神经源性膀胱的处理

1、神经源性膀胱：相关问题和处理神经源性膀胱：相关问题和处理Aims of neurogenic bladder treatment神经源性膀胱神经源性膀胱治疗治疗目目的的 Safe the kidneys = keep the patient alive 保护保护肾肾功能功能 = = 维系维系病人病人的的生命生命 emptying of the bladder 排空膀胱排空膀胱 avoid infection 避免避免感染感染 Get the patient a good quality of life 提高病人提高病人的的生活质量生活质量 no incontinence 无尿失禁无尿失禁 ea

2、sy way of emptying the bladder 用用简单的方法排空膀胱简单的方法排空膀胱2History 肾性因素死亡率的演变肾性因素死亡率的演变肾性因素肾性因素死亡率死亡率31. Status upper tract (kidneys) depends greatly on function of lower tract (bladder)上上尿路（肾脏）的状态很大程度上尿路（肾脏）的状态很大程度上取决于下尿路（膀胱）的功能取决于下尿路（膀胱）的功能知识知识42. Importance of pressure in bladder膀胱内压力的重要性膀胱内压力的重要性 Press

3、ure development during filling 贮尿期的压力变化贮尿期的压力变化 Pressure development during voiding 排尿期的压力变化排尿期的压力变化 知识知识安全压力的上限是安全压力的上限是4040厘米水柱厘米水柱53. Filling + emptying equally important 贮贮尿和尿和排排尿尿同同等等重要重要 Regular complete emptying needed for prevention infection and for continence 规律规律完全排空膀胱是预防感染和尿控的前提完全排空膀胱是预防

4、感染和尿控的前提64. Treatment needs to be optimal from day trauma受伤受伤当天开始就当天开始就应治疗方案应治疗方案最佳化最佳化75. No infection and completely continent 没有感染和完全尿控没有感染和完全尿控 安全安全不等于不等于8BASIC SCI DATA SETS脊髓损伤基础数据集脊髓损伤基础数据集.uk & 目前脊髓损伤膀胱处理的指南目前脊髓损伤膀胱处理的指南International Spinal Cord Inju

5、ry Data Sets. Spinal Cord 2006 ;44:530-4. 国际脊髓损伤数据集国际脊髓损伤数据集International Spinal Cord Injury Core Data Set. Spinal Cord 2006 ;44:535-40. 国际脊髓损伤核心数据集国际脊髓损伤核心数据集International Lower Urinary Tract Function Basic Spinal Cord Injury Data Set. Spinal Cord 2008 ;46:325-30. 国际脊髓损伤下尿路功能基础数据集国际脊髓损伤下尿路功能基础数据集In

6、ternational urodynamic basic spinal cord injury data set. Spinal Cord 2008;46:513-6. 国际脊髓损伤尿流动力学基础数据集国际脊髓损伤尿流动力学基础数据集International urinary tract imaging basic spinal cord injury data set. Spinal Cord 2009; 47:379-83 国际脊髓损伤尿路影像基础数据集国际脊髓损伤尿路影像基础数据集Actual guidelines for bladder management in SCL patien

7、ts9急性期急性期最初几周的膀胱处理往往能决定病人的预后最初几周的膀胱处理往往能决定病人的预后 需要恰当的导管护理需要恰当的导管护理10选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？女性尿道女性尿道11选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？男性尿道男性尿道12选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？男性尿道男性尿道尿道球部的弯曲角度尿道球部的弯曲角度迂曲迂曲13选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？导尿管尖端导尿管尖端单腔、双腔、三腔14选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？ 恰当的型号：恰当的型号： FR 14FR 14 Diameter = 1 Charrire (French) 直径直径 = 1 = 1 ChCh ( (法兰西

8、规格法兰西规格) ) 1Ch = 0.33mm 14Ch = 4.62mm15选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？ Indwelling catheters 40 cm long 留置导尿管留置导尿管长长40cm40cm Balloon 5 - 15 ml to 30 - 50 ml 球囊球囊 5-15ml 5-15ml 到到 30-50ml30-50ml16 Latex 橡胶橡胶 Plant rubber + conservatives + chemicals 植物橡胶植物橡胶+ +防腐剂防腐剂+ +化学制剂化学制剂选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？17Latex allergy 橡胶橡胶引起引起

9、的的过敏过敏反应反应 IgE anafylaxis on proteins 由由蛋白质引起的超敏反应（蛋白质引起的超敏反应（IgEIgE介导）介导） Skin allergy on additives 由添加剂引起的皮肤过敏反应由添加剂引起的皮肤过敏反应 Prevalence : 1,6 % laboratorium workers 实验室工作人员实验室工作人员 患病率患病率 7,4% surgeons 外科医生外科医生 10,7% nurses 护士护士 28-73% spina bifida 脊柱裂患者脊柱裂患者 选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？18选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？用如下方

10、法处理橡胶过敏症用如下方法处理橡胶过敏症硅油硅油浸渍浸渍聚四氟乙烯复合物聚四氟乙烯复合物硅橡胶涂层硅橡胶涂层水凝胶涂层水凝胶涂层含银水凝胶涂层含银水凝胶涂层19选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？涂层橡胶导尿管涂层橡胶导尿管如果如果过敏过敏则则不能使用不能使用水凝胶水凝胶有良好的应用前景有良好的应用前景20选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？聚氯乙烯：聚氯乙烯：局部局部并发症并发症多多硅胶：硅胶硅胶：硅胶 + + 填充材料填充材料21Indwelling urethral catheterization (ID) 留置留置导尿导尿COMPLICATIONS. 并发症并发症 - UTI 尿路感染尿路感染

11、 - Urethral trauma and bleeding, urethritis, and fistula 尿道损伤尿道损伤，出出血血，尿道炎，尿瘘，尿道炎，尿瘘 - Bladder neck incompetence, sphincter Erosion 膀胱膀胱颈颈松弛松弛，括约肌糜烂，括约肌糜烂 - Bladder stones 膀胱结石膀胱结石 - Bladder cancer 膀胱癌膀胱癌 - Latex allergy 橡胶橡胶过敏过敏22留置留置导尿导尿的并发症的并发症Urinary tract infection (UTI) 尿路感染尿路感染 UTI usually fo

12、llows formation of biofilm on both the internal and external catheter surface. 尿路感染尿路感染通通常常伴随着导管内伴随着导管内外外壁生物壁生物膜膜的的形成形成 而而产生产生 In patients with long-term ID, febrile UTI varies from 1 per 100 to 1 per 1000 catheter days. 对于对于长期长期留置留置导尿导尿的的病人病人，0.10.1- -1%1%治疗日中会治疗日中会 出现伴出现伴发热的尿路感染发热的尿路感染23留置导尿留置导尿的并

13、发症的并发症Urethral complications 尿道并发症尿道并发症A pressure sore of the urethra associated with large sized catheters and improper fixation of the catheter develops abscess, fistula (A), diverticulum and iatrogenic hypospadias (B). 过粗的导尿管可导致尿道过粗的导尿管可导致尿道压疮，压疮，固定不当固定不当可可导致脓肿导致脓肿、尿瘘、尿瘘( (图图A A) )、憩室憩室及医及医源性源性尿道

14、下裂尿道下裂( (图图B B) )。24Bladder stones 膀胱结石膀胱结石 46-53% with long-term ID 46-53%46-53%的的长期留置长期留置导尿者导尿者Kidney stones 肾结石肾结石bladder management ! year 2 and later 膀胱管理膀胱管理！两年两年及以后及以后 catheter-free 2% within 5 years 五年内五年内不使用导尿管的不使用导尿管的2 20 % in 10 years with ordinary catheter 长长期期随访随访，20%20%的患者在的患者在1010年内年内

15、使用普通导尿管使用普通导尿管higher catheterization rate 高高导尿频导尿频率率ID had been used before introducing IC. 在在开始开始间歇间歇性性导尿前导尿前使用使用留置留置导尿导尿The surface of the catheter important factor with less stricture development when hydrophilic catheters are used. 导尿管的导尿管的表面表面材料材料是重要是重要的决定的决定因素，因素，使用使用亲水亲水性导管性导管可减少尿道狭窄的可减少尿道狭窄的

16、发生率发生率。预防尿道并发症预防尿道并发症64 To prevent urethral bleeding and urethral stricture 预防预防尿道出血和尿道出血和尿道狭窄尿道狭窄 - gentle introduction of the catheter, 轻轻柔柔插入插入导尿管导尿管 - lubrication of the catheter, 润滑导尿管润滑导尿管 - probably the use of hydrophilic catheters can play a role. 可能可能亲水性亲水性导导尿尿管能管能发挥发挥一定一定的的作用作用Other compli

17、cations 其他并发症其他并发症 Bladder stones caused by the introduction of pubic hair, or loss of the catheter in the bladder. 由阴毛或由阴毛或导尿导尿管管引起引起的膀胱结石的膀胱结石 Bladder perforation and necrosis : rare 膀胱膀胱穿孔及坏死：极少见穿孔及坏死：极少见65间歇导尿和间歇自我导尿并发症的处理间歇导尿和间歇自我导尿并发症的处理66 Treatment of UTI only when the infection is symptomati

18、c. 仅当尿路感染有症状时才给予治疗仅当尿路感染有症状时才给予治疗 NO long-term prophylactic antibiotics to avoid resistant organisms. 为为避免避免产生产生耐耐药药微生物微生物，应，应避免避免长期长期预防性应用预防性应用抗生素抗生素 In neurogenic patients on CIC, urethral trauma and false passage successfully managed by 6-weeks indwelling catheter and 5 days antibiotics. 对于对于应用应用

19、间歇间歇清洁清洁导尿导尿的的神经源性神经源性膀胱膀胱病人，病人，尿道损伤和尿道损伤和假道可假道可通过通过留置留置导尿导尿6 6周周和使用和使用5 5天天抗生素抗生素来来治愈治愈。 Urethral stricture treated by urethral dilation or internal urethrotomy. 通过通过尿道扩张和尿道扩张和尿道尿道内内切开术切开术治疗治疗尿道狭窄尿道狭窄。导尿的长期应用导尿的长期应用67Of patients on CIC at discharge 52% discontinue the method and revert to indwellin

20、g catheter during follow-up. 间歇清洁导尿的病人在出院时有间歇清洁导尿的病人在出院时有52%52%放弃了这种放弃了这种导尿方式，长期治疗又回到留置导尿导尿方式，长期治疗又回到留置导尿。影响患者坚持导尿的影响患者坚持导尿的因素因素68 Continence 尿控尿控 Autonomy for practising IC/dependence on care givers 实施间歇性导尿的自主性实施间歇性导尿的自主性/ /对照顾者的依赖性对照顾者的依赖性 Surgery on sphincter and prostate 括约肌或前列腺手术括约肌或前列腺手术 Start

21、 spontaneous voiding 出现无意识排尿出现无意识排尿 Young patients and females averse to CIC 年轻患者或年轻患者或女性女性排斥排斥间歇间歇性清洁性清洁导尿导尿 -subjective evaluation of their situation 对自身状况的对自身状况的主观臆断主观臆断 -emotional status 情绪状态情绪状态 -non-acceptance of their chronic disability. 不能不能接受接受终生终生残疾残疾的事实的事实 Spasticity interfering with cath

22、eterization 痉挛痉挛妨碍妨碍导尿导尿 Lack of availability of external collective devices for female patients 缺乏缺乏女性病人使用的外部集尿器女性病人使用的外部集尿器 Patients on IC /ISC need regular and lifelong follow-up 用用间歇导尿间歇导尿/ /间歇自我间歇自我导尿的病人需要规律的导尿的病人需要规律的终身随访终身随访69Chronic Indwelling urethral catheter (ID) 长期留置导尿长期留置导尿COMPLICATIONS

23、. 并发症并发症 - UTI 尿路感染尿路感染 - Urethral trauma and bleeding, urethritis, and fistula 尿尿道道损伤损伤、出血出血，尿道炎和尿瘘，尿道炎和尿瘘 - Bladder neck incompetence, sphincter erosion 膀胱颈膀胱颈功能不全，括约肌糜烂功能不全，括约肌糜烂 - Bladder stones 膀胱结石膀胱结石 - Bladder cancer 膀胱癌膀胱癌 - Latex allergy 橡胶过敏橡胶过敏70COMPLICATIONS with chronic ID 长期留置导尿的并发症Bl

24、adder cancer 膀胱癌膀胱癌 The incidence of 0.11-0.39% among SCI patients with chronic ID. 长期长期留置导尿的脊髓损伤留置导尿的脊髓损伤病人病人中中发病率发病率为为0.11-0.39%0.11-0.39% The histological finding: UC(55%) SCC(33%) AC (10%); 组织学组织学检查所见检查所见：尿路上皮尿路上皮细胞细胞癌（癌（55%55%） 鳞状细胞癌鳞状细胞癌（33%33%） 腺癌（腺癌（10%10%） SCC was common in those with ID/SC

25、 than those without chronic catheterization. 鳞状细胞鳞状细胞癌癌在留置导尿在留置导尿/ /耻骨上耻骨上膀胱膀胱造瘘造瘘的病人的病人中中比比未未长期长期导尿的病人更导尿的病人更常见常见。 More than 60% of the patients with SCI initially presented with muscle-infiltrating bladder cancer. 超过超过60%60%的脊髓损的脊髓损伤伤病人病人最初最初表现表现为肌肉浸润性为肌肉浸润性膀胱癌膀胱癌。71Prevention and Treatment of Com

26、plications with chronic ID 长期留置导尿并发症膀胱癌的预防和治疗长期留置导尿并发症膀胱癌的预防和治疗Bladder cancer 膀胱癌膀胱癌 Screening for bladder cancer mandatory especially more than 10 years. 必须对患者进行必须对患者进行膀胱癌筛查膀胱癌筛查，特别是特别是1010年以上的病人年以上的病人 Annual cystoscopy and urine cytology necessary after 10 years and if 十年后十年后应应每年每年做做膀胱镜检膀胱镜检查查和和尿尿

27、液液细胞学检查细胞学检查，或有如下情况时随诊，或有如下情况时随诊 - gross hematuria 肉眼血尿肉眼血尿 - chronic symptomatic UTI refractory to therapy. 慢性慢性、难难治治性性、症状性、症状性尿路感染尿路感染72Suprapubic catheterization (SC) 耻骨耻骨上上膀胱膀胱造瘘造瘘COMPLICATIONS 并发症并发症 Risks very similar to ID. 和和留置导尿留置导尿的的风风险相似险相似。 less urethral complications 尿尿道道并发症减少并发症减少。 A u

28、nique complication associated with SC is bowel perforation during surgical procedure to insert the catheter. 耻骨耻骨上膀胱上膀胱造瘘造瘘特有的并发症是在插入特有的并发症是在插入尿尿 管管的手术过程中的手术过程中发生发生肠穿孔。肠穿孔。73Pharmacological treatment 药物药物治疗治疗 Decrease bladder overactivity 抑制抑制膀胱过度活跃膀胱过度活跃 Botuline toxin sphincter/detrusor 肉肉毒毒素注射括约肌

29、毒毒素注射括约肌/ /逼尿肌逼尿肌74Possible indications to operate 手术手术指征指征 High pressure/low capacity bladder 膀胱膀胱内内高压高压力力/ /膀胱容量降低膀胱容量降低 Hydronephrosis 肾积水肾积水 Calculi 结石结石 Tumor 肿瘤肿瘤 Intractable incontinence 难治性尿失禁难治性尿失禁75当保守治疗失败时当保守治疗失败时76 Lifelong 终生终生 Regularly: 1 Y to every 2 Y 规律规律：1 1年年 到到 每每2 2年年 Must incl

30、ude 必须包括必须包括 Imaging UT / function UT 尿路尿路影像学影像学/ /尿路功能检查尿路功能检查 Urine 尿液检查尿液检查 Blood 血液检查血液检查 Urodynamics 尿流动力学检查尿流动力学检查 Decision making 策略制定策略制定77随访随访 Restoring function by nerve transplants? 通过神经移植通过神经移植来恢复来恢复功功 能能？ Stem cell ? 或或干细胞干细胞? ? 78将来？将来？Specialised Spinal Units? 脊髓脊髓损伤损伤专科单元专科单元? ? Guar

31、antee for best outcome and best follow up 保证最佳保证最佳效果效果和和最佳随访最佳随访 Best cost/benefit 最佳最佳成本成本/ /获益获益79Conclusions 结论结论 Urinary problems less dangerous for life expectancy than some decades ago 泌尿系问题泌尿系问题对生命的威胁虽已较数十年前下降对生命的威胁虽已较数十年前下降 Urinary problems still very much influencing quality of life 但但泌尿系问题

32、对生活质量的影响仍然巨大泌尿系问题对生活质量的影响仍然巨大 Bladder management has many efficacious ways for diagnosis and treatment 有有很很多多有效的诊断有效的诊断和治疗和治疗方法方法用于膀胱处理用于膀胱处理 Follow up is life long 随访随访是终身是终身的的80TAKE HOME MESSAGES 重点 1. IC/SIC is the method of choice for NLUTD management, but it is complicated with UTI, genital inf

33、ection, urethral complications and bladder stones. 间歇性导尿间歇性导尿/ /自我间歇性导尿是治疗神经源性下自我间歇性导尿是治疗神经源性下尿路功能障碍尿路功能障碍的的首选首选方法方法，但但存在存在尿路感染尿路感染、生生殖殖系统系统感染感染、尿道并发症及、尿道并发症及膀胱结石膀胱结石等并发症。等并发症。2. To prevent these complications, avoid less frequent catheterization and bladder overfilling and empty the bladder completely, and educate patients properly all involved in IC. 为预防为预防这些并发症这些并发症，应应避免避免导尿频率过少和导尿频率过少和膀胱膀胱过度过度充盈充盈，完全排空完全排空膀膀胱胱，并并教育教育病人病人进行正确进行正确进行间歇导尿