急诊病人特点与临床思维

1、1.举证责任倒置2.新医疗事故处理条例避免出现被动局面的唯一手段避免出现被动局面的唯一手段：v改变改变我们自己服务观念上改变思维方式上改变医疗体系上改变管理模式上改变对对急急诊诊病病人人什么病人应该来看急诊什么病人应该来看急诊？231独立区独立区独立区不完全统一区完全认同区完全认同区不完全统一区不完全统一区病人医生社会由于许多病人自急诊科进入急诊医疗体系使得急诊医由于许多病人自急诊科进入急诊医疗体系使得急诊医疗的最初设想发生了改变。听听急诊医护人员的，他们有疗的最初设想发生了改变。听听急诊医护人员的，他们有一大堆议论：一大堆议论：“很多人不属于这里，他们不是急诊。从收很多人不属于这里，他们不是

2、急诊。从收款员到科主任中的任何一个人都有一个冗长的故事。很多款员到科主任中的任何一个人都有一个冗长的故事。很多病人病人因为因为一个慢性病的主诉一个慢性病的主诉而多次来诊，以获得对他的而多次来诊，以获得对他的“很小的很小的”主诉进行评估，而且看起来好像病人自己通过主诉进行评估，而且看起来好像病人自己通过酗酒和滥用药物、不顾安全注意事项而吸烟或不服从以前酗酒和滥用药物、不顾安全注意事项而吸烟或不服从以前的治疗医嘱在找病。的治疗医嘱在找病。家庭医生、警察急救医士和很多社会家庭医生、警察急救医士和很多社会部门部门也在纵容这些慢性疾病、甚至没有医疗情况的人进入也在纵容这些慢性疾病、甚至没有医疗情况的人进

3、入急诊医疗体系，使很多社会问题成为急诊的工作。急诊医疗体系，使很多社会问题成为急诊的工作。 很多很多急诊科工作人员急诊科工作人员对这种病人公开的或不公开的对这种病人公开的或不公开的表现出一种表现出一种敌意敌意What is an emergency? Depends on whom you ask. JACEP 8:241-243 June. 1979. 急诊病人特点急诊病人特点1.病情急、变化快、随机性大、不可预测性；2.病程短、病情复杂、疾病谱广、多涉及多科危重病人；3.各种患者及家属混杂：患者（家属）急，但病情不急；但真正病情急（危）患者（家属）不急；4.患者（家属）心情急、要求高、期望

4、值大；家属心理准备不足，迁怒于医护人员的事件常有发生。需求需求K病程病程-1期望值期望值K需求需求急诊工作的重点急诊工作的重点v1.紧急抢救：着眼于病人生命的维持与生命 体征的稳定v2.应急处理：v3.疾病的分诊：内科 外科妇科 儿科 0时刻0时刻？发病、急性加重、被发现的时刻急诊临床思维过程临床思维过程九大提问九大提问1.病人死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？ 3.最可能的病因是什么？ 4. 除了这个原因，还有没有别的可能？ 5.哪些辅助检查是必需的？ 6.病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 7.往哪里分流作进一步的诊治？ 8.病人和家属理解和同意我们

5、的做法吗？9.是否已作好善好工作？1. 1.病人死亡的可能性有多大？病人死亡的可能性有多大？ 病情严重程度的判断！v卫生部急诊病人病情分级指导原则（征求意见稿）将病人病情分为“四级”：v一级：濒危病人v二级：危重病人v三级：急症病人v四级：非急症病人早期预警评分表2. 2.是否需要立即采取干预措施是否需要立即采取干预措施 急诊独特的临床思维！有病有病什么脏器什么脏器什么病什么病严重度严重度危重期危重期生命威胁生命威胁处方处方传统专科传统专科急诊科急诊科先瞄准先瞄准后开火后开火Aimingbeforefiring先开火先开火后瞄准后瞄准Firingbeforeaiming2. .是否需要立即采取

6、干预措施是否需要立即采取干预措施病情严重度时 间危急 Critical急重 Emergent急 Urgent非急诊 Non-urgent治 疗诊 断2. 2.是否需要立即采取干预措施是否需要立即采取干预措施（1）这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？（2）如果干预是错的，怎么办？ 3.3.最可能的病因是什么？最可能的病因是什么？诊断思路思路决定出路！（1）先常见病多发病，后少见病罕见病；（2）尽量用一个病解释；（3）从重症到轻症。4. 4. 除了这个原因，还有没有别的可除了这个原因，还有没有别的可能？能？ （1）这是唯一的病因吗？ （2）其它病因的可能性有多大，如何排除？ （3）请哪些专科医

7、师帮助我？ 5. 5.哪些辅助检查是必需的？哪些辅助检查是必需的？ （1）这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？ 危重病人/一般急症病人（2）如果检查过程中病情恶化，怎么办？ 沟通/陪同（3）如果检查结果是阴性，怎么办？ 维持诊断/改变思路6. 6. 病人到急诊科后，病情发生了什病人到急诊科后，病情发生了什么变化？么变化？ （1）病情稳定还是不稳定 ？（2）病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？（3）是否需要增加其它干预措施？7. 7.往哪里分流作进一步的诊治？往哪里分流作进一步的诊治？（1）病人有否紧急手术或介入治疗的指征？（2）需住院治疗的病人在急诊科滞留的时间是否太长了？ 8. 8.病人和家属理解和同意我们的病人和家属理解和同意我们的做法吗？做法吗？ （1）我是否已经将病情告知了病人或家属？（2）他 （们）同意我的做法吗？（3）他 （们）在知情同意书上签字了吗？ 9. 9.善后善后v（1）病历记录是否完善？v（2）跟