急诊高血压的管理

1、 中国急诊高血压管理专家共识解读中国急诊高血压管理专家共识解读 中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会 中国急诊高血压管理专家共识修订委员中国急诊高血压管理专家共识修订委员会会 心内科心内科高血压急症高血压急症的发病率约为的发病率约为1-2/百万患者年百万患者年。目前我国有高血压患者约目前我国有高血压患者约1.6亿亿，其中约，其中约1-2%的的高血压患者会发生高血压急症。高血压患者会发生高血压急症。高血压急症发病急，预后差，如未经及时救治，高血压急症发病急，预后差，如未经及时救治，部分严重的高血压急症患者部分严重的高血压急症患者12个月个月内死亡率达内死亡率达50%。急诊高血压主要涵

2、盖以下概念： 高血压急症 高血压亚急症 高血压危象统称高血压危象 目前关于高血压急症相关的诸多术语，我们建议采用高血压急症与高血压亚急症的定义，与国际上统一，以简化临床诊断及治疗的选择，从而适宜于各学科与各级医院高血压急症高血压急症：指血压短时间内严重升高（通常180/120mmHg）并伴发进行性靶器官损害的表现。包括：脑血管意外（缺血性、出血性）、急性心肌梗塞、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。高血压亚急症高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需要住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。 靶器官

3、损害靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其姣基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。 共同机制共同机制：各种诱因如应激因素（严重精神创伤、情绪过于激动等）、神经反射异常、内分泌激素水平异常等作用下交感神经张力亢进和缩血管活性物质（如肾素、血管紧张素II等）释放增加，诱发短期内血压急剧升高。同时全身小动脉痉挛导致压力性多尿和循环血容量减少，反射性引起缩血管活性物质激活导致进一步的血管收缩和炎症因子（如白细胞介素-6）的产生，形成病理性恶性循环。升高的血压导致内皮受损，小动脉纤维素样坏死

4、，引发缺血、血管活性物质进一步释放，继而形成恶性循环，加重损伤。加上RASS系统等因素的综合作用，导致了终末器官灌注减少和功能损伤，最终诱发心、脑、肾等重要脏器缺血和高血压急症。 共同临床特征：短时间内血压急剧升高，收缩压可高达210-240mmHg，舒张压可达120-130mmHg，同时出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急和视力模糊等靶器官急性损害的临床表现。 靶器官损害临床表现靶器官损害临床表现脑血管意外脑血管意外：失语、面舍瘫、偏身感觉和/或运动障碍、偏盲、意识障碍、癫痫样发作、眩晕、共济失调等。脑梗死多为静态骑兵，进展相对缓慢，脑出血多为动态起病，常进行性加重，可有瞳孔不等

5、大，头痛、呕吐等颅内高压症状；蛛网膜下腔出血脑膜刺激征阳性，且头痛剧烈。充血性心力衰竭充血性心力衰竭：发绀、呼吸困难、肺部啰音；缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等。急性冠脉综合征急性冠脉综合征：急性起病的胸痛、胸闷；ECG有典型的缺血表现；心肌损害标志物阳性。急性主动脉夹层急性主动脉夹层：无心电图改变的撕裂样胸痛，伴有周围脉搏的小时。影像学可确诊。高血压脑病高血压脑病：急性发作剧烈头痛、恶心及呕吐；有些患者出现神经精神症状，包括意识模糊、烦躁、嗜睡、抽搐、视力异常、甚至昏迷，常见进展性视网膜病变。进行性肾功能不全进行性肾功能不全：出现少尿、无尿、蛋白尿、管型、血肌酐和尿素氮升高。眼底改变眼底改变

6、：出现视觉障碍，眼底检查出现视乳头水肿，视网膜出血和渗出。 非靶器官损害临床表非靶器官损害临床表现现自主神经功能紊乱症状自主神经功能紊乱症状；面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可110次/分。其他其他：部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。特别指出特别指出： 在临床上，若患者收缩压220mmHg和/或舒张压140mmHg，则无论有无症状亦视为高血压急症；对于妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，高血压急症的血压升高可能并不显著；某些患者既往血压显著增高，业已造成相应靶器官损害，未进行系统降压治疗，或者降压治疗

7、不充分，而在就诊时血压未达到收缩压210-240mmHg和/或舒张压120-130mmHg，但检查明确提示已经并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。 既往降压治疗停止（较大剂量中枢降压药） 急性尿潴留 急慢性疼痛 嗜铬细胞瘤 肾功能不全 服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命） 惊恐发作 服用限制降压治疗效果的药物（非甾体抗炎药，胃粘膜保护剂） 血压异常升高常见原因血压异常升高常见原因测量患者平卧及站立两组姿势下的血压以评估有无容量不足测量双侧上臂血压（双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能）眼底镜检查对于鉴别高血压急症和高

8、血压亚急症具有重要作用心血管方面的检查应侧重于有无心力衰竭的存在神经系统检查应注意评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理性体征等 体格检查体格检查 血常规、尿常规、心电图和血生化（电解质、肝肾功能）应列为常规检查，依病情选择X线、心肌损伤标志物、钠尿肽（BNP或pro-BNP）、血气分析，必要时行CT、MRI和超声心动图等检查。实验室检查实验室检查 危险程度评估： 基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。 急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间段的严重性较小，反之则较为严重。 影响短期预后的脏器受损的表现：肺水

9、肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。降压的目标是降压的目标是保护靶器官保护靶器官 高血压急症的最佳治疗是既能使血压高血压急症的最佳治疗是既能使血压到安全水平，以预防进行性或不可逆到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害；又不能使血压下降性靶器官损害；又不能使血压下降，否则会引起局部或全身灌注不足。，否则会引起局部或全身灌注不足。保证靶器官的灌注保证靶器官的灌注 基本原则：基本原则： 1.及早准确评估病情风险及早准确评估病情风险 2.高血压急症；快速、平稳降压，减轻靶器官损害，高血压急症；快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查找病因。积极查找病因。 3.高血压亚急症；密切监测

10、，调整口服药，逐渐控制高血压亚急症；密切监测，调整口服药，逐渐控制血压血压 迅速降低血压：通常需要静脉用药，同时需监测血压 控制性降压：逐步控制性降压，降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度。 合理选择降压药：快速平稳、作用持续时间短、停药后作用消失较快、不良反应小、最好在降压过程中不明显影响心率、心输出量和脑血流量。把握降压节奏把握降压节奏, 控制降压幅度控制降压幅度, 保证器官灌注保证器官灌注 主动脉夹层：30将血压降至正常 SBP 100mmHg24-48小时2 - 6小时几分钟 - 1小时MBP 130或或SBP220降降MBP降降20%颅内出血颅内出血当当 180/

11、105mmHg6-48小时小时MBP维持维持200mmHg或平均动脉压150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。 如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压60-80mmHg。 如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），每隔15min给患者做一次临床复查 2007年成人自发性颅内出血治疗指南脑梗死脑梗死 脑梗死急性期的高血压最好不给予治疗，除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。 当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时才考虑用静脉制剂控制血压。 JNC 7JNC 7 在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg。 是否属于高血压急症？ 血压增高的诱因是什么？ 是否需要立即降低血压？ 第一阶段目标血