特殊病人的抗结核治疗温州年会

1、会计学1特殊病人的抗结核治疗温州年会特殊病人的抗结核治疗温州年会12345特殊人群特殊人群LTBILTBI的预防性抗结核治疗的预防性抗结核治疗移植合并结核患者的治疗移植合并结核患者的治疗终末期肾病合并结核患者的治疗终末期肾病合并结核患者的治疗艾滋病合并结核的治疗艾滋病合并结核的治疗妊娠合并结核的治疗妊娠合并结核的治疗结核潜伏性感染（LTBI）定义n 潜伏性结核分枝杆菌感染潜伏性结核分枝杆菌感染（ Latent Mycobacterium tuberculosis Infection ，LTBI）为机体内感染了结核分枝杆菌，存在针对MTB的免疫反应，但没有发生活动性结核病（ATB），没有临床细菌

2、学或者影像学方面活动结核的证据n WHOWHO在在20182018年年4 4月发布月发布L LTBITBI管理的指南管理的指南n 新的结核病分类标准（新的结核病分类标准（WS196-2017WS196-2017）正式将）正式将LTBILTBI纳入纳入LTBI正式纳入结核病诊断分类不同高危人群不同高危人群ATBATB和和LTBLLTBL发生率发生率Haileyesus Getahun, et. al. N Engl J Med. 2015 May 28;372(22):2127-35.免疫功能正常人群LIBT的诊断 nTSTnIGRAnTST/IGRA两步法需综合考虑病史、TST或IGRA结果，

3、胸部影像检查，体格检查，特定的环境、痰液化验等。免疫缺陷人群中LTBI诊断n IGRAn TST+IGRAn 不推荐TST阴性结果排除LTBIn TST阳性结果可以表明LTBI需综合考虑病史、TST或IGRA结果，胸部影像检查，体格检查，特定的环境、痰液化验等。LTBI预防治疗方案没有接触史重点人群LTBI预防性治疗推荐必需给予预防性治疗的LTBI： HIVHIV感染者感染者 （A A） 实体器官移植术后在使用或将使用免疫抑制剂者实体器官移植术后在使用或将使用免疫抑制剂者 ( (B)B) 2 2年内的新的年内的新的MTBMTB感染（感染（TSTTST阳转阳转/TSPOT/TSPOT阳转）阳转）

4、 将要使用将要使用TNFTNF拮抗剂者拮抗剂者有接触史重点人群LTBI预防性治疗推荐 HIVHIV感染者有明确的结核病人接触史不管感染者有明确的结核病人接触史不管LTBILTBI检测的结果都检测的结果都必需必需给予治疗给予治疗必需先给予治疗包括在检测窗口期（接触后8-10周）直至2次TST/TSPOT阴性后停止： 实体器官移植术后在使用或将使用免疫抑制剂者实体器官移植术后在使用或将使用免疫抑制剂者 ( (B)B) 将要使用将要使用TNFTNF拮抗剂者拮抗剂者陈旧性结核的预防性治疗推荐无结核治疗史但CXR提示有陈旧性肺结核，不管TSPOT/TST的结果如何，必需给予预防性治疗的LTBI（A A）

5、： HIVHIV感染者感染者 实体器官移植术后在使用或将使用免疫抑制剂者实体器官移植术后在使用或将使用免疫抑制剂者 将要使用将要使用TNFTNF拮抗剂者拮抗剂者12345特殊人群特殊人群LTBILTBI的预防性抗结核治疗的预防性抗结核治疗移植合并结核患者的治疗移植合并结核患者的治疗终末期肾病合并结核患者的治疗终末期肾病合并结核患者的治疗艾滋病合并结核的治疗艾滋病合并结核的治疗妊娠合并结核的治疗妊娠合并结核的治疗n 实体器官移植（实体器官移植（solidorgan transplantation SOTsolidorgan transplantation SOT）患者是结核病）患者是结核病高危人

6、群高危人群活动性结核是器官移植和捐献的禁忌证活动性结核是器官移植和捐献的禁忌证曾经有肺结核病史并接受过足量正规治疗可以行器官移植曾经有肺结核病史并接受过足量正规治疗可以行器官移植骨髓移植n 造血干细胞移植造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT )，结核高危人群，结核高危人群n 利福霉素类抗结核药物与免疫抑制剂之间代谢干扰明显，主要是利福霉素类抗结核药物与免疫抑制剂之间代谢干扰明显，主要是利福平与利福平与钙钙调磷酸酶抑制剂调磷酸酶抑制剂(CNI)(CNI)和和雷帕霉素靶蛋白抑制剂雷帕霉素靶蛋白抑制剂(mTORi)(mTORi)的

7、相互作用，的相互作用，服用利福平时CsA的用量一般要增加11.5倍 可使用利福喷丁代替利福平 监测CNI和mTORi血药浓度12345特殊人群特殊人群LTBILTBI的预防性抗结核治疗的预防性抗结核治疗移植合并结核患者的治疗移植合并结核患者的治疗终末期肾病合并结核患者的治疗终末期肾病合并结核患者的治疗艾滋病合并结核的治疗艾滋病合并结核的治疗妊娠合并结核的治疗妊娠合并结核的治疗n CKD患者肺外结核十分常见n 腹膜透析患者腹膜结核也常见，出现疑似结核症状或体征时应注意鉴别诊断n CKD患者抗结核治疗副反应比普通结核患者明显增高易感性临床特点 2011年1月至2017年4月在中国浙江大学第一附属医

8、院传染病科进行肾移植术后的结核感染情况，并探讨诊断延误和死亡的相关因素 肾移植后发烧超过2周的患者或使用抗生素2周以上的患者可能需要进行诊断性抗结核治疗肾功能对抗结核药物代谢的影响肾功能对抗结核药物代谢的影响肾功能对抗结核药物代谢的影响肾功能对抗结核药物代谢的影响肾功能对抗结核药物代谢的影响12345特殊人群特殊人群LTBILTBI的预防性抗结核治疗的预防性抗结核治疗移植合并结核患者的治疗移植合并结核患者的治疗终末期肾病合并结核患者的治疗终末期肾病合并结核患者的治疗艾滋病合并结核的治疗艾滋病合并结核的治疗妊娠合并结核的治疗妊娠合并结核的治疗利福霉素对抗HIV药物浓度影响n RIP与EFV的方案

9、具有较好效果与较低副反应，使用含RIF的ART推荐方案为：TDF+3TC+EFVn 利福布丁可以与蛋白酶抑制剂，但需要调低剂量0.15g/d12345特殊人群特殊人群LTBILTBI的预防性抗结核治疗的预防性抗结核治疗移植合并结核患者的治疗移植合并结核患者的治疗终末期肾病合并结核患者的治疗终末期肾病合并结核患者的治疗艾滋病合并结核的治疗艾滋病合并结核的治疗妊娠合并结核的治疗妊娠合并结核的治疗 有文献报道手术发现盆腔结核的女性中3/4为原发不孕，所以对于无明显诱因出现双侧输卵管阻塞、月经量少的原发不孕女性，不要忘了排除结核的存在 妊娠可诱发静止性肺结核复发或病情加重，甚至全身播散 患有活动性肺结

10、核的孕妇，结核杆菌可通过感染胎盘，引起绒毛膜羊膜炎，影响胚胎、胎儿发育，诱发流产、早产、宫内感染、胎儿生长受限、死胎及新生儿死亡的几率增加20161213肺部CT20170111肺部CT谢谢大家！谢谢大家！12345特殊人群特殊人群LTBILTBI的预防性抗结核治疗的预防性抗结核治疗移植合并结核患者的治疗移植合并结核患者的治疗终末期肾病合并结核患者的治疗终末期肾病合并结核患者的治疗艾滋病合并结核的治疗艾滋病合并结核的治疗妊娠合并结核的治疗妊娠合并结核的治疗结核潜伏性感染（LTBI）定义n 潜伏性结核分枝杆菌感染潜伏性结核分枝杆菌感染（ Latent Mycobacterium tuberculosis Infection ，LTBI）为机体内感染了结核分枝杆菌，存在针对MTB的免疫反应，但没有发生活动性结核病（ATB），没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据免疫功能正常人群LIBT的诊断 nTSTnIGRAnTST/IGRA