创伤心理学—复习大纲

1、（选择，名解，问答，案例）第一章 研究史1. 什么是癔症：又称分离转换性障碍，是由精神因素，如生活事件，内心冲突，暗示或自我暗示，作用于易病个体引起的精神障碍。癔病的主要表现有分离症状和转换症状。2. 癔症与创伤的联系： “癔症来自创伤” ，癔症患者在遭遇创伤事件后已经无法进入自身适应行为的内在过程， 患者自身对过去经历的意识和环境的准确感决定了创伤事件的反应。分离是癔症病因的中心要素，患者在遭遇创伤事件后产生强烈的情绪，内心已经无法处理刚发生的认知图式， 结果创伤记忆就一直无法进入意识， 创伤记忆开始与意识和自主控制进行分裂，只要创伤记忆无法转换为意识， 它就会一直以恐惧和强迫的想法和躯体再

2、体验的方式继续闯入。患者努力地阻止碎片般的创伤记忆进入意识，这种努力使得他们失去心理能量。3. 世界大战后的心理创伤研究第一次世界大战“战壕神经症”二战集中营“集中营综合症”越南战争“越南老兵后遗症”创伤事件：即时死亡，毁容，身体伤害，目击伤害或他人的死亡，伤害或杀死他人，目击或参与暴行，被俘，被拘禁，折磨和剥夺。4. 理论解释认知心理学流派图式：认为个体的经历，文化和知识构建成理解和记忆信息的心理结构贡献：不仅聚焦于焦虑的情绪，还关注一系列的负性情绪（难过，悲痛，内疚和羞耻感等等）。他们认为创伤后反应不仅仅出现了焦虑症，并能够导致扭曲的情绪障碍，阻碍着个体经历的意义性，并且破坏个体对自我，他

3、人和世界的信念。应用： 系统脱敏， 想象暴露治疗等。其中创伤后应激障碍的认知感与是创伤后应激障碍认知理论发展的结果。治疗的主要目标是改变个体被创伤事件破坏的核心信念和基本假设。因此发明了眼动脱敏再处理（EMDR）第二章心理创伤的定义和诊断一、心理创伤的定义（一）创伤性事件的界定（1）大 T 事件的界定DSM-：超乎寻常的人类体验的事件，几乎对所有人都能造成显著的痛苦，并伴有强烈的害怕、恐惧和无助反应ICD-10 ：当事人突然遭遇或持久地陷入异乎寻常的威胁性或灾难性时间或情景之中，这类事件或情景几乎可使每个人都出现深深的痛苦DSM- :A1 ：是对应急事件的描述，明确规范“威胁到生命，或者死亡，

4、或者严重损伤，且包括对个体自身或者他人躯体完整性的威胁。”A2：描述个体在经历（体验，目击或遭遇）A1 时的主观体验“对事件报以强烈的害怕，无助和恐惧”DSM- : 不再坚持或者取消主观反应。（2）小 t 事件概念：小t 是指任何在儿童期普遍存在的负性经历与大 T 事件的联系共同点本质相似：从进化上等同于被整个人群抛弃的生存恐惧/体验相似：在两种体验中，都存在着自责、缺乏控制、安全不足或无法选择的普遍感受区别：严重性、普遍性、被识别性（3）小 t 事件如何发展成为症状创伤事件发生（无助，无望感及身体感觉被储存）当下触发（影响当下知觉）新的无助感和体验被储存恶性循环 （形成复兴自我知觉被巩固储存

5、） 恶化成为症状（易于焦虑等）综合来说：创伤事件是指那些严重威胁到安全或躯体完整行的，引起个体社会地位或社会关系发生急骤的威胁性改变并引起个体心理上产生反映的事件， 其心理反应的共同特点是感觉强烈的恐惧，无助，失控，毁灭的威胁或其他的内心体验。如果一个事件是令人极度沮丧的， 至少在一定时间内会使人的内在心理资源消耗（心理完整性被威胁），那么它就是创伤性的。 （心理创伤的治疗指南）任何对身体或精神有长期负性作用的事件，广泛来讲，任何事件都可以是创伤。（ EMDR培训手册）（二）创伤事件的主要类型1、自然灾害：地震、大火灾、洪水、泥石流、雪崩、飓风、龙卷风、火山爆发、海啸等。2、公众人际间暴力：恐

6、怖袭击，911 事件、爆炸事件等。3、大规模的交通运输事故：坠机、火车出轨、海难事故。4、房子或其他居所火灾：身体烧伤是创伤性的，严重烧伤的持续效应影响恢复。5、交通事故：自己受伤或导致他人死亡。6、强奸和性侵犯：PTSD的高危因素，女性14%-20%，男性 2%-4%，发生率被低估。7、陌生人暴力攻击：袭击、打骂、刺杀、枪机、勒喉等。8、殴打伴侣：身体攻击、情感虐待伴侣、孩子、宠物和器物。9、刑讯逼供：各种形式的身体攻击，心理伤害：睡眠剥夺、羞辱嘲弄、死亡威胁等10、战争：美国老兵11、儿童虐待： 女性 25%-35%，男性 10%-20%，35%-70%有心理障碍的女性都报告有童年期遭受性

7、虐待的历史。12、暴露于创伤的急救工作人员：消防员、救援人员、护士和医生、心理危机干预工作者、执法者、创伤心理治疗师。（三）心理创伤的定义心理创伤是可以影响整个人，包括身体，智力，情绪和行为的改变。它是指那些有生活中具有较为严重的伤害事件所引起的认知，情绪，意志行为甚至生理的不正常状态。这种不正常状态可能比较轻微， 经过一段事件的自我调整就可以自动痊愈。 但是也有一些心理创伤的影响会延续较长的时间 ，甚至常常是终身的。对于较为严重的精神创伤，在心理学和精神科的分类中被称为“创伤后应激障碍”二、心理创伤的分型（一）型（急性）心理创伤： 泰尔将发生在成年期的一次性创伤称为型创伤（包含急性应激障碍

8、-ASD、创伤后应激障碍 -PTSD、适应障碍等。 ）特点：一过性、时间短暂可发生在成年期不同阶段一般持续3 个月之内自然愈合、治疗获益或转为型创伤（二）型（慢性）心理创伤： 也称复合性创伤，持续时间长、反复发生的，开始于童年期。（包含：慢性创伤后应激障碍 -CPTSD，适应障碍，躯体化障碍，严重应激障碍未定型）特点：时间久，影响大可发生在儿童和成年期的不同阶段不易自愈症状表现复杂“神经症症状”由型演变成型* 在型心理创伤中，现在的创伤事件只是一个“扳机点”（三）型与型的差异（1）症状学：型出现分离的频率更高，更多表现以内疚，羞愧为主的症状群，与抑郁紧密相关，缺乏自信和自责，表现出麻木退行或行

9、为轻率等等。（2）影像学：型具备广泛的功能和病理形态方面改变（3）治疗和预后：型更好三、创伤的效应及诊断（一） 抑郁障碍（ 1）创伤性哀伤： “强烈的侵袭性思维、悲痛的怀念、感到过度的孤单和空虚，过于回避追思死者的事情、 不寻常的睡眠障碍、 对个人活动兴趣的丧失达到不适应水平”（ 2）抑郁症： PTSD最常见的一种共病，首先主诉抑郁心境。需评估的问题有：极度悲伤或焦躁不安无望感、无价值感、过度内疚自杀 兴趣减退不能集中注意力 精神运动性激越或迟缓厌食或体重减轻 睡眠障碍，过多过少或噩梦（ 3）精神病性抑郁：伴精神病性症状的抑郁症患者更易发生PTSD。原因：当面临应激时，情感调节能力降低，更易认

10、知紊乱。 PTSD患者的“精神病性症状”实际上是与创伤相联系的严重的侵袭性症状。（二） 焦虑障碍 ：既创伤后应激的一种表现，PTSD的共病，也是PTSD发生的危险因素。（ 1）广泛性焦虑障碍GAD（ 2）惊恐发作PD（ 3）创伤后恐惧（三） 应激性障碍（ 1） PTSD 三大症状群创伤事件的再体验：（1 个）重新体验到这种创伤事件带来的体验和痛苦，不能自拔和调整（包括：反复闯入性的痛苦回忆，反复而痛苦的梦及事件，重现动作和感受）回避症状群： （ 1 个）创伤伴有的刺激做持久的回避，对一般事物显得麻木（包括：避免有关创伤的感受和谈话，避促使会议的活动地点等，不能回忆创伤的重要方面，对未来没有远大

11、的设想等等）警觉性增高症状群： （ 2 个）（包括： 睡眠障碍， 易激惹或攻击行为，难以集中注意力，高度警觉，惊跳反应等等）（ 2） ASD：具有更多的解离症状，包括精神麻木和脱离、人格解体或去现实化。ASD未必能够很好地预测PTSD。（四） 解离障碍 （分离障碍） ：对意识、记忆、身份或环境知觉的整合功能的丧失。对情绪困扰的一种心理回避。（ 1）人格解体，感觉从自己的身体中抽离出来（ 2）解离性遗忘（ 3）解离性的神游（ 4）解离性认同障碍（ 5）未加表明的解离性障碍（五） 心身反应 ：是心理压力的一种躯体化表现。（ 1）心身障碍： 疼痛、胃肠道症状、 性和神经系统 （ 2）转换障碍： 癔症

12、瘫痪、 失音等。（六）其他（ 1）伴有明显心理应激的短暂精神病性障碍：也称为短暂精神病性反应（ BPDMS），突然发生，症状丰富。（ 2）药物和酒精依赖：常与创伤、 PTSD共病的原因：创伤幸存者的代偿模式，物质滥用是作为一种缓解痛苦、减轻压力的自我治疗法。物质滥用更容易暴露于创伤情境。物质滥用导致更多创伤暴露的综合征，如PTSD。（ 3）复杂性创伤后表现复杂性 PTSD：由严重的，延长的，重复的创伤造成，并且这种创伤几乎总是来自于人际间。边缘型人格障碍* 使创伤反应更易出现、更强烈或更复杂的因素（1）受害者特异性的变量：女性，年龄，种族，较低的社会经济地位，家庭功能失调等等（ 2）应激源的特

13、点：蓄意人为的暴力，威胁生命，身体伤害，目击死亡等等（ 3）社会反应、支持和资源第三章心理创伤的神经生物学和药理学一、怀孕期和哺乳期用药美国食品与药物管理局（FDA）对孕期药物的评定标准：A 类：人类控制研究证明没有风险B 类：人类研究证明没有风险，但在动物中证明有不利影响；或缺乏人类研究，动物研究没有不利作用，但仍存在有危险的可能C 类：不能排除风险，成熟的人类控制研究缺乏D 类：人类研究证明有风险X 类：不能在怀孕期使用二、创伤幸存者药物治疗的初始建议（1）用药一周内，密切关注、跟踪（ 2）耐心对待患者偶尔拒绝服药（3）缓慢增加剂量，减少副作用，提升依从性（ 4）对患者进行潜在副作用的适当

14、教育（ 5）鼓励支持，减少对用药危险的过度反应（ 6）开处方时不能单纯只为了减轻焦虑而过度用药三、创伤效应的药物治疗1、对 PTSD的药物治疗（1）抗抑郁药选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂SSRISSRI 为 PTSD治疗的一线药物 SSRI能减少 PTSD三大核心症状群舍曲林对PTSD的复发有显著疗效，建议疗程1 年以上症状减轻， 但 70%-80%的患者在SSRI 治疗后仍有PTSD SSRI 疗效与反应不存在性别差异氟伏沙明降低HPA轴的过度反应；帕罗西汀增加海马体积 SSRI 普遍潜在的副作用：焦虑、神经过敏、发汗、头疼、肠胃疾病（恶心、腹泻、消化不良）、口干、嗜睡、失眠、性功能紊乱 S

15、SRI 过量导致 5- 羟色胺综合征：震颤、腹泻、谵妄状态、神经肌肉僵硬、高烧突然停药的“戒断综合征” ：呕吐、腹泻、恶心、厌食、头晕、头痛、失眠、易激惹、视力障碍、疲劳、震颤等第四章心理创伤，解离与精神分析一、创伤的精神分析理解1、真实创伤与幻想2、弗洛伊德关于创伤研究的3 个观点（ 1）创伤向语言的转化障碍（ 2）创伤总是带有性的特征（ 3）创伤总是与冲突有关3、认同与病理性创伤4、情感剥夺的体验与创伤（1）镜像自我的发展受阻（2）维持假想模式，分离症状的出现（ 3）对自身及客体情感反应的功能障碍一、何为解离1. 解离的核心特征是意识丧失了原本的整合状态。正常性的解离 （白日梦， 过于专注

16、而不知道周围发生的事情） ：病理性的解离（对现实环境产生非真实感，常见于重大创伤事件后的应激性反应等）二、理解解离所需的基本概念（一） 意识和意识改变状态1. 意识：是指个人运用感觉、知觉、思维、记忆等心理活动，对自己的身心状态（内在的）与环境中的人、事、物变化（外在的）的综合觉察和认识。焦点意识边缘意识下意识2. 意识状态自然普遍：梦、睡眠人为特殊：催眠（特定通道）、入静（无通道）催眠状态下的心理特征：主动性反应减低注意层面缩窄旧记忆还原现象知觉扭曲与幻觉暗示性增高催眠中的角色扮演催眠中的经验失忆（二） 记忆、遗忘、遗忘症记忆：人脑对经验的反映，包括识记，保持和再现三个环节。程序性记忆陈述性

17、记忆（经历性记忆和语义性记忆）遗忘：是指识记过的内容既不能回忆也不能再认或发生错误的回忆和再认。（暂时，长久）提取失败，并非都是负性，也可对个体起保护作用遗忘症： 很大程度上的遗忘，只有对自己的经历密切有关的事件发生严重遗忘，并影响到社会功能（三） 自我同一性、同一性障碍1. 自我同一性： 是指青少年对自己的本质、 信仰和一生中重要方面的前后一致及较完善的意识，也即个人的内部状态与外部环境的整合和协调一致（埃里克森）自己是独立的、独特的自我及各个心理成分之间是统一的所设想的自我与所觉察到的他人对自我的看法是一致的（四） 个人的同一性意识：即自我察觉。1. 自我的主动性：各种心理活动都被体验为属

18、于我和由我发动的（异己体验/ 人格解体）2. 自我的统一性： 不论心理活动多复杂， 都是由我这个最高统帅指挥， 自我是一个统一的整体。（双重自我体验）3. 自我的同一性：在时间流逝中，我始终体验到在我保持同一性。（精神分裂症）4. 自我的界限性： 我体验到我与非我是截然不同的， 彼此分得一清二楚。（急性中毒患者等）三、有关解离研究的历史（ 1） Janet ：巴黎派，认为变态心理的产生来源于意识分离（ 2） Freud ：维也纳派，认为变态心理的产生来源于心理冲突人格结构理论癔症性压抑的特征分离和转换的意义疾病概念的发展四、有关解离的症状学理解（1）从防御机制的角度理解解离解离是一种应对方式：

19、当当事人应对难以负荷的压力源时，解离作为一种自动化的防御机制，它能够减轻当事人面对应激事件本身时的焦虑，压抑或者遗忘创伤带来的痛苦。如果应急事件反复发生并对个体造成干扰，解离会作为一种保护机制，当类似情景出现时自发地起作用，固化为当事人的反应方式。解离的机制：通过对正常记忆存储，信息加工以及对，感知过程的干扰，保护当事人不被创伤事件带来的负面效应所淹没。不利： 尽管使得但却是以牺牲当事人整合内心世界为代价的，外在创伤看起来已经告一段落，但创伤造成的裂痕却继续存在，并对当事人的内心世界不断产生影响。（ 2）对解离的症状学理解解离体验（正常心理）例如：白日梦，睡眠状态下的梦，走神，催眠状态，超常体

20、验，高速公路催眠等）解离症状（异常症状）：体验时间边长，分离的症状表现加重，对当事人的正常生活造成影响，特别是解离体验与创伤性事件间有密切联系。五大核心症状群：分离性遗忘、人格解体、现实解体、同一性改变、身份转换。解离障碍（病类） ：原本整合的意识，记忆，同一性或环境知觉功能遭受了一系列破坏，而变得失去原本整合状态的一种障碍（个体的心理疾病症状表现以解离为主）包括：解离性遗忘症， 解离性漫游症， 人格解体障碍， 解离性身份识别障碍（多重人格）病人自述：“事实上，我通常感觉不到我自己和我的身体，我做所有的事情都是为了能让每个人满意：家政管理，照顾小孩，我的工作。没有人注意到实际上我并不在那里，我

21、既没有好的情绪也没有不良情绪。”“有时我会很伤心地坐在那里，特别是没有工作或任务让我的脑子不去想事情的时候。然后我常常感觉在隔着一层雾看这个世界。我经常同时出现惊恐发作。事实上，那之后我就很想掉眼泪，但是我做不到，我不知道我为什么做不到。然后有时我觉得如果我开始哭，那我就永远也没法停下来。恢复到正常生活已经很是不易了，有时我坐在那里持续几个小时。 ”五、解离障碍的评估与诊断（一）诊断标准1. 诊断存在的困难（学术界）：理解的分歧划分界限模糊是否含有生理现象存在分歧诊断系统存在的问题 测量工具存在的问题（治疗界）：症状被合理化 症状没有主动报告 创伤史的部分掩盖怕被认为是疯了自陈问卷很容易被操纵

22、来访者的健忘及病耻感治疗师怕误诊的自我保护（诊断均由三个标准组成）症状学标准严重标准排除标准（DSM-的分类）解离性遗忘症：一次以上的发作，发作时不能回忆重要的个人问题，往往属于创伤性或应激性质，而且太过分以至于不能用通常的健忘解释。解离性神游：出乎意料的离家或离开平常工作，单位出外旅行，而不能回忆自己的过去解离性身份识别障碍（ DID）：存在 2 种以上明显的身份或人格（每一种都有他自己相对长久的环境和自我的认识，关系等）人格解体： 持久或反复地体验到自己的精神过程或躯体的脱离感，似乎自己是一个旁观者不典型的解离障碍（DDNOS）：以解离症状为主，但不符合任何一些解离障碍。2. 量表评定 D

23、ES：是一个自评量表，是筛查为非诊断性量表。 SCID-D: 是半定式问卷， 诊断用量表， 可以用于解离性障碍的诊断， 也可用于解离性症状严重程度的评定。（二）解离更复杂的症状学理解（人格的结构解离理论）创伤人格：人格正常部分维持正常的社会功能人格的情绪部分交感神经系统反应（木僵，战斗，逃跑）副交感神经系统反应（麻木，投降，反射性装死）解离的阴性症状：精神症状：遗忘症，去人格化，情绪麻木躯体症状：疼痛丧失，生理麻痹，运动抑制解离的阳性症状： 精神症状： 听到声音， 莫名的强烈情绪， 创伤再体验 （情感和认知成分）躯体症状：局部疼痛，莫名的具体知觉，创伤再体验（生理成分）六、解离障碍的心理治疗（

24、1）人格的结构解离的水平初级结构解离：单纯急性应激障碍、单纯PTSD、单纯运动与感觉解离障碍二级结构解离：极度应激障碍、复杂PTSD、创伤相关的边缘型人格障碍、复杂运动与感觉解离障碍、其他解离疾病三级结构解离：解离性身份识别障碍DID（2）影响解离病人预后的因素分类的情况第一次的诊断焦虑的处理移情和反移情的处理情况幽默感的发展(3) 解离治疗的方向和目的1. 治疗方向：提高心理的整合能力， 病人要学会将生活中的不同经验整合到一个内聚的人格，使其能够在当下以恰当的情绪适当地报告创伤（现实化）。2. 治疗目的： 治疗的每个阶段旨在调节并最终克服创伤有关的恐惧，且克服维持结构解离并抑制正常整合倾向的

25、附加因素，如“回避”。（4）解离病人的治疗原则建立好的治疗关系，安全的设置，持续的关心提升病人心理能量的具体做法：鼓励尝试适应性的行为方式心理教育的支持技能训练“阻抗”的检查内外部行为方式的逐步改变结构化治疗：强化正常功能察觉但不接管病人的主观看法（5）解离病人的治疗进程提高日常生活功能逐渐接近情绪部分，逐步暴露打断反射似的反应，反馈和共同观察营造安全， “言语化”支持“现实化” 鼓励病人保持每天经历的日记鼓励病人关注语言，且避免将情绪作为事实识别不良认知或阻抗，“如果，那么”处理治疗中的恐惧激活：小心询问 - 放慢节奏 - 尽快睁眼 - “踏地练习”（当你感受到脚下的地面时，你可以同时看看周

26、围！）通过内在观察者进行自我反馈（6）创伤记忆整合的治疗总结创伤逐级暴露促进人格的整合，提高现实化和现时化，使个体发展出描述自传陈述记忆的能力人格各部分的整合， 消除了心理分离的主观感受旨在处理病人日常生活中的恐惧以引导正常的生活治疗结束应该提前由治疗师和病人一起做充分的准备。注意： 如果治疗过程中病人得到了安全感和控制感，以及对生活的正性态度，使他能够享受生活且未被侵袭困扰，我们就不必对创伤记忆进行工作，即没有道理去深挖以前的伤口；如果情绪过分强烈， 治疗会非常艰难且不宜开始得太早； 如果治疗联盟还没有足够安全，如果还有更多得冲突， 病人患有严重疾病或治疗即将面临中断， 创伤暴露就应该被回避

27、。第六章创伤治疗的准备一、创伤治疗准备的必要性1、来访者的创伤暴露2、治疗师的同感创伤注意：所有有经验的治疗师都应该注意避免准备不充分时就开始创伤的暴露，因为这只会带来再创伤，而非整合。二、稳定化阶段的情感调控训练1、稳定化策略（1）稳定化技术（ 2）接纳支持（3）心理教育（ 4）寻找资源（5）考虑用药2、处理急性侵袭反应：稳定化技术（1）内在安全岛（ 2）保险箱（3）内在观察者（ 4）内在力量（5）现实化引导3、对长期情绪失调的干预（ 1）有关药物治疗的提醒（ 2）放松和呼吸控制（ 3）增强普遍的情感调控能力识别和区分情绪“情绪侦探”询问此时此刻的感受情绪状态的假定识别先于情绪的自动思维并否

28、定诱发记忆的环境刺激记忆本身与记忆相关的当前想法当前的感受对扳机点的觉察和干预识别出某种糟糕的想法或感受是创伤后的反应对出现在激发环境中的刺激进行评估，识别扳机点学会应对和处理扳机点抵制释放紧张的行为行为界定：自残自杀、冲动的性行为、放纵、自闭、暴饮暴食治疗师对这些行为不进行道德或价值评判延迟或禁止行为，发展情感耐受能力三、其他创伤治疗过程中的要素（ 1）设置 商讨治疗框架（ 2）停止设定停止信号， “外推手势”停止 - 保持状态 - 缓和 - 安定 - 稳定化技术 - 延迟处理（3）共情性陪伴（当出现严重应激时）总是强调感受是现在的感受要允许患者有自己的控制方式口头表达同理心（4）调节呼吸冥

29、想呼吸（5）身体接触信任、文化、创伤性质、情境需事先交代推荐言语干预（ 6）见证人及治疗师性别（ 7）能承受负担的治疗师同感创伤控制病例进行督导第七章心理创伤的暴露疗法一、心理创伤的暴露疗法（一）治疗性暴露的内涵1. 暴露：指任何可以唤起或激发来访者对创伤事件记忆的活动。2. 治疗性暴露： 一种重复性的或扩展性的暴露，它或以实际的形式或以想象的形式出现，是一种以降低焦虑为目的，客观上没有任何害处，但会令人感到恐惧的刺激。“习惯化”（二）暴露技术的分类和实施（ 1）想象暴露 遥控器技术屏幕技术（ 2）实地暴露作用：象征控制的工具遥控器设计：颜色、大小、质地、各种按钮的位置及功能遥控器功能设置：开

30、关的方式、快进快退、暂停等让图像变得较暗或亮、黑白或增色等画面拉近拉远，声音调大调小、静音等遥控器性能测试积极画面的调试消极画面的调试（三）以暴露技术为基础的疗法（ 1） Foa 的暴露疗法 - 延时暴露治疗想象 / 实地相结合设置：每 2 周 1 次，1 次 60分钟，共 9 次前 2 次：收集信息、解释原理、制定计划后7 次：在想象中重现经历，并大声描述录音家庭作业听录音进行想象暴露实地暴露（害怕等级）（ 2） Maks 的暴露疗法想象暴露结合认知重建设置：共 10 次治疗，每次 90 分钟1-5 次：想象暴露 6-10 次：实地暴露想象暴露： “第一人称现在时的描述”“停留耐受直至焦虑降

31、低”，录音实地暴露：按害怕等级进行1-5 ：每天 1h 听上一次治疗的部分录音，并记录焦虑水平家庭作业6-10：每天 1h 实地暴露，并记录焦虑水平（3）滴定暴露法- 系统脱敏法的变式二、创伤暴露的情绪加工理论1、情绪加工的内涵：所谓情绪加工，指的就是激发与创伤恐惧相伴随的错误知觉、信念和期望（“病理性恐惧结构” ），并将之替换为更新、更准确的信息。2、创伤加工的再体验（ 1）作为本能加工的自发形式（ 2）作为症状的形式（需要治疗）3、治疗性窗口的设定：所谓治疗性窗口，指的是在心理治疗当中介于创伤性情感激发不足与激发过度这两种状态之间的折中点：这是一个假想的 “位置”，在这个点上，治疗性干预被

32、认为是最有帮助的。（1）无法加工“低于”治疗性窗口时间和资源浪费（2）压垮和淹没“高于”治疗性窗口回避性策略（增加解离、转移话题、打断步调、要求终止、脱落）（3）滴定暴露、确保加工“纳入”治疗性窗口避免再创伤和回避*设定方法情感调控水平。滴定的方式试探，根据来访者反应4、治疗过程的强度控制：所谓强度控制，指的是创伤治疗师在治疗时段中对来访者情绪激活水平的觉察和相对控制。5、创伤加工的起效因素（1）暴露滴定的方式创伤回忆的包容性解释治疗性暴露的意义和价值家庭作业（2）激活：所谓激活， 指由创伤性记忆所引发的条件化情绪反应（如恐惧、 悲伤、 厌恶），以及具体针对创伤的认知反应（如消极的自我评价和信

33、念）。增加激活的提问：当它发生的之后，你当时的感受是什么？你现在时什么感觉？当你描述那次创伤的时候，你能否意识到自己有哪些想法或感受？降低激活的做法：换着痛苦程度较低的话题帮助来访者放松进行练习引导谈话进入情绪较浅的层面节奏放慢，转向稳定化，保证安全出现回避（如爽约）时，探讨阻抗（ 3）差异性： 所谓差异性，指来访者拥有的感受（与创伤记忆相关联的恐惧）和当前的现实状态（安全的治疗氛围）之间必须存在一种差异性。两种方式表现安全性：治疗师的支持和接纳防止被情绪淹没的充分准备（ 4）反条件化：治疗不仅不会带来危险，而且来访者还可从中获得很多的积极感受，由此产生反条件化作用，使得刺激 - 情绪的病理性

34、联结渐渐消退。 （治疗师的接纳以及情绪宣泄）（ 5）消退 / 解决6、创伤加工的禁忌症（1）高度焦虑（容易被激发出惊恐发作）（3）急性精神病（5）无法抵抗的内疚和羞耻感（7）在很近的时间遭遇严重创伤（ 2）严重抑郁（ 4）严重的自杀企图（ 6）情感调节能力的严重缺损（ 8）沉迷于毒品、酒精、药物等物质依赖第八章 EMDR理论模型一、 EMDR的背景知识1、自发眼动效应的发现和发展1987发现自发眼动的效应（Francine Shapiro）发展出基于眼动效应的程序1989第一个随机对照的实验研究证实EMDR的疗效1990EMD成为 EMDR发现其他双侧刺激的方式（拍击，音调，光点）1994Sh

35、apiro获得心理学杰出科学成就大奖2002获得世界心理治疗领域最高奖项弗洛伊德奖2、 EMDR疗效的相关研究（实验控制的研究）超过 20 项的随机对照研究肯定了EMDR治疗 PTSD的疗效快速高效：对单一创伤事件，3-6 次治疗， 77% 100%的人缓解对于多重创伤的受害者需要12 次或以上的治疗EMDR比百忧解效果更优、更持久建议使用90 分钟，但也可50 分钟或 2 小时EMDR比暴露疗法更人性化3、国际治疗指导原则 2013 年，WHO推荐 EMDR，具有循证证据 2014 年，WHO发布创伤后心理疾病的治疗标准 2004 年，美国精神病协会 2002 年，以色列卫生司，推荐 EMD

36、R治疗恐怖袭击受害者 2004 年，国防部退伍军人事务处， EMDR属于 A 类治疗类目2005 年，英国国家临床资质研究所，推荐EMDR和 CBT治疗成人 PTSD二、 EMDR心理治疗取向1、记忆的信息加工系统（ 1）记忆的成分 =储存的信息感官接收的信息（图像、声音、气味、味道）想法、信念情绪反应躯体感受（ 2）记忆网络2、记忆网络与人格发展（ 1）何为人格？（ 2）记忆网络与人格发展（3）小 t 事件发展成症状3、身体感觉对于创伤的意义（ 1）情绪外周学说（ 2）躯体反应的生物学意义（3）心身相联的理念（ 4）存在躯体反应记忆4、 EMDR适应性信息加工模型（ 1）EMDR核心理念：心

37、理自愈，大脑的信息加工系统生来就具有向心理健康状态发展的趋势（ 2）适应性解决 认知情绪行为躯体反应人格（3）双侧刺激注意集中于外部线索激活作用 EMDR眼动与 REM睡眠阶段的运行机制类似其他的双侧刺激相当于交通指挥（4） EMDR信息加工类似于火车前进的动力5、 EMDR是一种整合的心理疗法第九章 EMDR治疗步骤一采集一般病史和制定计划（1）建立好的治疗关系A何时开始由病人决定B教病人学会 “保持适当距离” 的技术C确定治疗有关的事情时，充分考虑病人意见D 营造一种可信赖的气氛E提供病人正常化原则F恢复自我管理，归还控制权G 治疗师依然可将自己的想法带入治疗中（ 2）全面评估患者的整体状

38、况A了解创伤史B症状评估及诊断（3）注意事项与保障措施排除器质性疾病或其他精神障碍 排除部分物质依赖者排除慢性感染、甲状腺疾病、冠心病、高血压、心功能不全了解患者是否有视网膜剥离的病史在 EMDR过程中如果出现眼部疼痛，应立即中止治疗涉及到法律问题（指认凶手）明确患者资源和治疗动机（4）寻找进入创伤网络的入口一幅画、一种负性感受、一种躯体感觉一种伴随躯体感受的强烈的负性评价一种可能引发不良躯体感受或负性自我评价的触发物（扳机点）闪回现象或闪回梦境一幅关于凶手的图画（ 5）确定治疗计划症状既往史明确的压力明显的遗忘资源和动机创伤网络的入口二帮助病人稳定（情绪）和进行必要的准备（1）稳定化技术：现

39、实化与现时化、内在安全岛、保险箱、内在观察者、内在力量、光柱技术、放松训练、呼吸控制（2）创伤事件回忆与评估三采集创伤病史（EMDR工作卡的部分）四脱敏和修通（EMDR工作卡的部分）五巩固维持 / 植入（ EMDR工作卡的部分）六躯体测验（EMDR工作卡的部分）七结束（ EMDR工作卡的部分）八反馈意见（EMDR工作卡的部分）SUD的再次评估： > 3 分，再次处理第十章EMDR案例分析及相关问题（一） 我发现就是盯着手指动的时候无法很好的想像画面，但如果要去积极想画面，又会眼神不好跟随。我在想是自己的创伤事件不够大还是什么呢？（二） 1. 眼动疗法是不是可以用于所有的创伤，它有什么适用

40、条件。2. 如果来访者他的 SUD分数一直降不到 1，而且时间已经超过了治疗的时间， 怎么办？（三）对于眼动的实施时间最好是在什么时候？频率应该保持在什么样的水平？如果我们用眼动无法解决来访者的问题，但是又引起了来访者对于创伤事件的再回忆，怎么办？（四）来访者本身已经完全否决了自己可以承担， 是否还将其选择为正性认知？每次眼动结束后来访者都是对相同画面的陈述， 在下次眼动前是否要进行相应的引导？如何进行？可否根据来访者的要求调节眼动过程中手指运动的速度？若仍无效如何补救？（五）眼动植入的画面只是虚拟的，而在治疗当时会缓解，会不会等治疗结束后，者再次想起创伤事件时又毫无作用？来访（六） 做眼动治

41、疗的时候，注意力专注在手指的摆动，无法一边想象画面，疗的失败？还有，如何让来访者能够注视着手指，想象画面呢？这是否意味着治（七）怎么评估阻塞信念？一个创伤事件的 EMDR一般要重复几次？来访者的信息收集是按照认知治疗的框架还是精神分析或者是其它的框架？创伤治疗是整个过程是针对来访者单一的创伤， 还是所有经历过的创伤， 还是只治疗引起来访者不良反映的创伤？还有如何判断来访者经历过的某次创伤是否需要处理？（八）如果治疗师通过使用 emdr 技术 , 并不能引起来访者当下产生任何想法或感受 , 应该怎么办？感受和疑问 : “治疗”后期，如果来访者很疲惫（体验当然累） ，是否需要进行处理？眼动的操作要

42、不要因人而异（速度，摆动范围，总体时间等）吗？，这种方法的效果有实验支持（九）对于 EMDR来说，如果患者的创伤性经历已经处于平淡状态，但是在治疗的过程中sud不退反升，这时候我们要怎么办？是要继续眼动还是说先了解具体的详细情况再眼动？而且当患者出现了转变或者有新的想法产生的时候， 我们是否要马上对其进行强化呢？同时在降 sud 的时候，我们是要以现在的思想状态去处理先前的经历还是什么状态去处理创伤性事件？而且在治疗的过程中， 收集资料的时候是不是一定要收集得很具体详细， 以免之后患者眼动治疗时出现未曾了解到的情况？第十一章特殊人群的心理创伤一、儿童创伤1、儿童创伤的心理基础（1）神经生理学模

43、式（ 2）发展心理学模式（3）深层心理学模式（ 4）行为生物学 / 人类学模式2、重要的创伤因素（ 1）正常的刺激：出生、断奶、弟妹出生、上幼儿园等（ 2）病理性应激重要客体的丧失持续地被拒绝父母患重病长期不稳的家庭关系重大的适应事件严重的伤害事件3、儿童心理创伤的临床表现（1）情绪不稳定（ 2）人际关系能力受限（ 3）攻击行为 - 与攻击者的认同（4）躯体功能失调（ 5）分离状态4、儿童性虐待（1）概念：与儿童发生的任何性活动，包括伴有暴力或暴力威胁的性接触，不论儿童是否同意或是否知道这种接触的性含义。* 按性活动方式分类：接触性性活动：包括从抚摸、亲吻到生殖器接触及性交的所有性行为；非接触

44、性性活动：如露阴、窥阴、观看色情影片、目睹成人性交行为*按严重程度分类：重度性虐待中度性虐待轻度性虐待（ 2）儿童性虐待对受害者的心理影响焦虑障碍（最常见）分离障碍（调节作用）抑郁（最危险）物质滥用（回避模式）边缘型人格障碍：情绪不稳，容易走极端，内心充满痛苦，缺乏安全感，难以与他人建立稳定的人际关系。性行为问题（性适应问题87%）：性行为增多、过早的性行为、性的高度警觉性、性攻击行为、性犯罪、同性恋倾向其他问题：再次遭受性虐待（33%-68%）成为凶手：郭斯（1979 ）： 80%的强奸犯有过童年性受虐经历（ 3）影响儿童性虐待后果的因素性虐待的严重程度年龄和发育阶段儿童先前的个性特征虐待的

45、时间、方式和次数躯体创伤与胁迫的程度受虐儿童与虐待者之间的亲密程度认知评价与应对方式认知水平认知倾向否认、幻想、回避（4）治疗急性性干预实施治疗澄清虐待经验增加自我意识的正确性（CBT）创造安全感建立新的人际网络：社交技能特殊的行为目标：抑郁和自杀EMDR治疗母亲、父亲的治疗第十二章丧失，哀悼与创伤一、丧失（一）丧失及种类（1）什么是丧失：与“拥有”相对应：有型和无型的物质层面关系层面身体层面心理层面（2）丧失的种类失去亲近的人，死亡或离开失去未来的各种可能性身体的损害对熟悉环境的失去对自由的失去（3）重大丧失亲人死亡：年死亡人口890 万，自杀死亡者 28.7 万，交通事故10 万，工伤13 万离婚： 07 年 140 万对， 10年 196