GOLD策略更新解读-赵子文教授

1、主要内容GOLD概述2006到2011版GOLD更新回顾2013版GOLD更新的内容2014版GOLD更新的内容2015版GOLD更新的内容GOLD简介GOLD是与美国NIH和WHO合作、于1997年发起成立的一个委员会，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。2001 年起GOLD出炉了有关COPD 诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关COPD 诊疗的依据。 GOLD 文件每年都会更新，并根据最新研究结果和专家共识对GOLD 治疗策略进行修订。GOLD简介是一个策略工具-不仅仅是指南每5年修订一次；每年有小的更新。2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006

2、版，是一次较大的修订。GOLD 2011进行了较大的修订 COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新 并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症GOLD 于2013及2014年和2015年再次更新。主要内容GOLD概述2006到2011版GOLD更新回顾2013版GOLD更新的内容2014版GOLD更新的内容2015版GOLD更新的内容2006版GOLDCOPD是一种可以预防和治疗的疾病，可伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限，这种气流受限通常呈进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。2011版GOLDCOPD是一种可

3、防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。首次将“急性加重和合并疾病”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”,更准确反应COPD病理生理特征和疾病过程。也给临床医生一个清晰提示，即COPD应该长期规律地治疗。2011GOLD关于COPD定义的更新GOLD 2006.GOLD 2011.2011GOLD关于COPD诊断的更新1、不主张应用气流受限的可逆程度鉴别COPD和哮喘。 COPD和哮喘的鉴别诊断中，关于气流受限的可逆程度的论述已经完全删除。 气

4、流受限的可逆程度不用在预测支气管扩张剂或糖皮质激素长期治疗的效果。2、不推荐用肺功能仪进行COPD的筛查。 在患者出现明显的症状之前，应用肺功能筛查早期识别COPD并指导治疗，目前没有证据表明这能够改善COPD患者的预后。 GOLD主张积极发现COPD病例，但不推荐应用肺功能仪进行筛查。GOLD 2011.2011GOLD关于COPD评估的更新（1）COPD 评估是个全新的概念评估目的：确定疾病的严重程度，指导个体化治疗GOLD 2011. 以往COPD 严重程度是根据肺功能来分，肺功能级别不同的患者发生急性加重的频率、住院率及病死率是不一样的，但对于特定的个体，肺功能并不是衡量患者呼吸困难、

5、运动耐力和健康状态的可靠指标。 保留COPD的肺功能分级系统，因为FEV1仍是预测未来风险的重要因素。但不再应用分期（即stage），而使用分级（即grade）。( C )( D )( A )( B ) 风险-(GOLD气流受限分级)4321症状（mMRC或CAT评分）mMRC 0-1CAT10mMRC2CAT 10 风险-(急性加重史)2次或以上10 次2011GOLD关于COPD评估的更新（2） 为了能确定个体化的治疗目标，GOLD对COPD 的评估分别从： 症状 气流受限程度、 急性加重风险 并发症 4 个方面进行，最后综合评估来确定疾病严重程度GOLD 2011.2011GOLD关于C

6、OPD稳定期治疗的更新GOLD 2006.GOLD 2011.2011GOLD关于关于COPD治疗方案的更新治疗方案的更新 在药物治疗方面，GOLD（2011）按照不同组别，分别推荐首选药物、次选药物和替代治疗药物。 就具体治疗方案而言，GOLD（2011）与GOLD（2006）的主要区别在于吸入长效抗胆碱能受体药物及吸入激素/支气管舒张剂联合制剂在COPD 稳定期治疗中的地位得到提高。GOLD 2011.2011GOLD的变化 2011 年的GOLD 指南较前几版的指南最主要的变化： 增加急性加重和并发疾病两个章节 强调了COPD治疗的目标既要快速缓解和减轻症状，也要注意降低未来不良健康事件

7、的发生风险，也就是强调了对COPD 给患者造成的短期和长期影响都必须重视。 对疾病严重程度的评估，不再仅依据肺功能评价，而是结合肺功能、症状评分及急性加重风险进行综合评估。GOLD 2011.主要内容GOLD概述2006到2011版GOLD更新回顾2013版GOLD更新的内容2014版GOLD更新的内容2015版GOLD更新的内容2013版GOLD更新说明2013 年在GOLD2011修订版的基础上再次进行了更新，已在GOLD 官方网站（）公布。该更新主要参考了从2011 年7 月1日至2012 年12 月中旬发表在PubMed（）

8、上的出版物，共计201 篇，其中的30 篇对GOLD（2013 更新版）产生了重要影响。GOLD2013 更新版，延续了GOLD2011修订版的框架和中心内容，并对COPD 的诊断、评估、管理作出了完善或新推荐。GOLD 2013.2011版GOLD“有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰并/或有危险因素暴露史的患者应考虑诊断为COPD”2013版GOLD“有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰且有危险因素暴露史的患者应考虑诊断为COPD”理由是使用“并/ 或”会将部分哮喘患者误诊为COPD，并且除了部分由哮喘发展成的COPD 外，没有暴露史的COPD 患者罕见。2013GOLD关于COPD临床诊断的更新GOLD 2

9、011.GOLD 2013.2011版GOLD“肺功能检查中，FVC 及FEV1 取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于5%或100 ml”2013版GOLD改为“ 肺功能检查中，FVC 及FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于5% 或150ml”修改目的是与其他指南的推荐保持一致。2013GOLD关于COPD肺功能检查操作标准的更新GOLD 2011.GOLD 2013.2011版GOLD 推荐使用COPD 评估测试（CAT）或呼吸困难指数（ mMRC）评估COPD 患者症状。 二者主要评估临床症状及对生活状态的影响以及预测日后病死的风

10、险。2013版GOLD 新增CCQ 问卷主要包括10 个项目，分别对症状、功能和精神状态进行评分。 有利于发现COPD 临床控制不佳的患者，也可作为追踪治疗效果的客观标准之一。2013GOLD新增临床COPD 问卷（CCQ）评估COPD 症状GOLD 2011.GOLD 2013.临床COPD 问卷（CCQ）请回想你在过去7天里是如何感受的，并根据实际情况在相应数字上画圈。平均说，在过去7天，你大约有多少时间感到：从不几乎没有偶尔有有一些经常极经常几乎所有时间1.在休息时气短?01234562.在干体力活时气短?01234563.担心得感冒或呼吸情况越来越差?01234564.因你的呼吸问题感

11、到抑郁(情绪低落)?0123456一般来说,在过去7天,你大约有多少时候:从不几乎没有偶尔有有一些经常极经常几乎所有时间5.有咳嗽?01234566.有痰?0123456平均说，在过去7天，因你的呼吸问题，做下列活动时受限程度如何？没有很轻微轻微限制中等限制很受限制非常受限制完全受限制7.强体力活动（如爬楼梯、匆忙行动、进行体育活动）？01234568.中等程度的体力活动（如走路、做家务、提东西）？01234569.家里的日常活动（如穿衣服、洗漱）？012345610.社会活动（如谈话、与孩子在一起、探亲访友）？0123456GOLD 2013.CCQ在COPD患者评估中的应用 根据目前的认识

12、： 将CCQ 0 1 分的患者归入为A 和C 组，即症状较轻组， 将CCQ 1 分患者归入B 和D 组，即症状较重组。 与繁冗的圣乔治评分相比，CCQ 不但有很好的一致性，而且临床操作性更好。 这一更新有利于更为全面、客观、有效地评估COPD 临床症状。GOLD 2013.2013GOLD关于危险评估部分增加一项说明2013GOLD评估危险度时将“有过1 次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组2011GOLD评估危险度是：在过去1年中有2 次急性加重，归为高危组原因是严重的急性加重预示着未来发生急性加重的风险明显增高。2011版2013版GOLD 2011.GOLD 2013.2013GO

13、LD关于茚达特罗在COPD的相关更新临床试验证实长效2 受体激动剂作用时间可达12小时或以上。茚达特罗作用时间可长达24 小时，其疗效优于沙美特罗和福莫特罗。新指南提出茚达特罗与同为长效吸入性支气管扩张剂噻托溴铵疗效相当。GOLD 2013.2013GOLD关于噻托溴铵在COPD的相关更新已有研究提示与安慰剂组相比，噻托溴铵可以明显改善生活质量、减少急性加重频数，但亚组分析提示通过Respimat吸入器给药与死亡风险增高相关。这一结果的根本原因还不清楚，也可能是偶然发现，仍需要进一步头对头实验来对比噻托溴铵不同剂量及给药方法是否存在差异。该结论给临床医生启示如下： 使用Respimat 给药时

14、要密切留意药物不良反应； 对于有心脏病等高危因素人群，使用噻托溴铵要谨慎； 提醒使用噻托溴铵的患者不要超过推荐日剂量。软雾吸入器Respimat GOLD 2013.2013GOLD关于“糖皮质激素和PDE-4抑制剂推荐方案”中增加一条推荐部分患者需长期使用吸入性激素，长效吸入性激素可增加患肺炎的风险，同时可增加骨折的风险，应严格掌握吸入激素适应证（FEV160%预计值患者）2011版2013版GOLD 2011.GOLD 2013.2013GOLD关于高选择1 受体阻滞剂治疗COPD 患者的更新GOLD 2011 版已经肯定高选择1 受体阻滞剂用于COPD 患者是安全的。2013 更新版为心

15、级功能不全患者，对比索洛尔和卡维地洛的耐受性较好，并且比索洛尔能一定程度上改善第一秒用力呼气量，与卡维地洛对比呼吸道方面的不良反应更小。但是该建议不具结论性的，一方面因为参考文献中的试验对象数相对较少（共63 例），且为非盲试验，另一方面在其他实验里，比索洛尔组与安慰剂组对比，患者第一秒用力呼气量是下降的，但是临床症状及生活质量无恶化。临床上仍需要对长期使用受体阻滞剂的COPD 患者进行追踪监测。GOLD 2013.2013GOLD关于药物治疗方案的调整对于少部分严重COPD的D类患者，起始时可考虑予三联治疗 (将“或”改为“和/或”)取消LAMA+ ICS治疗方案，因为目前尚无证据支持此种组

16、合2011版2013版GOLD 2011.GOLD 2013.2013GOLD新增关于COPD 末期患者的姑息治疗、临终关怀 这是2013 更新版指南提出的一个新理念。COPD 患者病情发展末期常出现健康状态的恶化、症状加重、出现心肺功能不全等合并症，每一次急性加重都可能危及患者生命。我们往往关注末期癌症患者，而忽略这些晚期COPD 患者。GOLD 2013.2013GOLD新增关于COPD 末期患者的姑息治疗、临终关怀 故姑息治疗、临终护理和临终关怀对晚期COPD 患者同样重要，并且需要考虑到COPD 患者的独特性，让这些患者及其家属知道疾病最严重的后果、临终时会接受的监护及由此带来的经济花

17、销，同时让医护和家属充分了解患者的意愿，目的是减少患者痛楚，有尊严地走完人生最后道路。研究结果支持合理的姑息治疗及临终关怀护理可以改善终末期COPD 患者症状、提高生活质量，甚至可以延长部分患者寿命。GOLD 2013.主要内容GOLD概述2006到2011版GOLD更新回顾2013版GOLD更新的内容2014版GOLD更新的内容2015版GOLD更新的内容2014版GOLD更新说明2014 年在GOLD2013修订版的基础上再次进行了更新，已在GOLD 官方网站（）公布。该更新主要参考了从2013 年1 月1日至2013年12 月31日发表在PubMed（ww

18、）上的出版物，共计292 篇，其中的30 篇对GOLD（2014 更新版）产生了重要影响。GOLD2014 更新版，延续了GOLD2013修订版的框架和中心内容，并对COPD 的诊断、评估、管理作出了完善或新推荐。GOLD 2014.2014GOLD关于危险评估部分的说明推荐使用CAT评估症状 mMRC评估呼吸困难2014版2013版GOLD 2013.GOLD 2014.2014GOLD关于噻托溴铵在COPD的相关更新在长效抗胆碱能药物中，阿地溴铵作用持续时间至少12h，而噻托溴铵和格隆溴铵作用持续超过24h。在长效抗胆碱能药物中，阿地溴铵和格隆溴铵在肺功能和呼吸困

19、难的作用机制与噻托溴铵相似，然而其他结论缺乏数据支持。 TIOSPIR试验结果表明，应用噻托溴铵干粉吸入器和软雾吸入器给药在死亡率和加重率方面无明显差异。 使用面罩吸入药液有突发急性青光眼的可能，考虑与药物直接作用于眼部有关。GOLD 2014.2014GOLD关于支气管扩张剂联合使用的更新 LABA和LAMA联用显示可显著增加肺功能，然而相关病例报道仍然有限； LAMA和LABA联用在预防AECOPD急性加重方面尚无可靠证据证明优于LAMA单独使用。GOLD 2014.2014GOLD关于营养疗法的更新 低到中等质量的证据表明，营养支持对于营养不良的病人： 可显著增加COPD患者体重。 对6

20、分钟步行试验、呼吸肌强度（仅在营养不良患者）和生活质量（通过SGRQ问卷）有显著性改变。 在营养补给疗法单独或与体能训练联合时均观察到阳性结果。 补充疗法的具体计量和疗程尚不明确。GOLD 2014.2014GOLD关于药物治疗的更新对于A组患者，SABA被推荐为一线药物，基于其对肺功能和呼吸困难改善的有效性。对于D组患者，首选治疗方案ICS/LABA或LAMA（尽管这种治疗方案主要来自于短期研究结果，尚不完善）。第二选择方案推荐ICS+LABA+LAMA。GOLD 2014.2014GOLD关于随访和监测的更新自我管理和规律检测与仅仅进行常规护理相比对于COPD 患者生活质量和自我效能并没有

21、显示出长期获益。*自我效能（self-efficacy）指人对自己是否能够成功地进行某一成就行为的主观判断，它与自我能力感是同义的。GOLD 2014.2014GOLD加重期管理中关于糖皮质激素的更新推荐使用泼尼松3040mg/d，1014天改为推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（B类证据），尽管关于激素治疗AECOPD 的最佳疗程，尚无充足的数据得出确切的结论。单独雾化布地奈德可替代口服激素。雾化镁剂（硫酸镁等）作为沙丁胺醇的辅助来治疗AECOPD对于FEV1改善是无效的。GOLD 2014.2014GOLD加重期管理的更新 考虑到因COPD 急性加重而住院的患者，其深静脉血栓和肺栓塞的风

22、险会增加，应加强预防血栓发生的措施。GOLD 2014.2014GOLD加重期管理中关于远程医疗的理念 各类研究数据显示各种形式的远程医疗并不能使COPD的患者获益，因此，不推荐COPD患者使用远程医疗。GOLD 2014.2014GOLD关于COPD合并症的增加支气管扩张：持续气流受限是一些支扩患者公认的特征。然而，随着CT逐渐应用于COPD 患者的评估，X线表现阴性的支扩也能通过CT得到确诊。这其中包括轻微的柱状支气管扩张及更严重、少见的囊状支气管扩张。尽管X线表现可以反映加重持续的时间和死亡率，然而还不清楚是否与支扩患者的临床表现一致。 支气管扩张症合并COPD的治疗：支气管扩张症治疗方

23、案不变，加用COPD常规治疗。长期口服或吸入抗生素还是使用支气管扩张剂或吸入糖皮质激素预防加重尚无定论。COPD合并支气管扩张症的治疗：COPD治疗方案不变，尽管某些患者需要积极使用或延长抗生素使用时间。COPD合并症由原来的6个：心血管疾病、骨质疏松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合症和糖尿病，增加到7个，新增了支气管扩张这一合并症。GOLD 2014.2014版GOLD新增第七章以往的GOLD一共只有六章，2014版新加入一章“Asthma COPD Overlap Syndrome（ACOS）”哮喘COPD重叠综合征（ACOS）是2014 更新版指南提出的一个新理念。已在2014版的GI

24、NA哮喘管理与预防全球策略中发表在GOLD 官方网站和2015GOLD更新版中可见全文GOLD 2014.2014版GOLD新增第7章的说明呼吸道疾病的症状随年龄而变化，通常40岁之后，很难区分慢性气流受限是由哮喘引起还是COPD引起。很大一部分慢性气道疾病的患者，既有哮喘又有COPD的症状特点，因此，“重叠症状”被广泛关注。这种类型的慢性气流受限尚无统一名称或定义。研究表明：有“重叠症状”的患者加重频率更高，生活质量更差，肺功能下降更快、高死亡率、消耗更多卫生资源。1555%的患者出现“重叠症状”，最终，1520%患者确诊为哮喘和COPD。 GOLD和GINA科学委员会提出了区分哮喘和COP

25、D以及“重叠症状”的新理念Asthma COPD Overlap Syndrome（ACOS）。用综合征的概念去理解、归纳、抽象、定义。哮喘COPD重叠综合征（ACOS）提供了初始治疗方法，但需要临床、病理生理学及遗传学进一步验证。GOLD 2014.主要内容GOLD概述2006到2011版GOLD更新回顾2013版GOLD更新的内容2014版GOLD更新的内容2015版GOLD更新的内容COPD严重程度评估的问题 使用FEV1/FVC的固定值常可能导致老年人COPD的过度诊断，而对于年龄 45 岁的人群，则可能导致漏诊。 由于仅基于FEV1的分期系统不足且替代分期系统的证据不存在，因此不再使

26、用分期系统概念。GOLD 2015.COPD管理中对肺功能的作用评价FEV1水平是描述疾病状态的一个较差的指标，因此，指南推荐稳定期管理需考虑疾病的影响（主要决定于症状负担和活动受限）以及疾病进展的未来风险（尤其是急性加重）。GOLD 2015.COPD急性加重诱发因素的更新呼吸道感染（细菌或病毒）是最常见的原因，空气污染也是急性加重的诱因之一，严重空气污染可增加患者住院率和死亡率。GOLD 2015.GOLD 2015强调：肺功能减退与急性加重风险增加有关加重的气流受限（肺功能减退）与增加的急性加重发生率增加和死亡风险有关。因COPD加重而住院治疗的患者，死亡风险增加。 （见第14页）GOL

27、D 2015.GOLD 2015强调：停用ICS会增加COPD急性加重虽然有研究显示重度和极重度COPD患者，在三个月内逐渐停用ICS未增加中期急性加重风险，但出现了肺功能显著恶化。停用ICS治疗会导致某些患者的COPD急性加重。（见第24,25页）GOLD 2015.慢阻肺和哮喘重叠综合征（ACOS）的临床描述 哮喘 哮喘是一种异质性性疾病，通常以慢性气道炎症为特征 。其定义包括呼吸症状病史例如喘息气促胸闷和咳嗽，这些症状随着时间可有变化，在强度上可变化; 同时具有可变的呼气性气流受限GINA 2014慢阻肺 慢阻肺是一种常见的可防可治的疾病，以持续性气流受限为特征; 这种气流受限通常呈进行

28、性发展，与气道和肺部对有害颗粒物或气体的增强的慢性炎症反应有关 急性加重和合并症在个体患者影响总体严重度GOLD 2015ACOS ACOS的特征是持续性气流受限，同时具有与哮喘相关的特征和与慢阻肺相关的特征 因此，ACOS的诊断基于识别其与哮喘和慢阻肺共有的特征GOLD 2015.慢阻肺和哮喘重叠综合征（ACOS）呼吸症状患者的分步诊断 Step 1：病人患有慢性气道疾病吗？提示慢性气道疾病的特征包括:( 1) 慢性或复发性咳嗽咯痰呼吸困难或喘息，或反复性急性下呼吸道感染; ( 2) 以往医生诊断的哮喘或慢阻肺病史; ( 3) 曾使用吸入药物治疗史;( 4) 吸烟史; ( 5) 职业危害暴露

29、史Step 2：病人患有慢性气道疾病吗？( 1) 收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征( 2) 比较支持哮喘或慢阻肺诊断特征的条目 ( 3) 考虑哮喘或慢阻肺诊断的确定性，或是否具有两者特征而提示ACOSStep 3：肺功能测定Step 4：开始初始治疗Step 5：转诊进行专业性检查（如果必要的话）( 1) 提示哮喘特征，不应在未使用ICS的情况下使用LABA( 2) 提示慢阻肺，应给予支气管舒张剂对症治疗，不应单独使用ICS( 3) ACOS的治疗包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合并症的治疗等GOLD 2015.哮喘、慢阻肺和ACOS的常见特征GOLD 2015.慢阻肺和哮喘重叠综合征（ACOS）：