稳定型心绞痛诊断与治疗

1、会计学1稳定型心绞痛诊断与治疗稳定型心绞痛诊断与治疗 45-54岁 55-64岁 65-74岁男性女性2015105典型胸痛典型胸痛符合下列三项标准符合下列三项标准 具备典型性质和持续时间的胸骨下段不具备典型性质和持续时间的胸骨下段不适适 体力或情绪负荷激发体力或情绪负荷激发 休息和休息和/或硝酸酯可缓解或硝酸酯可缓解不典型胸痛（可疑）不典型胸痛（可疑）符合上述两项标准符合上述两项标准非心源性胸痛非心源性胸痛符合一项以下标准符合一项以下标准胸痛的临床分类胸痛的临床分类实验室项目诊断预后全血细胞计数全血细胞计数CB肌酐肌酐CB空腹血糖空腹血糖BB口服糖耐量试验aB糖化血红蛋白bB血脂(TC、LD

2、L、HDL、TG)B B心肌损伤标志物（可疑ACS）A甲状腺功能（具临床指征）CNT-BNPbB高敏CRP、同型半胱氨酸、LP(a)、apoA、apoBbBbB方法适应证级别静息心电图初始评价无胸痛期 C胸痛发作期 B确诊病人再评价无临床变化常规定期b C动态心电图伴可疑心律失常 B可疑血管痉挛性心绞痛a C运动试验正常可疑心绞痛a C除非不能运动或心电图无意义，诊断的一线方法具备心绞痛的症状，或根据年龄、性别和症状中度可疑 B静息心电图ST段压低1mm或正在服用地高辛b C根据年龄、性别和症状冠心病的可能性很低（1mm、起搏心律或WPW综合征 B运动ECG不肯定但能耐受，并没有明显冠脉疾病的

3、高度可能性以及诊断有疑问 B以往血运重建病史（PCI或CABG）缺血的定位十分重要a B设备、费用和人力资源允许时，替代运动ECGa B患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代运动ECGa B冠脉造影显示中等程度病变，用于功能评价a C已进行血管造影并计划血运重建时，对缺血进行定位a B运动负荷显像： 超声负荷显像或心肌灌注负荷显像冠状动脉造影冠状动脉造影检查手段静息心电图（ C）如冠脉造影正常术中给与冠脉内乙酰胆碱，评价内皮依赖的冠脉血流储备并除外痉挛（ b C ）如冠脉影像提示非阻塞性病变而并非完全正常，负荷影像技术发现广泛的心肌缺血。冠脉内超声、冠脉血流储备或FFR测定除外漏诊的阻塞性病变

4、（ b C ）心绞痛的临床评价病史和体检 ECG 实验室检查评价缺血运动ECG 或药物/运动显像对缺血导致症状的可能性再评价不稳定型心绞痛ACS治疗根据临床评价和无创检查判断预后可疑肺疾病怀疑心力衰竭、MI、ECG或临床检查异常、高血压或糖尿病CXR超声心动图（或MRI）评价结构或功能异常无心脏原因导致症状的证据再证实其他诊断的检查和治疗如CAD确诊，但未进行心室功能评价，具有I类适应证 低危 中危 高危年CV死亡率1% 年CV死亡率2% 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗冠状动脉造影冠状动脉造影根据症状或临床判断根据症状或临床判断药物治疗药物治疗和和冠状动脉造影冠状动脉造影根据症状或临床判断根

5、据症状或临床判断无未作行冠脉造影根据药物治疗的反应进行评价冠脉解剖高危血运重建可获益是血运重建症状控制不满意，考虑是否适于血运重建（PCI或CABG） 证据 主要终点 HOPE 26%（13-36%） EUROPA 14% （-3-28%） PEACE 5% （-19-24）常用药物 目标剂量The European Society of Cardiology 2006Guidelines on the management of stable angina pectoris, The European Society of Cardiology 2006, European Heart Jo

6、urnal (2006) 27,1341-1381 A A A A A A A Aa B B预后 症状稳定性心绞痛的治疗稳定性心绞痛的治疗舌下含服短效硝酸酯阿司匹林75-150mg调整他汀剂量至目标确诊的确诊的CVD CVD 应给予应给予ACEIACEI（如雅施达（如雅施达）如禁忌（阿司匹林过敏）如禁忌（阿司匹林过敏）氯吡格雷MI后, 给予-阻断剂无既往MI史, 给予-阻断剂加用钙拮抗剂或长效硝酸酯* * 最佳剂量仍不能控制症状最佳剂量仍不能控制症状考虑血运重建钙拮抗剂 /长效硝酸酯 / k通道开放剂 / I If f 抑制剂抑制剂( (如如PROCORALAN)PROCORALAN)联合硝酸酯和钙拮抗剂或 k 通道开放剂其他亚类钙拮抗剂替代或长效硝酸酯两种药物最佳剂量，症状不能控制如不能耐受或禁忌如不能耐受或禁忌换用他汀或依泽脉布加低剂量他汀或其他降脂药物替代*心绞痛的临床评价病史和体检 ECG 实验室检查评价缺血运动ECG 或药物/运动显像对缺血导致症状的可能性再评价不稳定型心绞痛ACS治疗根据临床评价和无创检查判断预后可疑肺疾病怀疑心力衰竭、MI、ECG或临床检查异常、高