危重哮喘的处理及机械通气治疗

1、危重哮喘的处理及机械通气治疗危重哮喘的处理及机械通气治疗首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院北京市呼吸病研究所黄克武哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点临床特点轻轻 度度中中 度度重重 度度危危 重重气气 短短步行、上楼步行、上楼时时稍事活动稍事活动休息时休息时 体体 位位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句常有中断常有中断单单 字字不能讲话不能讲话精神状态精神状态焦虑焦虑/尚安静尚安静时焦虑或烦躁时焦虑或烦躁焦虑、烦躁焦虑、烦躁嗜睡意识模糊嗜睡意识模糊出出 汗汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/

2、分分辅呼吸肌活动辅呼吸肌活动常无常无可有可有常有常有矛盾呼吸矛盾呼吸哮哮 鸣鸣 音音散在散在 呼气末呼气末响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱甚至无减弱甚至无脉脉 率率120次次/分分120次次/分或分或奇脉奇脉/SBP无无/252激动剂后激动剂后PEF占占70%50-70%50%或或100L/min或作用时间或作用时间2h(预计值或预计值或本人平素最高值本人平素最高值%)%)PaO2(空气空气)正常正常60-80mmHg60mmHgPaCO245mmHgSaO2(Air）95%90%-95%90%pH 降低降低 1988年1998年 北京市16家医院共收治较严重哮喘6410例，死亡5

3、6例，病死率为0.86%。中华医学会北京分会呼吸委员会1999年统计支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式 急性严重哮喘急性严重哮喘 急性窒息性哮喘急性窒息性哮喘 性别性别 女女 男男 男男 女女 基础情况基础情况 中到重度气流阻塞中到重度气流阻塞 正常或轻度下降的肺功能正常或轻度下降的肺功能 发作发作 几天到数周几天到数周 几分钟到数小时几分钟到数小时 病理病理 1.1. 气道壁水肿气道壁水肿 2.2. 粘液腺增生粘液腺增生 3. 3. 痰栓形成痰栓形成 1.1. 急性支气管痉挛急性支气管痉挛 2.2. 中性白细胞性、非嗜酸性中性白细胞性、非嗜酸性 支气管炎支气管炎 对治疗的反应对治疗的反应 慢慢 快

4、快 Intensive Care Med ,1998(24):105-117危重哮喘的病因和发生机理（） 变应原或其它致喘因素持续存在； 2受体激动剂的应用不当和或抗炎治疗不充分； 脱水、电解质紊乱和酸中毒； 突然停用激素、抗白三烯类药物，引起“反跳现象”；危重哮喘的病因和发生机理（） 情绪过分紧张 严重并发症或伴发症可使哮喘症状加重 并发气胸、纵隔气肿 伴发心源性哮喘发作 肾功能衰竭 肺栓塞或血管内血栓形成危重哮喘的临床表现 极度呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓； 昏迷、意识障碍、典型三凹征、胸廓过度膨胀、奇脉，极重者哮鸣音消失； 辅助检查包括X线、心电图、血气。危重哮喘的一般综合治疗 氧疗 ；

5、 解除支气管痉挛；给药方式:雾化吸入；借助储雾器使用MDI给药；静脉；皮下；肌注药物2受体激动剂；抗胆碱药物；氨茶碱 可以雾化吸入的药物 2受体激动剂(博利康尼溶液、万托林溶液) 抗胆碱药物(爱全乐溶液) 糖皮质激素(普米克令舒)地塞米松雾化吸入无效超声雾化不能用于激素和蛋白质制剂 祛痰药(沐舒坦针剂)危重哮喘的一般综合治疗 糖皮质激素的应用 快速短效类 如甲基强的松龙、琥珀酸氢化可的松 纠正脱水 气道充分水化，避免痰液粘稠及痰栓形成 积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱 硫酸镁的使用 静脉点滴或静脉推注 注意心率、血压 吸入NO 10ppm，剂量不宜过大 最好在建立人工气道机械通气时使用，以减少浪费

6、 吸入He-O2混合气 一般He/O2 20/80% 针对诱发发作的因素和并发症或伴发症进行预防及处理 绝对适应证：心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷 一般适应证：极度呼吸困难，特别是PaCO2进行性升高伴酸中毒者 在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟 非侵入性正压通气(NIPPV)：简易呼吸囊，无创机械通气（CPAP，PSV）耐受性？人机协调？气道分泌物？气道给药？ 不宜进行危及生命的低氧血症机械通气的方式 气管插管进行机械通气： 指征，插管途径一般经口插管：操作方便，且留置时间短 尽可能用粗管，以利分泌物引流 呼吸器参数起始设置潮气量8-10 ml/kg，每分钟通气量115 ml

7、/kg （8-10L）频率10-15次/分，呼气末正压=0 kPa，吸呼比1:3吸气流速？一般用高流速机械通气的方式 模式一般主张用定容模式定压模式调节不及时易出现意外 因为哮喘病人急性期气道阻力高，早期所需驱动压力高 随着气道痉挛的缓解，气道阻力迅速下降关于PHC：不得已而为之，保证理想氧合为前提，不必过分追求通气量流速相对高的流速获得平台可以保证气体分布，避免DHI内源性呼气末正压(PEEPi)的产生:Intensive Care Med ,1998(24):105-117动态肺过度充气（动态肺过度充气（Dynamic Pulmonary Hyperinflation , DHI）DHID

8、HI可导致：可导致：气压伤对循环系统的影响 产生产生PEEPiPEEPi的三种机制的三种机制外源性呼气末正压(PEEP)的应用 对外源性PEEP的应用，目前存在着很大争议哮喘患者PEEPi的产生机制与COPD有所不同且哮喘病人多没有氧合障碍对外源性PEEP的应用应慎重！危重哮喘机械通气的监测 每分钟通气量（VE）的需要 气道峰压（PIP）的限制：50cmH2O 吸气平台压（Pplat）的监测：30cmH2O 吸气末肺容积（VEI）：20ml/kg病人充分镇静和肌松条件下，吸气末将人工气道接于“无”阻力气囊，充分呼气，观察气量。DHI的最直接指标与低血压和气压伤的发生密切相关镇静剂、肌松剂的应用

9、 应选用快速和相对短效的药物 咪唑安定 负荷量 0.0250.05mg/kg，1.02.0g/kg/min维持 异丙酚(50 g/kg/min)； 慎用肌松剂 以免产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难 必要时以非去极肌松剂为优先选用 哌库溴铵、维库溴铵危重哮喘机械通气的并发症 与DHI相关肺气压伤低血压电机械分离 与气管、呼吸机有关的问题 上消化道出血应急、激素等原因 心律失常关于机械通气的撤离 一旦气道阻力开始下降以及PaCO2恢复正常，镇静药及肌松剂已撤除，症状也明显好转，则应考虑撤机。 机械通气的预后危重哮喘机械通气病人文献报道的死亡率60年代18/125 14.4%70年代31/183

10、16.9%80年代46/382 12.0%90年代61/571 10.7% 合计156/1261 12.4% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil Livingstone,1996,166-189危重哮喘机械通气的死因和发生率脑缺氧性损伤或脑血管意外 36/93 39%低血压或循环衰竭 15/93 16%肺炎和或败血症 10/93 11%呼吸机及管道技术问题 6/93 6%气胸 6/93 6%心律失常 4/93 4%胃肠并发症 3/93 3% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW,