门脉高压症的诊断治疗及其讲课教案

1、门脉高压症的诊断治疗及其定定 义义v门脉高压症(portal hypertension，PHT)分为肝前型、肝内型和肝后型，临床以肝内型最为常见1|我国门脉高压基础病因90以上为乙肝肝硬变，日本则丙肝占大半，欧美多为酒精性肝病肝炎后肝硬化性门脉高压症普遍2l，占重要发病率和死亡率，曲张静脉的出血、腹水、细菌感染、肝性脑病、肝肾综合征是最主要死亡原因3J1郑婿霞，郑娟丽，郑娟芬辨证施护对门静脉高压症上消化道出血的临床研究M中国医药指南，2013，11(4)：5153【2Ahmet Burak Toros，Serkan Gokeay，Guven Cefin，et a1Portal Hyperten

2、sion and Myelopmliferative Neoplasms：ARelationship RevealedJISRN Hemat012013 Sep 16；2013：6737813Cecilia Mi?ano，Guadalupe GarciaTsaoPortal HypertensionJGastroenterol Clin North Am2010 September；39(3)：681695诊诊 断断v门脉压力常用肝静脉压力梯度(Hepatic Vein Pressure Gradiont，HvPG)来代表【4HVPG由测得的肝静脉契压减去自由肝静脉压而得出，正常的HVPG在3

3、-5mmHg而HVPG5mmHg时，提示门脉高压，而临床门脉高压指HVPG 10 mmHg5】但其创伤性限制了其临床应用肝脏硬度测定6】(LsM)和弹性瞬时成像是一项非侵入性的方法估算纤维化和肝硬化的并发症的严重程度，更多应用于门脉高压症的预测7-s门脉高压症的诊断并不困难，用于诊断的方法也较多病因诊断及食管胃静脉曲张异常的门脉血行评价对门脉高压症的诊断必不可少门静脉高压症的诊断，主要根据以下3个方面4Won Ki Hong，Moon Young Kim，Soon Koo Baik，et a1The usdulne龉of noninvasive liver stiffness measurem

4、ents inpredietiag dinically significant portal hypertension in cirrhotic patients：Korean dataJC1inViol Hepat01Dec 2013，19(4)：3703755Khurram Bail，Guadalupe GarciaTsaoTreatment of portal hypertensionJ-world journal of gastroenterology，2012，18(11)：116611756Beom Kyung Kim，James Fung，ManFung Yuen，et a1Cl

5、inical application of liver stiffness measuremerlt using廿ansientelastography in cIlromcliver diseasefrom longitudinal perspectivesJWorld J Gastroenterol2013 March 28；19(12)：189019007Castera L，Pinzani M，Bosch JNon invive evaluation of portal hypertension using transient eltographyJJ Hepatol，2012，56：6

6、96703v1、病史资料病史资料v四大侧支循环中存在曲张静脉，门脉高压症最严重、最常见的并发症是食管胃底静脉曲张(并非所有的门脉高压病人都存在，约50)；曲张静脉发生出血(并非所有的曲张静脉都发生，约30)；曲张静脉的年出血率约510；发生第一次出血后6周内再出血达60，两年内再出血率80100；相关基础疾病史，肝炎、肝硬化病史(我国90以上)v2、相关临床表现相关临床表现v包括一般性临床表现和特征性临床表现一般性临床表现主要是跟肝功能损害有关的肝大、黄疸、蜘蛛痣、肝掌等而特征性临床表现为胃、食管静脉曲张及曲张静脉破裂出血(呕血或黑便及贫血)，腹壁静脉曲张，腹水、痔、脾肿大及脾功能亢进等v3、

7、实验室和辅助检查实验室和辅助检查v常见实验室检查项目有血常规、肝功能、凝血功能、肝炎系列检查Xray，B型超声、内镜、多层螺v旋CT和MRI等辅助检查在近些年发展迅速，发挥越来越重要的诊断作用vX线钡餐造影v钡剂充盈食管时，食管静脉曲张表现为食管轮廓呈虫蚀状改变；排空时呈蚯蚓样或串珠状负影，是一种有效、简便而安全的发现食管静脉曲张方法，但使用内镜检查时更加直观vB型超声v能显示肝脏大小、形态回声异常以及脾大、门脉高压、腹水等改变，且能显示肝脏血流灌注但受操作人员技术水平影响较大，CT更为优势v内镜v近年来内镜的发展迅速，分消化内镜和超声内镜，对明确巨大的门脉血运改变具有确切意义，并且v设备和技

8、术条件容易在基层医院普及，为最主要的诊断手段【9】9曲张静脉呈白色、粉红或樱红色改变分为食管静脉曲张，胃底静脉曲张，接合部静脉曲张按扩张静脉直径，10 mm，分为I度、II度和III度9Andrada SeiceanEndoscopic Ultrasound in the I)iagnosis and Treatment of Upper Digestive Bleeding：a Useful ToolJJGastrointestin Liver Dis，2013 Dec；22(4)：4659vCTv门脉高压症具有显著的血管病变数字减影血管造影(DsA)仍被认为是门静脉病变影像检测方面的金标准

9、，但门静脉造影的直接法或间接法的操作难度、风险及设备要求均相当高，限制了DSA的普及应用【l引随着多层螺旋CT的飞速进步，其快速的扫描速度及强大的图像后处理技术三维重建技术：多层面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)和容积重建(vR)对门静脉的显示更为确切可靠【11】，让CT检查血管病变成为可能尤其256层极速螺旋CT更是国内外最为先进的影像设备之一，其扫描速度更快，后处理功能更为强大，且图像后处理具有快捷、高质量、安全等特点经强大的三维图像重建而获得高质量清晰全面的门静脉系统血管图像，直观显示门静脉系统病变情况是目前确诊血管病变的特异性检查方法12|缺点是设备成本昂贵一般医院目前难以拥有，

10、不能作为初筛普查项目11Roberto Miragha，Settimo Caruso，Luigi Maruzzdli，et a1MDCT，MR and interventional radiology in biliary atresiaeandidatesforlivertransplantationJWorm J Radi01Sep 28，2011，3(9)：21522312自力嘎，牟焕展，陈默，许传斌256层螺旋CI对左门脉高压症影像表现的分析J黑龙江医药科，2012，35(6)：7677vMRIv三维动态对比增强磁共振门脉血管造影(3D DCE MRP)以简便、易行、空间分辨率高、假阳

11、性率低等优点，在门脉高压症诊断中的价值在于其是一项快速无创的技术，可准确显示门静脉高压症门静脉系统的病理改变曲张静脉在DCE MRP下清楚显影，能显示门一体侧枝循环建立的范围，并能同时立体显示肝动脉、门静脉、肝静脉以及它们之间的立体关系为临床提供完整的肝脏血供资料，对指导手术意义较大13I【13Cakmak01，ElmasN，Tamsel S，etalRole ocontrasenhanced3Dmagnetic resonanceportographyin evaluating portalvenous system compared with color Doppler ultrasono

12、graphyJAbdom Imaging，2008，JanFeb，33(1)：6571治治 疗疗 门脉高压症的治疗思路是降低肝内阻力和减少门脉系统血流量，从而达到降低门脉高压，去除或缓解症状门静脉高压症最危重的并发症是食管静脉曲张破裂出血药物治疗和内镜套扎是食管静脉曲张出血的一线治疗方法，非手术治疗失败或再出血时可考虑外科手术治疗【14应根据患者的病因、病期和肝功能代偿状况，依据循证医学和精准外科治疗的理念，个体化选择分流术、断流术、肝脏移植等外科手术治疗近些年对门脉高压症的研究 ，出现许多新的治疗方法以及一些治疗手段有了新的进展，如中医、药物、内镜、介入、肝干细胞移植和外科手术治14董家鸿精

13、准外科时代门静脉高压症的外科治疗策略J中华消化外科杂志，2013，12(11)：81181v中医治疗v祖国医学认为15l，肝内血循环的紊乱，导致肝脏血循环障碍是门脉高压的病理基础中医治疗的方针是通过活血化瘀类药物去疏通肝脏的血液循环，改善血流状态，从而达到降低门静脉高压常用药物有活血化瘀类的丹参、川芎、赤芍等另外，肝硬化门脉高压症属于慢性衰弱性疾病，机体免疫平衡失调，中医认为“邪之所凑，其气必虚”，强调“补虚扶正，祛邪外出”黄芪、泽泻、冬虫夏草等补虚效果不错中药复方具有阻抑或抗肝纤维化作用16l，机制可能为抑制星状细胞增殖和转化，下调前胶原mRNA表达，减少胶原合成和沉积，促进胶原降解，从而降

14、低门静脉的压力，常用复方有活血通络方和复方鳖甲软肝片等15孟玉君复方鳖甲软肝片对早期肝硬化患者缓解门脉高压疗效观察J临床肝胆病杂志，2008，24(1)：5516杨建芬，吴性江，黎介寿，等生长抑素十四肽和八肽对门脉高压症患者肝内门体分流术后门静脉血流动力学的影响【J医学研究生学报，2007，20(11)：1186v药物治疗v降低肝内阻力的药物主要通过抑制肝血窦周围的星状细胞(Hsc)收缩血管的活性或促进血管扩张来降低肝窦阻力，以达到降低门静脉压力的作用药物有内皮素受体拮抗剂、硝酸酯、NO供体、血管紧张素受体拮抗剂等v通过减少门脉血流量的药物通过减少门脉血流量的药物：通过收缩内脏血管减少血液汇入

15、门静脉系统，达到降压效果对门脉高压症的慢性治疗预防出血最有效的血管收缩剂是非选择性p受体阻滞剂，急性出血有效止血的血管收缩剂是抗利尿激素和生长激素抑制素及各自的合成类似物v非选择性非选择性p受体阻滞剂受体阻滞剂(NSBB)v可同时阻滞p1和解受体，通过阻滞p1受体，降低，t,-率，减少心排出量，达到减少门静脉压力的目的通过阻滞胆受体使a受体活性增强，达到收缩血管的目的但盆受体阻滞剂并非适用于每一位静脉曲张的患者。合并有COPD、房室传导阻滞和主动脉瓣膜疾病患者慎用8受体阻滞剂【订】，且并非所有患者服药后门脉压力明显减低(约60)有研究表明服用NSBB有反跳作用，停药后患者的出血率和死亡率明显增

16、高18】另外，也有研究表明NSBB不能阻止门脉高压症患者静脉曲张的病理过程【19】临床最常用的NSBB是普萘洛尔和纳多洛尔v后叶加压素及其类似物后叶加压素及其类似物v后叶加压素是最强有力的内脏血管收缩剂，但因其副作用太严重，已被放弃单独使用于门脉高压症，多与血管舒张剂联合使用特力加压索是后页加压素的一种具有活性的类似物，其最常见的副作用是腹痛18DalRos S，OswaldMammosser M，Pestrikova T，et a1Losartan prevents portal hypertensionirlduced，redoxmediated endothelial dysfuncti

17、on in the mesentedc artery in ratsJGastroenterology。2010 Apt，138(4)：15748419Lay CS，Tsai YT，Lee FY，et a1Endoscopic variceal hgafion versus propranolol in prophylaxis of first variceal bleeding inpatients with cirrhosisJJ Gastroenterol Hepatol，2006，Feb，21(2)：4139v生长激素抑制素和类似物生长激素抑制素和类似物：常用有奥曲肽、伐普肽，30的病

18、人出现轻微恶心、呕吐、高血糖等副作用v通过减少血流阻力的药物血管扩张剂通过减少血流阻力的药物血管扩张剂，如硝酸盐、哌唑嗪、氯压定血管紧张素受体拮抗剂(趾出)、血管紧张素转换酶抑制剂，作用机制是通过舒张肝内和侧支循环血管，导致HVPG显著降低，达到降低门脉压力的目的，但它同时可舒张全身血管，导致低血压不推荐单独使用20通过减少血流阻力和血流量的药物是目前治疗门脉高压在的一线选择研究显示3】3，ISMN(单硝酸异山梨酯)或哌唑嗪联合NSBB使用可以降低HVPG 20至24，单用NSBB只能降低15然而，联合用药也会增加一些副作用，特别是液体潴留和(或)低血压症状【20Krige JE，Shaw J

19、M，Bomman PC，et a1Early rebleeding and death at 6 weeks in alcohohc cirrhotic patients诵tll acutebleeding treated with emergency endoscopic injection1erotherapyJS Air J Surg，2009 Aug，47(3)：724，76v介入治疗介入治疗v临床治疗门静脉高压及并发症最常用的介入术式是经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)，优点是安全、微创、有效，并可重复操作但因其相当于分流手术，肝性脑病发生率高，且支架长时间放置后容易出现管腔狭窄及血

20、栓栓塞因此限制了其使用TIPS目前主要用于肝移植患者再出血的预防，近期治疗效果较好另一种介入治疗术式为脾动脉部分栓塞术，减少脾功能亢进引起的自细胞和血小板的减少及改善肝功能是该术式主要优点适合于原发性肝癌合并脾功能亢进21】21蔡越飞，钟胜，冼重杨等经TIPS途径介入治疗门静脉系统血栓J中国实用医刊，2013，40(20)：2729v内镜治疗内镜治疗v内镜治疗主要包括内镜下曲张静脉套手L(EVL)、硬化剂(EIS)或组织粘合剂注射治疗陋】目的是控制急性食管、胃底静脉曲张出血和尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血EVL、EIS和组织胶治疗方法均是治疗食管、胃静脉曲张急性出血的一线疗法有研究发

21、现EVL可明显预防食管胃底静脉曲张破裂出血，降低病死率，与非选择性B受体阻滞剂治疗效果相当【23I就EVL与EIS治疗效果而言，我国与日本学者认为EVL疗效优于EIS，西方学者及部分东方学者反之两种方法各有利弊，研究显示EVL和EIS疗法联合应用可以减少的并发症、降低的再出血率和提高的根除率但临床研究证明，EVL、EIS和组织胶控制EBV与生长抑素及其类似物相似，且内镜联合药物(奥曲肽、生长抑素、伐普肽)治疗比单纯内镜治疗(硬化或套扎)止血成功率明显提高因此在活动性EVB时，应首先选择药物和输血等方法，效果不佳者可药物联合内镜治疗【23Yoshida H，Mamada Y，Taniai N，e

22、t a1New trends in surgieal treatment for poma 、hypertensionJHepatol Res，2009，Oct，39(10)：104451v肝细胞移植肝细胞移植v内皮祖细胞对肝硬化门脉高压症发生发展的作用是通过改善EPCs的数量和功能，将成为肝硬化门脉高压症的病因治疗研究领域的新的热点也将为肝硬化门脉高压症的治疗提供新的思路【24】24王雪梅EPCs与肝硬化门脉高压症的关系及其治疗展望J实用医院杂志，2012。28(24)：41874189v外科治疗外科治疗vPHT多需手术治疗，而且手术方式繁多，其术式的选择，直接影响患者的治疗效果和生活质量随着肝移植技术的成熟，已能从根本上治疗PTH，但限于供体的紧张和患者经济承受能力，我国绝大多数患者还无法接受肝移植目前外科治疗仍然是除肝移植外主要方式25|外科治疗主