甲状腺结节诊治多学科协作

1、会计学1甲状腺结节诊治多学科协作甲状腺结节诊治多学科协作第1页/共71页第2页/共71页甲状腺功能：甲状腺功能：FT3 2.51pg/ml, FT4 15.19pmol/L,TSH FT3 2.51pg/ml, FT4 15.19pmol/L,TSH 2.170uIU/ml,2.170uIU/ml,ATG126.80IU/ml,ATPO 5.80IU/mlATG126.80IU/ml,ATPO 5.80IU/ml。第3页/共71页 患者于我内分泌科行甲状腺结节细针穿刺患者于我内分泌科行甲状腺结节细针穿刺第4页/共71页多学科视角？多学科视角？合作：合作：内分泌科内分泌科影像学科影像学科外科外科

2、核医学科核医学科第5页/共71页甲状腺瘤单纯性结节性甲状腺肿甲状腺炎甲状腺囊性病变良性结节（95%95%）甲状腺癌恶性结节（5%5%）第6页/共71页辅助检查：可靠、相对准确，鉴别良恶性结节及炎性变化：诊断、筛查及随诊、区分囊性和实性病变、限定甲状腺穿刺的应用范围和辅助穿刺定位评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值 ： “冷结节” 恶性率58 第7页/共71页第8页/共71页第9页/共71页第10页/共71页正常细胞成分包括：正常细胞成分包括：片状分布的滤泡细胞片状分布的滤泡细胞；胶质；胶质；炎性细胞较少见；炎性细胞较少见；出血背景；出血背景； 第11页/

3、共71页良性结节良性结节FNAFNA涂片特点：涂片特点： 镜下可见滤泡细胞片状分布镜下可见滤泡细胞片状分布 细胞大小基本一致，形态规则细胞大小基本一致，形态规则 细胞核形状规则，圆形或椭圆形，核染色均细胞核形状规则，圆形或椭圆形，核染色均匀匀 胶质丰富胶质丰富第12页/共71页GravesGraves病病FNAFNA特点：特点： 镜下可见大量滤泡细镜下可见大量滤泡细胞，片状分布胞，片状分布 细胞核较大，形状规细胞核较大，形状规则，圆形或椭圆形，则，圆形或椭圆形，核染色均匀核染色均匀 胞浆丰富，提示功能胞浆丰富，提示功能旺盛旺盛 背景可有多少不等的背景可有多少不等的红细胞红细胞第13页/共71页

4、亚急性甲状腺炎可见多核巨细胞（插入胶质）可见多核巨细胞（插入胶质）细胞涂片特点：细胞涂片特点： 滤泡细胞成簇样排列滤泡细胞成簇样排列 滤泡细胞呈滤泡细胞呈退行性变退行性变 细胞核可大小不一，核染色质细胞核可大小不一，核染色质疏松疏松 可见淋巴及可见淋巴及 可见多核巨细胞可见多核巨细胞（特征性）（特征性）第14页/共71页FNAFNA特点：特点： 抽吸物乳白色脓性液抽吸物乳白色脓性液体体 镜下大量脓细胞和细镜下大量脓细胞和细胞碎屑胞碎屑临床少见临床少见 症状明显症状明显- -红肿热痛红肿热痛脓细胞脓细胞第15页/共71页桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎FNAFNA特点：特点： 滤泡上皮细胞成团或散在分滤

5、泡上皮细胞成团或散在分布，胞核圆形或卵圆形，大布，胞核圆形或卵圆形，大小不一，染色质不均匀，颗小不一，染色质不均匀，颗粒粗大粒粗大 退行性变细胞多见退行性变细胞多见 可见到可见到嗜酸性变嗜酸性变(Hurthle)(Hurthle)细胞细胞和异型性变细胞和异型性变细胞 有有中、大量淋巴细胞浸润中、大量淋巴细胞浸润，可浸润甲状腺滤泡上皮细胞可浸润甲状腺滤泡上皮细胞团内团内 可伴有少量浆细胞浸润可伴有少量浆细胞浸润. . .第16页/共71页甲状腺囊肿巨噬源泡沫细胞巨噬源泡沫细胞甲状腺囊肿甲状腺囊肿FNAFNA特点：特点： 抽吸出液体抽吸出液体是大量巨噬细胞（包括是大量巨噬细胞（包括噬含铁血黄素巨噬

6、细胞）噬含铁血黄素巨噬细胞） 背景可见陈旧红细胞和细胞背景可见陈旧红细胞和细胞碎片碎片囊肿多为良性囊肿多为良性若囊肿直径大于若囊肿直径大于4cm4cm且且穿刺出血性积液时应高穿刺出血性积液时应高度警惕恶性可能度警惕恶性可能第17页/共71页大大2-3倍倍第18页/共71页第19页/共71页第20页/共71页的细胞学诊断标准：的细胞学诊断标准： 多数多数位于滤泡上皮细胞核内位于滤泡上皮细胞核内 多数多数为为规则规则圆形圆形 有核膜包绕，内缘清晰有核膜包绕，内缘清晰 染色质沿外缘浓集染色质沿外缘浓集 染色特征与胞质相似染色特征与胞质相似是由于核膜内陷是由于核膜内陷，部分胞质牵拉入胞核区域所，部分胞

7、质牵拉入胞核区域所形成形成的的，而非真正的核内包涵，而非真正的核内包涵体体第21页/共71页细胞涂片特点：细胞涂片特点： 滤泡细胞成乳头状、团滤泡细胞成乳头状、团块状排列块状排列 细胞含量丰富、排列紊细胞含量丰富、排列紊乱乱 细胞核增大，成圆形或细胞核增大，成圆形或不规则，出现拥挤和重不规则，出现拥挤和重叠，可见核内假包涵体叠，可见核内假包涵体及明显核仁，染色质粉及明显核仁，染色质粉尘状，核淡染、苍白尘状，核淡染、苍白 胞浆量中等胞浆量中等第22页/共71页 核重叠、拥挤核重叠、拥挤 核染色质呈细颗粒状，核仁易见核染色质呈细颗粒状，核仁易见 可见核沟可见核沟 核内假包涵体核内假包涵体第23页/

8、共71页物，明显核仁物，明显核仁核染色质呈核染色质呈“椒盐样椒盐样”临床特征？临床特征？ 细胞涂片特点：细胞涂片特点： 第24页/共71页可行可行CKCK、CEACEA及及TGTG等等免疫标记证实是否免疫标记证实是否来源于甲状腺滤泡来源于甲状腺滤泡上皮上皮临床特征？临床特征？ 细胞涂片特点：细胞涂片特点： 第25页/共71页 临床特征临床特征 FNAFNA细胞涂片细胞涂片: : 甲状腺滤泡状癌的主要病理特征是侵润血管，甲状腺滤泡状癌的主要病理特征是侵润血管，其特征在细胞学形态中却其特征在细胞学形态中却不能不能展现展现 FNAFNA不能确诊不能确诊甲状腺滤泡癌的主要原因甲状腺滤泡癌的主要原因第2

9、6页/共71页第27页/共71页回到病例回到病例此患者此患者FNAFNA涂片特点：涂片特点： 滤泡细胞成乳头状、团滤泡细胞成乳头状、团块状排列块状排列 细胞核增大，成圆形或细胞核增大，成圆形或不规则，出现拥挤和重不规则，出现拥挤和重叠，可见叠，可见假包涵体假包涵体及明及明显核仁，染色质粉尘状显核仁，染色质粉尘状，核淡染，核淡染 胞浆量中等胞浆量中等提示：甲状腺恶性病变提示：甲状腺恶性病变第28页/共71页第29页/共71页影像学医生的视角影像学医生的视角- -甲状腺甲状腺B B超超第30页/共71页甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤B B超特点超特点1、患侧甲状腺局部肿大，腺体内可见患侧甲状腺局部肿大，腺体

10、内可见圆形、椭圆形圆形、椭圆形实质性肿块，边界清楚实质性肿块，边界清楚、光滑、有完整包膜、光滑、有完整包膜2、内部呈均匀、密集的光点，较正、内部呈均匀、密集的光点，较正常甲状腺组织稍高，亦可呈均质低回常甲状腺组织稍高，亦可呈均质低回声光点声光点3、 边缘多可见边缘多可见“晕环征晕环征”第31页/共71页4、腺瘤囊性变时，显示为无回声区，呈囊、腺瘤囊性变时，显示为无回声区，呈囊实性改变实性改变5、彩色多普勒血流成像：周边可、彩色多普勒血流成像：周边可见较丰富血流信号，呈见较丰富血流信号，呈 “花环花环”征征甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤B B超特点超特点第32页/共71页第33页/共71页三者提示恶性病变

11、的特异三者提示恶性病变的特异性高，均达性高，均达8080以上，但敏以上，但敏感性较低，在感性较低，在29.029.0-77.5-77.5不等不等第34页/共71页第35页/共71页 的结节。的结节。AACE/AME/ETA AACE/AME/ETA 甲状腺结节指南甲状腺结节指南 20112011第36页/共71页回到病例回到病例提示：甲状腺恶性病变提示：甲状腺恶性病变第37页/共71页第38页/共71页甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估第39页/共71页第40页/共71页第41页/共71页第42页/共71页第43页/共71页第44页/共71页第45页/共71页nFNAFNA：甲状腺乳头状癌：甲状

12、腺乳头状癌n手术：手术：甲状腺全切除甲状腺全切除+ +颈部淋巴结清扫术颈部淋巴结清扫术第46页/共71页核医学科核医学科第47页/共71页I I131131治疗疗效同治疗疗效同131131I I摄取浓聚量成正比摄取浓聚量成正比第48页/共71页131I治疗适应症治疗适应症第49页/共71页第50页/共71页第51页/共71页治疗前准备治疗前准备第52页/共71页第53页/共71页TSH抑制治疗抑制治疗20092009年年ATAATA甲状腺结甲状腺结节和分化型甲状腺癌节和分化型甲状腺癌指南指南第54页/共71页第55页/共71页：TgTg阳性而阳性而131I131I扫描阴性；对于分化扫描阴性；对

13、于分化差的甲状腺癌或差的甲状腺癌或HurthleHurthle细胞癌进行分期评价；对于高危的、病情进展迅速细胞癌进行分期评价；对于高危的、病情进展迅速的、有远处转移患者进行预后评价；进行治疗后的疗效平价。的、有远处转移患者进行预后评价；进行治疗后的疗效平价。第56页/共71页第57页/共71页第58页/共71页触诊发现的甲状腺结节诊疗流程触诊发现的甲状腺结节诊疗流程2010 AACE AME ETA2010 AACE AME ETA甲状腺结节诊治指南甲状腺结节诊治指南第59页/共71页nn结节进行性增大结节进行性增大nFNAC提示可疑性癌变提示可疑性癌变第60页/共71页甲状腺结节的治疗甲状腺

14、结节的治疗- -良性结节良性结节效果有限，骨密度降低、心房颤动等不良反应，不推荐广泛使用效果有限，骨密度降低、心房颤动等不良反应，不推荐广泛使用第61页/共71页甲状腺结节的治疗甲状腺结节的治疗 - -可疑癌性及癌性结节可疑癌性及癌性结节第62页/共71页此患者低回声结节，点样强回声，左侧颈部见此患者低回声结节，点样强回声，左侧颈部见多个肿大淋巴结多个肿大淋巴结回到病例回到病例第63页/共71页第64页/共71页第65页/共71页甲状腺囊肿巨噬源泡沫细胞巨噬源泡沫细胞甲状腺囊肿甲状腺囊肿FNAFNA特点：特点： 抽吸出液体抽吸出液体是大量巨噬细胞（包括是大量巨噬细胞（包括噬含铁血黄素巨噬细胞）噬含铁血黄素巨噬细胞） 背景可见陈旧红细胞和细胞背景可见陈旧红细胞和细胞碎片碎片囊肿多为良性囊肿多为良性若囊肿直径大于若囊肿直径大于4cm4cm且且穿刺出血性积液时应高穿刺出血性积液时应高度警惕恶性可能度警惕恶性可能第66页/共71页大大