安全资料表格

1、安 全 资 料 表 格宁夏第一建筑公司二四年七月说 明此次公司编订的宁夏第一建筑公司施工现场安全生产、文明施工标准图集（以下简称标准图集）、安全资料范本（以下简称范本）及翻印的建筑机械使用安全技术规程，旨在规范我公司现场安全生产、文明施工管理，指导工程安全资料制作。范本只作为施工现场资料编制的参考，现场管理人员还需根据实际情况针对性的编制实际资料。标准图集及范本只允许作为指导我公司施工现场管理的内部资料，希望司属各单位在使用过程中，不要将这些资料翻印、外传，以免造成其他公司抄袭。宁夏第一建筑公司2004年7月目 录第一部分 安全管理第二部分 脚手架第三部分 基坑支护与模板工程第四部分 “三宝”

2、、“四口”防护第五部分 施工用电第六部分 物料提升机与外用电梯第七部分 塔式起重机第一部分 安全管理项目工程管理人员花名册工程名称：松山湖科学苑12#楼（主楼）室内装修工程 ×年×月×日 安11序号姓 名性别年龄文化程度岗 位证件名称证件编号发证时间复审时间从事本岗位起始时间备 注1×××男40高中项目经理项 目经理证640101022121999.11.10199920002×××女28大专预算员预算员证64012312001.10200120043×××男27大专技术负责

3、人职称证（施工员证）200字203号2000.09200020044×××男42大专土建工长施工员证2001011922001.09200120045×××男41中专材料主管材料员证200110128972001.09200120046×××男50高中安全员安全员证03332003.02199920047×××男38中专质检员质检员证03262003.02200120048×××女30中专资料员资料员证03462003.0220012004工程项

4、目负责人:××× 制表人:××× 注:各分工种兼职安全员应列入此册施工现场安全管理目标工程名称××工程项目经理×××安全员×××安 全 管 理 目 标1、事故控制目标杜绝死亡及重大伤亡事故发生，无重大机械和设备事故；无重大恶性误操作事故；无重大火灾事故；避免重伤；一般事故负伤率控制在3以下。2、创优达标目标 施工现场安全生产检查均达到JGJ5999规定的合格标准。确保施工现场文明施工、脚手架、“三宝”“四口”防护、物料提升机、塔吊等专项检查优良。3、文明施

5、工实现目标 文明施工实现目标达到JGJ5999规定的优良标准；争创自治区文明施工样板工程。施工单位审批： ××× 签字： (公章)监理审批： 签字： (公章)安13施工现场安全管理目标分解表 安14工程名称×××建筑面积 ×m2结构类型(层 数)××结构×层安全管理目 标目标分解保 证 措 施责任人序号具 体 责任 目 标1.伤亡事故控制目标。2.安全达标。3.文明施工实现.1安全管理根据建筑施工安全检查标准JGJ5999及建筑安全生产的法律、法规和有关规范以及各专项施工安全技术方案、技术交底等

6、措施。×××2文明施工×××3脚手架×××4基坑支护与模板工程×××5“三宝”四口”防护×××6施工用电×××7物料提升机与外用电梯×××8塔式起重机×××9起重吊装×××10施工机具×××项目经理审批×××日期×年×月×日安全施工组织设计

7、(专项施工方案)审批表安1-7工程名称×××工程工程地点×××建设单位×××监理单位×××施工单位宁夏第一建筑公司设计单位×××设计研究院结构类型砖混（框架、或框剪）工程造价××× (万元)建筑面积××× M2开竣工日期×年×月×日×年×月×日项目经理×××项目安全员××

8、5;编制人×××职 称助（高）工、或工程师职 务目前在公司所任职务参加会审人员签字单 位职 务职 称签 名会审日期 公 司审 批意 见 技术负责人签字： (盖章) 年 月 日监 理审 批结 论 总监理工程师签字： (盖章) 年 月 日职工安全教育培训花名册 安1-12序号姓 名性别出生年月入厂时间工种(岗位)教育培训内容1男 年 月 日 年 月 日1.安全生产方针政策，法规，标准及建筑施工2男 年 月 日 年 月 日 特点和安全生产的一般知识。3男 年 月 日 年 月 日2.本项目工程生产特点，历史事故教训，预防事4男 年 月 日 年 月 日故的措施。5男 年 月

9、 日 年 月 日3.本工程安全技术操作规程及劳动防护用品6男 年 月 日 年 月 日 的正确使用，使用设备，设施安全状态和7男 年 月 日 年 月 日 注意事项。8男 年 月 日 年 月 日9男 年 月 日 年 月 日10男 年 月 日 年 月 日安全生产教育记录 单位：××× ×年×月×日 安114工程名称(栋 号)×××工程教育人公司、项目部、各 班 组职 务参加人数××地 点×××记录人教育内容：公司教育：1党和国家的安全生产方针、政策；2安全生产法

10、规，标准和法规观念；3本单位施工过程及安全生产规章制度，安全纪律；4本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；5发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告；项目部教育： 1本单位施工特点及施工安全基本知识；2本单位(包括施工、生产现场)安全生产制度、规定及安全注意事项；3本工种的安全技术操作规程；4高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。班组教育： 1本班组作业特点及安全操作规程；2班组安全活动制度及纪律；3爱护和正确使用安全防护装置(设施)及个人劳动防护用品；

11、4本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策；5本岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。受教育人签名：安全教育形式包括：新工人的三级安全教育；经常性的安全教育；季节性施工的安全教育； 节假日加班的安全教育；变换工种的安全教育及其他 年度安全培训考核记录安115姓名职务岗位证件名称证件编号考核成绩考核人签字备注×××工 程 师项目经理安全生产管理结业证安（字）第×××合格×××区安全监督总站×××工 程 师技术负责人安全生产管理结业证安（字）第××&

12、#215;合格×××区安全监督总站×××工 程 师工 长安全生产管理结业证安（字）第×××合格×××区安全监督总站×××助理工程师安全员安全生产管理结业证安（字）第×××合格×××区安全监督总站×××助理工程师资料员安全生产管理结业证安（字）第×××合格×××区安全监督总站××&

13、#215;助理工程师质检员安全生产管理结业证安（字）第×××合格×××区安全监督总站特 种 作 业 人 员 花 名 册工程名称：湖畔嘉苑一期9#、12#、13#楼工程 2006年4月18日 安117序号姓 名性别年龄文化程度工 种(岗位)证 件 编 号发证时间复审时间备注1齐生军男32高中电工作业640101750008112000年4月26日2003年6月2005年6月2杨必俊男37初中架子工640105750005492002年7月31日 2004年7月2006年7月3陈润继男36初中起重机械640103750011252002年

14、4月12日2004年4月2006年4月4徐 浩男32高中焊 工342101751613252003年9月10日2005年9月2007年9月5徐如川男45中专焊 工610102000045052002年4月15日2004年4月2006年4月6程 涛男26初中焊 工610102000045202002年4月15日2004年4月2004年4月工程项目负责人： 制表人：注：特种作业人员证件附后特 种 作 业 人 员 花 名 册工程名称：湖畔嘉苑一期9#、12#、13#楼工程 2006年4月18日 安117序号姓 名性别年龄文化程度工 种(岗位)证 件 编 号发证机关发证时间复审时间从事本工种起始时间备

15、注1男32高中局×年×月×日×年×月×日×年×月×日×年×月×日2男37初中×××局×年×月×日×年×月×日×年×月×日×年×月×日3男36初中×××局×年×月×日×年×月×日×年×月×日×年

16、5;月×日4男32高中信号指挥×××局×年×月×日×年×月×日×年×月×日×年×月×日5男26中专司索×××局×年×月×日×年×月×日×年×月×日×年×月×日6男43初中×××局×年×月×日×年×月×

17、日×年×月×日×年×月×日工程项目负责人： ××× 制表人：×××注：特种作业人员证件附后施工现场卫生管理机构 安2-4组 长（项目经理）： 副组长（施工员）： 副组长（安全员）： 成员： 卫生监督成员： 卫生责任及注意事项：项目经理是施工现场卫生管理工作的第一责任人，起组织、领导的作用。副组长是施工现场卫生管理工作的第二责任人，主要负责协助组长贯彻落实施工现场的生活区、作业区、办公区的卫生管理工作。施工现场保卫组织机构安2-3保 卫 组 长： 联系电话： 保卫副组长： 联系

18、电话： 保 卫 成 员： 联系电话： 保卫值班人员及联系电话:白 天: 晚 间： 保卫值班负责人: 联系电话: 办 公 室: 联系电话: 门 卫: 联系电话: 施工现场消防管理组织机构安2-2组 长（工程负责人）： 副组长（安全负责人）： 成 员： （联系电话） 安全责任及注意事项： 工程负责人是施工现场消防管理工作第一责任人，专职安全员是施工现场消防管理工作第二责任人，其他成员承担相应的连带责任。 急 救 人 员 花 名 册工程名称： 年 月 日 安25序号姓名性别年龄岗位发证机关发证时间证件编号复审时间备注外来人员登记簿安26姓 名来自何方寻访何人进入时间离开时间接待人施工现场封闭管理工程

19、名称： ×××工程 安28序号验 收 内 容验收结果1在市区主要路段(一般路段)的工地周围设置25m(18m)高的围档；工地围墙高2.5米符合要求。2围墙材料采用硬质材料，做到坚固、稳定、整洁、美观，并沿工地四周连续设置；围墙材料为×××材料且四周连续设置，符合要求。3施工现场要有进出大门，门头设置企业标志，大门要做成密闭不透式；工地门头有宁一建标志，符合要求。4施工现场应设置门卫室，有专职门卫人员值班，制定门卫管理制度并悬挂门卫室外侧；有门卫值班室，专职人员值班，门卫制度悬挂在门卫室外侧，均符合要求。5大门入口处内侧悬挂“五牌一图”

20、，图牌要规范、整齐、内容齐全；有“五牌一图”，内容及悬挂均符合要求。6管理人员和作业人员上岗时应整齐佩带企业统一制作的工作卡；现场所有人员均整齐配戴工作卡，符合要求。7针对作业条件在危险部位规范、整齐地悬挂安全警示标志牌。安全警示标志牌均按要求悬挂，符合规范要求。验收人企业安全部门： 文明施工负责人：×××项目经理：××× 监理：安全员：××× 验收时间：×年×月×日施工场地及材料堆放工程名程: ××× 工程 安29序号验 收 内 容 及 要 求

21、验收结果1建筑面积在8000m2以上或工期在12个月以上的工程，施工现场的道路、砂石堆放场地，应采用砼硬化地面，其它工程的施工现场可采用其他方式进行地面硬化，保证平整、坚实，无浮土、不积水；施工现场的道路及砂石、钢筋堆放场地均采用砼硬化，有固定人员不定期打扫，无杂物、积水，符合要求。2施工现场宜有循环干道。道路上不得堆放构件、材料，保持经常畅道；有循环干道，且能保证畅通，未堆放材料杂物，符合要求。3设沉淀池，施工废水及雨水经过沉淀后方可排人城市排水系统；有沉淀池，符合要求。4建筑材料、构件、工具等按平面布置图堆放整齐，材料挂名称、品种、规范等标牌；材料堆放与平面布置图相，标牌悬挂等均符合要求。

22、5建筑垃圾及时清扫、集中运走，不能及时运走的，应分类型集中堆放整齐，并标明名称、品种；建筑垃圾清扫及时，归堆码放整齐，符合要求。6易燃、易爆及有毒、有害物品必须有专门仓库分类存放，严禁混放和露天存放。有专用仓库堆放易燃易爆物品，符合要求。验收人企业安全部门： 文明施工负责人： ×××项目经理：××× 监理：安全员： ××× 验收时间：施工现场临时生活设施验收单工程名 ×××工程 安210序号验 收 内 容 及 要 求验收结果1生活区、办公区与施工区有明显的分界临时设施与在建建

23、筑物必须保持最小安全距离；生活区、办公区、施工作业区有明显分界。符合要求。2施工现场的宿舍禁止设在在建建筑物内或地下室，宿舍高度不低于26m，室内、外地面平整、洁净，应通风、保温、干燥；宿舍设在生活区，地面平整、整洁。符合要求。3应设单人床或上下双层床，每人床铺面积不少于2m2，生活用具放置整齐，灯具高度不低于24m，低于24m时采用安全电压；上下双层床、各类生活用具放置整齐。符合要求。4食堂必须有卫生许可证，炊事员必须有健康证；食堂有卫生许可证，炊事员有健康证。5灶台镶贴瓷砖，设污水排放设施，并有防尘、防蝇、防鼠措施；门窗均有纱窗和纱门，灶台干净，有污水排放设施。符合要求。6施工现场应设置饮

24、水处，保证职工得到符合卫生要求的开水；有自动开水机供应开水。符合要求。7有职工住宿的施工现场应设立满足职工洗浴的淋浴；有淋浴室一间。符合要求。8施工现场应设置水冲式厕所，并保持卫生干净，高层建筑应隔层设置临时厕所；有水冲式厕所，能保持卫生。符合要求。9食堂距厕所、垃圾场所及其他有害物质的场所不少于30m，或设置有效隔离措施；食堂单独设置，距厕所、垃圾场所大于30米。符合要求。10生活垃圾有专人管理，并负责及时清理。有专人负责垃圾清理、转运。符合要求。验收人企业安全部门： 文明施工负责人：项目经理：××× 监理：安全员：××× 验收时间

25、：现 场 防 火工程名程： ×××工程 安211序号验 收 内 容 及 要 求验收结果1设立消防领导小组，建立消防制度、制定消防措施有消防领导小组、消防制度及消防措施。符合要求。2根据不同作业条件，合理配备灭火器材；已根据现场配备灭火器材。符合要求。3施工现场应设置吸烟处；吸烟室设在门卫旁边。符合要求。4建筑施工高度超过30m时，应设置专用的消防管道、器具和专用水源、电源，并随层设置消防阀门，立管直径不小于50mm，设加压泵和泵房；5施工现场应建立动火审批制度。已建立动火审批制度。符合要求。验收人企业安全部门： 文明施工负责人：×××

26、项目经理：××× 监理：安全员： ××× 验收时间：保健急救和综合治理工程名称： ×××工程 安2-12序号验 收 内 容 及 要 求验收结果1大型施工现场应设医务室，由专职医生值班，一般施工现场应配备保健药箱和常用药品；现场已配备保健医药箱。符合要求。2施工现场均应配备急救器材和经过培训的急救人员；现场已配备急救器材，有经过培训的兼职急救人员。符合要求。3开展卫生防病宣传教育，增加职工的卫生防病知识；定期开展卫生防病宣传教育。符合要求。4在生活区应建立职工活动室，配备必须的娱乐器材和学习书籍；生活区建立

27、活动室。符合要求。5建立治安保卫制度，并责任分解到人，有治安防范措施；有治安保卫制度，且分解到人，有治安防护措施。符合要求。6夜间施工必须有施工许可；夜间施工已办理施工许可证。符合要求。7现场不得焚烧有毒、有害物质；符合要求。8不得随意抛撒建筑垃圾。符合要求。验收人企业安全部门： 文明施工负责人：×××项目经理：××× 监理：×××安全员： ××× 验收时间：×年×月×日施工现场消防器材清单及设置表 安213工程名称××

28、15;工程地 址×××施工单位宁夏第一建筑公司项目经理×××电话×××建筑面积×××m2占地面积×××m2高度×××m层数×层序 号消 防 设备 名 称数量能否有效使用设置地点验收人1干粉灭火器×个是现场大门内侧×××2消防斧×把是现场大门内侧×××3消防桶×个是现场大门内侧×××4消防铲

29、×个是现场大门内侧×××5消防钩×个是现场大门内侧×××6消防指示牌×个是现场大门内侧×××项目经理：×××安全员：×××验收时间： 年 月 日企业安全部门负责人： 年 月 日第二部分 脚手架落地式脚手架搭设验收记录表工程名称： ×××工程 单位名称：宁夏第一建筑公司 安31序号验收项目搭 设 要 求检 验 结 果1立杆基础坚实平整，底部设置底座或垫板，有排水措施，纵横向扫地杆设置符合要

30、求立杆设置在垫板（写明垫板的规格及材质）上,有排水措施,扫地杆设置符合要求。2架体与建筑物拉结拉结点间距、水平、垂直距离符合要求，拉结材料符合要求，拉结牢固，高度>24m不准采用柔性连接符合架体与建筑物拉结搭设要求。3施工层防护脚手板应铺满、铺稳，严禁出现探头板，作业层间设两道护身栏并设挡脚板，按规定设置封闭防护，密目网材质，拉结方法符合要求施工层脚手板满铺，无接头板，作业层有两道防护栏杆，有挡脚板，其他各项均符合要求。4剪刀撑设置不大于15m设一道剪刀撑，剪刀撑跨度符合要求，夹角为45°60°自上而下连续设置高度超过24m时，在脚手拐角及沿纵向每隔6跨设置一道横向斜

31、撑间距：14.5m、14.6m、14.5m、14.5m，夹角：55°、54°、54°、54°。5脚手架材质、扣件钢管材质要求统一，外径中48mm，壁厚中35mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，扣件紧固力距45-50N·m扣件质量符合要求无裂缝变形螺栓无滑丝钢管无锈蚀、裂纹、变形。扣件及钢管材质均符合要求。6脚手架宽度按设计宽度( )m搭设脚手板搭设宽度 m、 m（多个点），符合要求。7立杆间距立杆垂直偏差不大于(1200)H，且>lOcm。立杆纵距按设计( )m设置，偏差土50mm立杆垂直偏差 ，纵距 m，偏差 。（多个点）8纵横向水平杆设置符

32、合要求，横平竖直，挠度不大于杆长1150与lOmm纵横向水平杆设置符合规范要求。9架体内封闭防结构首层设一道封闭硬防护，作业层脚手板满铺，作业层下每10m设一道软防护，每12m设置一道硬防护首层满铺脚手板，作业层脚手板满铺无探头板，作业层下10m设大眼网一道，12m满铺脚手板。10登高设施应设在脚手架外侧，斜道坡度按设计( )设置，并设防滑条，斜道两侧及平台外围均设防护栏杆及挡脚板，上下爬梯装设稳固斜道坡度（1：3）、防滑条(300mm)、防护栏杆(0.61.2m)、挡脚板(180mm)等均符合设计及规范要求。1I杆件搭设接头铺开，剪刀撑杆件搭接长度不小于lm，立杆对接必须交错布置搭接长度1.

33、2m，1.1m，1.2m，立杆交错对接。12通道口防护、重要设施防护棚按结构高度搭设通道防护棚：长度( )m，符合设计方案要求按设计方案搭设通道防护棚，长度满足物体自由坠落半径。13钢管脚手架接脚手架接地，避雷应符合施工现场临时用电安全技术规范规定接地、避雷装置均符合规范规定。验收意见：经检查验收符合设计及有关规范要求同意验收验收人：XXX,XXX,XXX施工单位：宁夏第一建筑公司监理单位：XXXXX公司注：1检验结果栏内有数据的，须填写实测的数据，无数据用文字说明。2此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌，验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。3脚手架在使用过程

34、中，必须要有定期的检查，保养制度。脚手架总高度验收日期X年X月X日维修负责人XXX专业单位技术负责人XXX验收时搭设高度合格牌编号XXX搭设班组及负责人XXX总包单位技术负责人XXX悬挑式脚手架搭设验收记录表工程名称:XXX工程 单位名称:宁夏第一建筑公司 安32序号验收项目搭 设 要 求检 验 结 果1施工方案搭设方案审批手续齐全并绘制施工图，多层悬挑设计计算内容齐全、准确、焊接部分应有验收资料方案内容齐全审批手续齐全符合要求2悬挑梁及悬挑架悬胱梁、悬胱架与结构连接牢固，悬挑架应采用刚性框架和刚性节点与结构连接牢固，均符合要求，采用节点连接3架体稳定梁上应焊短管作底座，立杆插入固定，并绑扫地

35、杆有扫地杆，其他各项均符合要求4脚手板、防护栏杆脚手板铺满、铺稳，首层与结构之间隔离严密、栏杆高度12m，密目网，操作层以下层挡脚板齐全作业层脚手板满铺，无探头板，隔离严密，栏杆高度1.2米满挂密目安全网，挡脚板齐全5杆件间距立杆间距按15m布置(首层1518m)，立杆垂直偏差全长(1200)H，且10em。接长交错布置立杆间距1.5米,接头均交错布置立杆垂直偏差 10cm6层间防护作业层脚手板满铺，设挡脚板，作业层下10m设一道软防护层下12m设一道硬防护，首层采用硬防护封闭设置作业层脚手板满铺，有挡脚板符合要求；按要求设置软防护，符合要求7脚手架材质钢管外径不小于今48mm，壁厚不小于35

36、mm，无严重锈蚀，裂纹变形钢管 48mm壁厚3.5mm无锈蚀变形裂纹8扣件扣件要有生产许可证、扣件检测资料，紧固力距4550N·m，无裂缝、变形、螺栓无滑丝有生产许可证及扣件检测资料，材制符合要求 9纵横向水平杆搭设要做到横平竖直，大横杆固定间距6m，挠度不大于杆长1150大横杆间距1.5米，其他均符合要求10剪刀撑每组剪刀撑跨越立杆根数为57根(>6m)，夹角45°60°，杆件接长交错布置跨越立杆根数57根,夹角50°，52°，51°度交错布置验收情况：经验收符合设计及有关规范要求同意验收验收人：XXX,XXX,XXX施工单位

37、：宁夏第一建筑公司监理单位：XXX监理公司注： 1检验结果栏目内有数据的，必须在检验结果栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。2此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌，验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。 3脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度。悬挑架总高度验收日期X年X月X日维修负责人XXX专业单位技术负责人XXX验收时高度合格牌编号XXX搭设班组负责人XXX总包单位技术负责人XXX斜坡(马)道验收表单位:宁夏第一建筑公司 工程名称: ×工程 栋号: 年 月 日 安3-7序号项 目验 收 标 准验收结果1材 料钢管、扣件规格材质应符合要求

38、，无严重锈蚀、弯曲、压扁或有裂纹。杉槁等木质杆件小头有效直径不得小于8cm，无腐朽、折裂、枯节。各种材料材质及其他各项均符合要求。2间 距立杆、横杆间距应与架子相适应。单独坡道主、横杆间不得大于15cm。排木间距不得大于lm。立杆、横杆间距符合要求；坡道主、横杆间距为 米.3宽 度人行坡道不小于1m。运料坡道不小于15m。超过2m应有设计方案。人行坡道不小于1米，符合要求。4坡 度人行坡度不大于1：3运料坡度一般为1：6符合要求5休息平台坡道转弯处必须有0815m平台。有护身栏和挡脚板有 × 米平台;有护身栏和挡脚板。6脚手板材质符合要求。板应铺严、铺牢。对头搭接时端部应用双排木，应

39、设木质3X3em的防滑条，间距不大于30cm。斜坡道架设时，应加强连墙杆的设置。材质符合要求；脚手板满铺牢固，设木质3cm×3cm防滑条，间距 mm。7剪刀撑斜坡道两侧，平台外围及端部设剪刀撑。脚手架外附斜坡道架时，应加强连墙杆的设置。有剪刀撑,按要求搭设。8固 定卡扣、螺丝或绑扣松紧度要符合要求。卡扣、螺丝牢固。9其 他验收结论 经检查验收，斜坡马道搭设符合设计及有关规范要求，同意验收。复查会签栋号负责人技术负责人搭设班组使用班组安全员××××××××××××&#

40、215;××第三部分 基坑支护与模板工程基坑(基槽)工程安全检查验收记录表工程名称：×××工程 单位名称：宁夏第一建筑公司 安411序号验收项目验 收 内 容验收结果1施工方案施工方案内容、审批手续，(支护方案要绘制施工图)，设计计算内容内容齐全,审批手续齐全,符合要求。2降水方案方案内容、审批手续齐全，设计计算内容内容齐全,审批手续齐全,计算均符合要求3周边环境降水方案与现场及周边环境相符。4安全技术交底开工前对各施工班组进行施工安全技术交底，落实施工方案开工前对各施工班组进行技术交底。5临边防护临边防护，其它防护临边防护均符合要求。6坑壁支

41、护坑槽边坡、深坑支护、支护设施防坡系数: 7排水措施排水措施，防临边建筑沉降措施有排水及防临边建筑沉降措施。8坑边荷载积土、料具堆放，机械设备与坑边距离积土、料具机械设备距坑边均在 米以外9土方开挖施工机械进场，挖土作业机械已进场，已验收，挖土作业按方案进行。10上下通道人员上下有专用通道，通道设置符合规范要求有专用通道，符合要求。11基坑支护变形监测基坑支护变形监测，毗临建筑物等监测设置监测点，定期检测，符合要求。12作业环境基坑内作业人员有安全立足点，设置警示标志，垂直作业有隔离防护，光线不足设置照明设施有安全立足点，设有警示标志，其他均符合要求。验收意见：注：1验收栏目内有数据的，必须在

42、验收栏内填写实测的数据，无数据的用文字说明。2此验收表只能作一次使用，注明验收日期。3在施工过程中，必须要有定期的检查、监测制度。验收部位××× （如地下室基槽）验收日期×年×月×日搭设负责人×××安全员×××施工单位技术负责人×××监理单位负责人×××模板工程安全验收记录表工程名称： ×××工程 施工单位：宁夏第一建筑公司 支撑材料：××模板 安421序号验收项目

43、验 收 内 容检点记录 验 收 结 果l施工方案专项施工方案内容、审批手续，混凝土输送安全措施内容齐全，有针对性，砼安全措施符合要求。2支撑系统支撑设计计算书，支撑安装有计算书，满足要求，支撑安装符合要求。3立柱稳定立柱材料，立柱垫板，纵横向支撑，立柱间距 材料符合要求，有立柱垫板，立柱间距 m m m4施工荷载施工荷载，荷载堆放 荷载堆放符合要求。 5模板存放大模板存放，模板堆放模板堆放在料场，高度符合要求。6支拆模板警戒措施，拆模申请，混凝土强度报告设立警戒隔离区，有拆模申请，砼强度值： MPa7运输道路宽度，走道垫板架板搭设的运输道路宽度 8作业环境孔洞及临边防护，垂直作业防护周边及临边

44、垂直作业防护均符合要求 验收意见： 经检查验收，××模板支设符合设计、施工方案及有关规范要求，准予验收。 验收人员：×××注：1.验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据的用文字文明。2此验收表只能作一次使用，注明验收日期。3在施工过程中，必须要有定期的检查、监测制度。验收日期×××验收部位×××安 全 员×××搭设负责人×××技术负责人×××监理负责人×××第四