乙肝患者应坚持长期管理 2011新版

1、主讲人：* 医院 * 主任医师乙肝患者应坚持长期管理讲座参考教材 本套讲座PPT依据乙肝患者应坚持长期管理图书编写。 本套讲座提纲仅供主讲医师参考，本次讲座的观点仅代表主讲医师个人观点，听众若有疑问欢迎与有关医师进一步探讨。 第一部分 何为长期管理第二部分 长期管理的效益第三部分 坚持管理不松懈 讲座目录第一部分 何为长期管理 l慢性乙肝如不控制可造成严峻后果l从短期的指标控制迈向长期管理l长期管理包含治疗和生活的许多方面l哪些患者尤其需要重视长期管理l长期治疗过程中，患者依从性为何不佳 慢性乙肝如不控制可造成严峻后果在西方发达国家，乙肝相关的肝癌发生率约20%。在我国，乙肝病毒是致肝癌的主要

2、因素。在非洲和亚洲，慢性乙肝是导致肝硬化和肝细胞癌的最常见原因，占60%90%。从短期的指标控制迈向长期管理各国专家的共识是，慢性乙肝患者管理必须从短期的指标控制迈向长期管理，这是医学模式的转变，从关注眼前到关注长远。目前多个权威指南制定的慢性乙肝治疗最终目标是预防疾病进展、延长患者生存期和提高生活质量。 乙肝不治疗，结果会怎样中国台湾研究要素介绍：l持续13年l被研究者没有进行药物干预l全球感染学和肝病学者高度关注研究发现lHBV DNA 300 拷贝/ 毫升者-肝硬化发生率4.5%lHBV DNA 1*106 拷贝/ 毫升者-肝硬化发生率36.2%lHBV DNA 为300 9 999 拷

3、贝/ 毫升者，肝硬化和肝癌发生率显著高于HBV DNA 载量低于300 拷贝/ 毫升的人群 长期管理的内容药物选择疗效评价规律随访学习知识耐药问题生活方式 哪些患者尤其需要重视长期管理超过50 岁的慢性乙肝患者e 抗原阴性患者口服抗病毒超过2 年仍未转阴的e抗原阳性患者肝纤维化/ 肝硬化者有肝癌等相关乙肝疾病家族史的患者e 抗原血清转换后仍高复发的患者事实上，所有的乙肝病毒感染者都需要长期管理。加强患者用药依从性-临床上，高达30% 的病毒学突破与患者依从性不佳有关。重视预防耐药或耐药后补救治疗高耐药基因屏障药物-除了强效，药物还需具有高耐药基因屏障才能实现低耐药正确的抗病毒药物治疗-早期强效

4、病毒抑制可以降低耐药风险。监测病毒学应答和突破-检查HBV DNA，如出现病毒学突破，则采用加药或者换药的措施。乙肝肝硬化：抗病毒治疗为重点慢性乙肝肝硬化患者的治疗重点是抗病毒治疗。鉴于失代偿肝硬化是干扰素使用的绝对禁忌症，所以核苷（酸）类似物是乙肝肝硬化患者最主要的治疗方案。长期治疗的患者依从性为何不佳 不知如何挑选医院和医生对疾病认识不足不接受长期治疗的事实不愿意随访乙肝肝硬化：抗病毒治疗不停药l抗病毒治疗为重点抗病毒治疗应该成为乙肝肝硬化的基础治疗措施之一。l长期治疗不停药抗病毒治疗可明显延缓乙肝肝硬化疾病进展。l特别要重视耐药问题肝硬化患者选择核苷（酸）类似物都需要首选耐药率低的药物。

5、 慢性乙肝长期治疗必要性cccDNA 长期存在肝脏组织学改善需较长时间e 抗原阴性患者至少治疗2 年半l对于e 抗原阴性慢性乙肝，国外主张以表面抗原（HBsAg）消失作为停药条件，这其实是长期治疗的另一种表述。l现有条件下，慢性乙肝患者表面抗原消失概率非常低。建议对e 抗原阴性慢性乙肝进行长期抗病毒治疗。le 抗原阴性患者至少保证2 年半以上的疗程，能尽量延长疗程更好，比如延长到35 年，甚至更久，延长疗程可降低复发率。 医学还有局限，短期突破不了lHBV DNA 转阴相对容易实现，但尚有人短期不能转阴le 抗原阳性患者e 抗原血清转换率低le 抗原阳性慢性乙肝患者，血清转换后复发率高le 抗

6、原阴性慢性乙肝患者短期治疗后都会复发l乙肝表面抗原转阴率极低第二部分 长期管理的效益 l处理好四大关键因素，获得长期效益l乙肝肝硬化长期治疗可逆转肝纤维化l抗病毒药物和保肝药谁更有优势l乙肝治疗成本处理四大关键因素，获得长期效益4大关键因素疗效：HBV DNA 下降很快直至不可测水平、ALT 复常、e 抗原消失、e 抗体出现、乙肝表面抗原消失等。耐药风险：当病毒被强效抑制时，产生病毒突变株的可能性就会减少。安全性：核苷（酸）类似物在医生指导下规范治疗和管理，不良反应发生比较少。患者依从性：依从性好的患者，经过长期管理和恰当治疗能够显著减少慢性乙肝进展到肝硬化、肝癌的风险。乙肝肝硬化长期治疗可逆

7、转肝纤维化HBV感染致肝脏损伤抗病毒治疗使病毒被抑制，炎症减轻长期治疗抑制星状细胞活化，可使肝脏干细胞及肝细胞恢复正常瞬时弹性成像技术让长期效益易测l原理：基于一维瞬时弹性波，通过测定肝脏瞬时弹性图谱来测量肝脏的硬度，进而判断肝脏纤维化的程度。l可发现早期肝硬化迹象l无创伤l检测价格约150 元/ 次l许多大型医院已可开展不宜检查的情况：肝硬化腹水、孕妇、肥胖等患者不宜进行检查。 抗病毒治疗应放在首位NO.慢性乙肝的治疗措施包括：抗病毒治疗、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，是对因治疗。 有时辅以保肝药是必要的保肝药物主要分为以下几类，起对症治疗作用。l抑制过强免疫

8、应答和炎症反应，减轻炎症损害。 结合体内代谢产物和外源性化学物质，增强肝脏解毒功能。 提供肝脏细胞膜性结构成分，利于肝细胞修复。 针对细胞凋亡机制以减轻凋亡发生。 各种刺激因子促进肝脏细胞再生和修复。 提供肝细胞代谢所需的物质以减轻肝脏负担。 补充肝脏合成代谢物质以部分替代肝脏功能。 改善肝脏微循环，以利肝细胞修复和功能发挥。 以血浆和白蛋白为主的机械人工肝疗法，也是广义的“保肝”。 抗病毒药物药费支出对比核苷（酸）类药物核苷（酸）类药物每月费用在5001 200 元，拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定所需花费不同，最低和最高差别较大。普通干扰素（短效干扰素）月花费为8001 200 元

9、。长效干扰素月花费为4 0006 000 元。干扰素看待乙肝治疗成本不能单纯从药费出发，眼光应该放长远，从综合角度考量。第三部分 坚持管理不松懈l预防耐药是实现长期效益的关键l重视耐药问题，打响治疗成果保卫战l不规范用药危害深l治疗期间随访是为了确认方案是否有效l停药后随访不能停 预防耐药是实现长期效益的关键 首个核苷酸类药物在国内使用已超10年，耐药已较普遍。临床上已具备强效和低耐药发生率的治疗方案。密切观测HBV DNA 和肝功能，预防耐药的发生。一旦出现应答不佳或者耐药，需及时调整治疗方案。 不规范用药危害深l贸然停药-应知晓长期治疗的必要性l不按时服药-应了解稳定的血药浓度对病毒抑制的

10、作用l随意换药-未耐药时换药的原则，已耐药后换药的原则由药物说明书引发的安全性担忧肾脏损害：肾功能不全的乙肝患者在初治时应慎选。已使用有肾脏损害风险药物的患者需加强肾功能和尿常规的检测。肌肉酸痛：注意监测肌酸磷酸激酶变化以及肝、肾功能等化验指标，一旦出现弥漫性肌肉疼痛、肌肉触痛、肌无力、关节痛等症状，应立即到医院就诊。动物实验致癌性：动物实验与人 体临床实验的区别抗肝纤维化治疗的3 个方面病因治疗：乙肝肝纤维化/肝硬化的病因是乙肝病毒，针对病因的治疗就需抗病毒治疗。抗炎治疗：应用甘草酸制剂、水飞蓟素类、联苯双酯和双环醇等制剂可改善肝脏生化学指标。针对纤维化的治疗：抑制肝星状细胞的活化和胶原增生

11、、促进胶原降解、细胞因子治疗及基因治疗阿德福韦酯疗效不佳的原因：因有肾毒性，所以临床上将原本每天使用30 毫克的剂量改为每天使用10 毫克。由于剂量的降低，阿德福韦酯单药短期治疗疗效被削弱。转换治疗方案主要有两种：l换用或者加用恩替卡韦l加用或换用拉米夫定抗病毒疗效不佳，可转换治疗治疗期间随访内容建议患者在固定医生指导下随访。l生化学指标：主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等。治疗开始后每月1 次、连续3 次，以后随病情改善可每3 个月1 次。l病毒学标志：主 要 包 括 H B V DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治疗开始后13 个月检测1 次，以后每36 个月检测1 次。l根据病情需要而做的检查：定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺检查。停药后随访不能停防复发检查l停药后半年内，至少每2 个月检测1 次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV 血清学标志和HBV DNA，以后每36 个月检测1 次，至少随访12 个月。l持续ALT 正常且HBV DNA 阴性者，建议至少每6 个