小肠中竞争性抑制小肠刷状缘近腔上皮细胞内的葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的消化吸收降低餐后血糖减少胰岛素需要量胰岛负荷减轻；在脂肪组织中可降低脂肪组织的体积和重量，减少脂肪生成和脂肪酸代谢、降低体脂和血甘油三酯水平。葡萄糖苷酶抑制剂适应证各型糖尿病者，可用于妊娠糖尿病。糖耐量异常（IGT）的干预治疗。反应性低血糖、倾倒综合症。葡萄糖苷酶抑制剂副作用主要副作用：腹胀、腹泻、腹痉挛性疼痛，肛门排气增多。少见副作用：肝损害、多形性红斑、嗜酸性粒细胞增多症。胰岛素增敏剂o噻唑烷二酮类衍生物：吡格列酮、罗格列酮o醛糖还原酶抑制剂：增加肌肉对葡萄糖的摄取和肌糖原和合成。 o应激激动剂：通过激活产热系统

15、以消耗储存的脂肪，减轻体重，降低胰岛素抵抗。o其他：胰淀素拮抗剂、胰高糖素拮抗剂噻唑烷二酮类衍生物作用机制：未完全明确 通过与核过氧化物酶体增殖活化受体（PPAR-r）直接结合，并激活其活性，增加多种基因编码蛋白的表达，从而控制糖和脂肪的代谢。 胰岛素存在时，增加肌肉和脂肪细胞在基础状态胰岛素刺激下糖的摄取，增加GLUT1和GLUT4受体表达，促进甘油三酯的清除，增加骨骼肌糖原合成酶的活性，通过抑制1，6二磷酸果糖酶和2，6二磷酸果糖酶的活性降低肝糖的输出。噻唑烷二酮类衍生物副作用o肝功能损害o心血管事件（充血性心力衰竭）？o膀胱癌？吡格列酮在T2DM管理中的临床地位与价值 改善胰岛素抵抗，保

16、护B细胞功能 去年发表的艾可拓糖尿病预防研究（ACT NOW） ，是一项在糖耐量减低（IGT）人群中进行的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究。2004年启动，共入选602例IGT患者，随机接受吡格列酮45mg/d和安慰剂治疗，经过2.8年随访，结果发现吡格列酮显著改善IGT人群B细胞功能、胰岛素敏感性及脂肪细胞IR，使IGT人群进展为DM的风险减低72%（HR0.30，95%CI：0.110.54；P0.00001）.吡格列酮在T2DM管理中的临床地位与价值 持久显著的控制血糖o源于TzDs对B细胞功能持久的保护作用。o中国2型糖尿病防治指南中指出：肥胖或超重的T2DM患者在饮食和运动不能满意

17、患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下，应首先采用非胰岛素促控制血糖的情况下，应首先采用非胰岛素促泌分泌剂类降糖药物治疗，其中有代谢综合泌分泌剂类降糖药物治疗，其中有代谢综合症或伴有其他心血管疾病危险因素者应优先症或伴有其他心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类或选用双胍类或TzDs药物。药物。吡格列酮在T2DM管理中的临床地位与价值 独特的心血管获益oPROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events（PROactive）研究o2007年的一项Meta分析均显示吡格列酮显著降低DM患者死亡、心肌梗死和卒中的风险。PR

18、Oactive研究o由欧洲包括英国、法国、德国、意大利、丹麦、荷兰及澳大利亚等19个国家参与,成立的研究指导管理委员会包括了从事基础研究(血管科学)、统计学专家、心血管病学专家、糖尿病学专家。终点评估及资料分析除了前述方面专家外还包括血管外科、神经病学及流行病方面专家。设计为前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究。PROactive研究o入选标准:T2DM,年龄3575岁,HbA1C6.5%,有确切的大血管病病史(包括至少6项中的1项:心肌梗死6月,卒中6月,经皮冠脉介入治疗治疗或冠脉搭桥6月,急性冠脉综合征3月,运动试验阳性或冠脉显像或造影狭窄50%,因缺血引起的有症状的周围动

19、脉疾病或截肢)。o结果:按3年时间估测主要终点包括:所有原因的死亡率,非致死性心梗、卒中、踝以上截肢、急性冠脉综合征、心脏有创治疗(包括搭桥及经皮冠脉介入治疗)、下肢血管重建。其发生率吡格列酮（PIO）组为21.0%,安慰剂（PL）组为23.5%,P=0.0951,无统计学差异。按3年估测次要终点包括所有原因死亡、非致死性心梗及卒中。其发生率PIO组为12.3%,PL组为14.4%,P=0.0273,有统计学差异。结果分析显示,PIO干预3年可使主要终点事件减少10%,次级终点事件减少16%。2007年的一项Meta分析o共纳入19项随机对照研究，共计16390例T2DM患者。患者。o结果：结

20、果：吡格列酮显著降低DM患者死亡、心肌梗死和卒中的总风险达18%（P 0.005）。吡格列酮是T2DM患者不可缺少的药物o研究显示：DM患者的主要心血管事件发生率为5000/10万人年，心血管死亡为1300/10万人年，而膀胱癌的发生率为69/10万人年。o2011年10月21日，欧洲药品管理局（EMA）发表决议“吡格列酮具有积极的获益/风险比，为部分T2DM患者的有效治疗药物，可用于其他治疗（二患者的有效治疗药物，可用于其他治疗（二甲双胍）失败或效果不佳的患者甲双胍）失败或效果不佳的患者”。今年1月，欧盟正式采纳EMA决议：吡格列酮有效治疗T2DM，获益大于风险。获益大于风险。我国国家食品药

21、品监管局（我国国家食品药品监管局（SFDA）o2011年年11月发布数据显示，自吡格列酮上市至月发布数据显示，自吡格列酮上市至今，我国未发现其引发膀胱癌的病例报道。今，我国未发现其引发膀胱癌的病例报道。oSFDA建议：膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应建议：膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮：在有效治疗的前提下，尽量使避免使用吡格列酮：在有效治疗的前提下，尽量使用低剂量的吡格列酮；使用吡格列酮治疗，尤其是用低剂量的吡格列酮；使用吡格列酮治疗，尤其是长期或高剂量治疗的患者，应定期进行检查；如在长期或高剂量治疗的患者，应定期进行检查；如在治疗中出现血尿、尿频、尿急、尿痛等症状，应立治疗

22、中出现血尿、尿频、尿急、尿痛等症状，应立即就诊；吡格列酮为处方药，应在医师指导下使用。即就诊；吡格列酮为处方药，应在医师指导下使用。医生应定期评估吡格列酮的治疗效益，权衡用药利医生应定期评估吡格列酮的治疗效益，权衡用药利弊，为患者制定合理、安全的治疗方案。弊，为患者制定合理、安全的治疗方案。Mg2+ 增加胰岛素敏感性和糖酵解，增加糖原合成。胰岛素及胰岛素类似物胰岛素及胰岛素类似物葡萄糖葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶葡萄糖激酶G-6-PG-6-P代谢代谢信号信号ATPATPADPADPK K+ +ATPATP去极化去极化钙内流钙内流胰岛素分泌胰岛素分泌分泌颗粒分泌颗粒钙

23、内流钙内流时间时间 ( (分钟分钟) )血浆胰岛素血浆胰岛素 U/LU/L0 020204040606080801001000 0303060609090第一时相第一时相第二时相第二时相静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 早餐午餐晚餐3003002002001001000 07 78 89 9 1010 1111 1212 1 12 23 34 45 56 67 78 89 9a.ma.m. .p.m.p.m.7575505025250 0基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(U/mL)(U/mL)血糖血糖(mg/d

24、L)(mg/dL)时间时间胰岛素分泌为搏动式分泌胰岛素分泌为搏动式分泌进餐后胰岛素分泌迅速增加进餐后胰岛素分泌迅速增加, ,形成早期胰岛形成早期胰岛 素分泌高峰，使餐后血糖水平维持在一个素分泌高峰，使餐后血糖水平维持在一个 较为严密的范围内较为严密的范围内两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态态正常人的胰岛素分泌特点正常人的胰岛素分泌特点Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988l缺乏对第一时相胰岛素分泌应答缺乏对第一时相胰岛素分泌应答l缺乏对静脉输注葡萄糖及进餐后的早相胰岛缺乏对静脉输注葡萄糖及进餐后的早相胰岛素分泌应

25、答素分泌应答l餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不能恢复到基础状态低，两餐间不能恢复到基础状态l胰岛素分泌搏动小而不规则胰岛素分泌搏动小而不规则l胰岛素分泌逐年减少胰岛素分泌逐年减少Adapted from UKPDS 16. Diabetes 19951086420246胰岛素、胰岛素原、胰岛素、胰岛素原、C肽肽o胰岛素：分子量5734，由51个AA组成，A链 21个AA，B链30个AA，A、B链由2个二硫键 相连。o胰岛素原：由86个AA组成，是一长单链， 包含有胰岛素的A、B链和35个AA的连接肽。oINS原(86AA)-INS(51A

26、A)C肽(31AA)1个Lry和3个Arg蛋白水解酶蛋白水解酶转转 化化 酶酶赖氨酸赖氨酸精氨酸精氨酸B30A8A10人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸牛胰岛素丙氨酸丙氨酸缬氨酸GLyGLyLIeLIeValValGluGluGLnGLnCysCysThrThrSerSerLleLleCysCysSerSerLeuLeuTyrTyrGlnGlnLeuLeuGluGluAsnAsnTyrTyrCysCysAsnAsn1 15 5101015152121PhePheValValAsnAsnGlnGlnHisHisLeuLeuCysCysGlyGlySerSerHisHisLe

27、uLeuValValGluGluAlaAlaLauLauTyrTyrCysCysLeuLeuValValCysCysGlyGlyGluGluArgArgGlyGlyPhePhePhePheTyrTyrThrThrProProLysLysThrThr1 15 510101515202025253030S SS SS SS SS SS S l诺和灵诺和灵GlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGluPheTyrAspLysThr23 24 25 26 27 28 29 30InsulinAspartGlyThrGluPheTyrLysProThrLispro23 24 25 2

28、6 27 28 29 30脯氨酸脯氨酸赖氨酸赖氨酸我国2型糖尿病病人的特点1、肥胖病人比例不大；2、以胰岛素缺乏为主，胰岛素抵抗相对不严重。胰岛素给药方法胰岛素给药方法l皮下注射皮下注射l肌肉注射肌肉注射l静脉输注静脉输注l胰岛素泵输注胰岛素泵输注l其他研究中的给药方式（粘膜其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）吸收、肺吸入、口服等） INS类型 用法 起效时间(h) 高峰时间(h) 维持时间(h) 超短效 ih 1/4 1 3-4 短 效 iv 即刻 1/2 2 ih 1/2-1 2-4 6-8 中 效 ih 2-3 8-12 18-24 长 效 ih 3-4 14-20 24-3

29、6 胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案1、胰岛素补充治疗2、胰岛素替代治疗3、胰岛素强化治疗1 1、胰岛素补充治疗方法、胰岛素补充治疗方法o继续口服降糖药物o晚10点后使用中效或长效胰岛素；或，早餐前或晚餐前预混胰岛素(RI:NPH30:70/50:50/20:80) o初始剂量为0.1-0.2 IU/kgo监测血糖o3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IUo空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化)(1)(1)、晚、晚1010点后使用中效胰岛素点后使用中效胰岛素适用空腹高血糖者(2)(2)、早餐前预混胰岛素、早餐前预混胰岛素适用餐后高血糖适用餐后高血糖者者(3)(3)、胰岛素补充治疗对象、胰岛素

30、补充治疗对象a.病程长者 饮食+运动+1-2种药物治疗 不能达标，FBS 8mmol/L,零晨3时 BS6mmol/L。b.新诊断的2型糖尿病病人FBS及PBS均 高者。 胰岛素补充治疗事项胰岛素补充治疗事项以口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗，一般于睡前注射NPH，FBS控制满意后，白天餐后血糖可以明显改善。为改善晚餐后血糖，考虑早餐前注射NPH联合口服降糖药。如果所需胰岛素日剂量大于30单位，每日2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分泌剂，采用胰岛素替代治疗。INSINS治疗对治疗对T2DMT2DM患者的益处患者的益处 矫正胰岛素不足矫正胰岛素不足 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 改善内源

31、性胰岛素分泌改善内源性胰岛素分泌 抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出 降低葡萄糖对降低葡萄糖对 - -细胞的毒性作用细胞的毒性作用l外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替 代治疗。代治疗。l先停用口服药改为先停用口服药改为INSINS替代治疗替代治疗lINSINS替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（IR IR 状态）状态） 再联合口服药治疗：如增敏剂，再联合口服药治疗：如增敏剂，aa糖糖 苷酶抑制剂苷酶抑制剂4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin

32、 U/ml) 基础餐前强化胰岛素给药吸收模式基础餐前强化胰岛素给药吸收模式8:0012:008:00Timel替代治疗替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证禁忌证l多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药素给药 基础胰岛素设定基础胰岛素设定：lNPH:NPH:起效时间起效时间3 3小时，达峰时间小时，达峰时间6 68 8小时，持续小时，持续时间时间16162424小时。小时。lNPHNPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。l基础量设置过小：餐前血糖下降不满意

33、基础量设置过小：餐前血糖下降不满意l基础量设置过大：可能造成夜间低血糖基础量设置过大：可能造成夜间低血糖l基础铺垫好，餐前不应过大基础铺垫好，餐前不应过大 (1)(1)胰岛素的初始量胰岛素的初始量(I)(I)o1型糖尿病 0.51.0/kg/do新诊断的1型DM 0.20.6/kg/do新诊断的1型DM酮症酸中毒 1.0u/kg/do特别瘦小的儿童 0.1u/kg/do青春期1型糖尿病 1 1.5 u/kg/do2型糖尿病病情轻 0.10.2u/kg/do2型肥胖并IR、病程长者 0.30.5u/kg/d初始剂量的估算 (FBS18100)10 0.6Wt 2100=理论用量理论用量/日日（实

34、际用量为理论用量的（实际用量为理论用量的2/3）胰岛素剂量调整原则 本人认为：1、越年青，体质好，预计生存时间越长者，血糖应尽量达标；2、年龄越大，合并症或并发症越多，预计生存时间短者，血糖控制目标可放松；3、对有严重合并症或并发症者（如严重心功能不全、肝肾功能不全），血糖控制宁高勿低。胰岛素剂量调整胰岛素剂量调整o餐前短效胰岛素调整：1型糖尿病每超过目标血糖2.8mmol/L，增加胰岛素1U， 2型糖尿病每超过目标血糖1.7mmol/L，增加胰岛素1U，o预计餐后进行运动者，餐前短效减少5070%，餐后3小时运动者，可不减少或少减。o注射胰岛素2h后，血糖6mmol/L，空腹8mmol/L,

35、则加睡前的NPH剂量。o6次血糖平均12mmol/L，胰岛素总剂量增加10%，300mg 54% 神经病变发生率 60% 2型糖尿病研究 英国UKPDS结果(5102例)： DM任何并发症发生 25% 微血管病变 25% 心肌梗塞 1 6% 白蛋白尿 33% 白内障除 24% 视网膜病变21% 日本熊本（Kumamoto）110例2型DM 6年研究,INS强化 治疗: 强化组 对照组 p 视网脉病变发生 7.7% 32% 0.039 视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.049 DM肾病发生 7.7% 28% 0.03 DM肾病加重 11.5% 32% 0.044 2 2型糖尿病短期胰岛素强

36、化治疗型糖尿病短期胰岛素强化治疗o早期初发的2型糖尿病患者-消除高葡萄糖毒 性，改善B细胞功能，可能较长时间无需胰岛素 治疗o口服药失效患者-胰岛素量减少致30单位以下或空腹C肽0.4mmol/l，餐后C肽0.8 1.0 mmol/l，可恢复降糖药治疗。o因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗胰岛素强化治疗的禁忌症胰岛素强化治疗的禁忌症o幼儿和高龄患者o有严重低血糖危险增加的病人，对低血糖 缺乏感知o有糖尿病晚期并发症者（如肾功能不全）o有其他严重影响预期寿命的疾病o酒精中毒或有药物成瘾o精神病者糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗注意事项注意事项o高度个体化o开始胰岛素剂量一般为0.2-0.

37、3U/公斤(体重)/天每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制,调整期间随时带含糖食品应餐前餐后监测血糖，注意夜间低血糖，睡前加应餐前餐后监测血糖，注意夜间低血糖，睡前加餐餐. .若若FBS7.8mmol/lFBS7.8mmol/l，零晨，零晨3 3时时3.3mmol/L 3.3mmol/L 应考应考虑虑somogyisomogyi现象现象 注意血糖高低注意血糖高低, ,波动大时，可考虑加用口服药波动大时，可考虑加用口服药( (二二甲双瓜、增敏剂、甲双瓜、增敏剂、 葡萄糖苷酶抑制剂）葡萄糖苷酶抑制剂）糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗注意事项注意事项 运动前进餐，饮食、运动要定时定量 感染时有胰岛素抵抗，胰岛素要加量。 进食少，适当减少胰岛素用量, 避免酮症酸中毒。 应坚持蜜月期使用少量胰岛素 初始胰岛素用量较大，随血糖下降，胰岛素敏感性恢 复，B-cell功能改善，胰岛素用量应减少。 内因内因 1 1、1 1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，型糖尿病，对外源性胰岛素敏感， 补充生理量胰岛素即可满足需要。补充生理量胰岛素即可满足需要。 有的蜜月期，所需剂量可明显减少。有的蜜月期，所