高频振荡通气的基础和临床应用

1、1 高频振荡通气的基础和临床应用高频振荡通气的基础和临床应用 陈自励2 背背 景景新生儿呼吸衰竭的治疗肺泡表面活性物质+高档呼吸机仍有部分患儿不起反应升高PIP(或VT)和RR增加气漏和BPD的发生率3顽固性呼吸衰竭新的通气方法顽固性呼吸衰竭新的通气方法高频通气(HFV)液体通气(LV)体外循环膜充氧(ECMO)静脉内膜充氧(IVMO)静脉内液体充氧(IVLO)4 HFV分类分类高频正压通气(HFPPV) F:11.8Hz，VT:24ml/Kg，被动呼气高频喷射通气(HFJV) F:210Hz，VT:23ml/Kg，被动呼气高频振荡通气(HFOV) F:550Hz，VT:2ml/Kg，主动呼气

2、5 HFOV呼吸机的种类呼吸机的种类隔膜振荡型：Sensor Medics 3100A 噪音大,操作繁,无VT显示,无CMV旋转呼气阀，Babylog 8000 操作简，VT显示，有CMV活塞振荡型：Stephanie 操作简,VT显示,有CMV、PAV,反应快流量阻断型：Infant Star(应属HFJV）6 HFOV的定义的定义 有3个明显特征 F=550HzVTVD主动吸气，主动呼气，具正弦波形7活塞型活塞型HFOV机的工作原理机的工作原理旁路管道提供连续新鲜气流电动活塞的快速推进和后退使气流在呼吸管道中快速的进、退因此具有主动的吸气和呼气功能8图1 活塞型振荡器的工作原理9HFOV的

3、优点的优点改善气体交换和肺内气体分布改善呼吸机械力学和血流动力学减少肺内炎症细胞因子的表达减少肺气压伤减少BPD发生率？减少ECMO的需要10HFOV时的气体交换时的气体交换CMV时：VA=F（VTVD）如VTVD，无肺泡通气无法解释HFOV时的气体交换吸入和呼出气体在气道和肺内的混合是HFOV成功通气的关键11HFOV气体交换机制气体交换机制增强气体在气道内的纵向传导增强吸入和呼出气体界面的播散 纵向弥散 侧向弥散在气道分叉处的涡流运动近端肺泡的直接通气相邻肺泡间的气体“摆动效应”12图2 高频气流在气道内的纵向和侧向弥散13图3 高频气流在转弯和分叉处的涡流运动14 图4 层流与涡流15图

4、5 相邻肺泡间的气体“摆动效应”16HFOV的控制参数的控制参数平均呼吸道压力（MAP） 压力围绕它上下振荡振荡压力幅度（P） 压力振荡的高低范围振荡频率（F） 每分钟振荡的次数(1Hz=60bpm)17图6 HFOV时MAP、P、F的波形18平均呼吸气道压力（平均呼吸气道压力（MAP）用PEEP/CPAP旋钮调节Stephanie可调范围030mpaBabylog 8000可调范围325mpa是控制充氧的重要参数升高MAP:P,Vo,充氧,PO2 19MAP的高低应因人因病而异应与用CMV的MAP相当或稍高MAP过低过低:充氧、不足以复张肺当MAP10Hz时，Vo甚微27吸气与呼气时间比值（

5、吸气与呼气时间比值（I:E）无调节旋钮，由呼吸机自动调节I:E由MAP和F决定并随MAP和F升高而升高Stephanie I:E 0.33、0.4、0.5Babylog 8000 I:E 0.21.028 旁路气流（旁路气流（Bias Flow）无调节旋钮，由呼吸机自动调节HFO时吸气相、呼气相极短适当的Vo需要比CMV高得多的流量流量由F和P决定并随F、P的升高而增加Stephanie 330L/min，Babylog 130L/min29振荡容量（振荡容量（Vo）无调节旋钮，由P和F间接调节升高P：Vo；降低P：Vo 升高F：Vo；降低F ：Vo 一定的P，Vo受肺和管道R和C的影响阻力(

6、R):Vo；顺应性(C):VoR和/或C微小变化，强烈影响Vo及效果30图8 气管插管部分阻塞时的P和Vo31Vo可在屏幕显示HFO时应使Vo相当于VD(22.5ml/Kg)Vo对CO2的排除影响巨大CO2的排除与Vo的平方成正比: DCO2=Vo2F上式称为气体转运系数(DCO2)32HFOV的适应症的适应症CMV治疗失败的呼吸衰竭呼吸衰竭伴气漏或气漏前兆肺动脉高压-持续胎儿循环NRDS、ARDS的初始治疗ECMO的更替方法33肺炎胎粪吸入综合征（MAS）肺不张肺发育不全膈疝、喉或气管手术34HFOV的禁忌症的禁忌症阻塞性疾病：新鲜胎粪吸入支气管肺发育不良（BPD）呼吸道合胞病毒毛细支气管炎

7、因有过度通气及其后果的危险怀疑气道阻塞者，可测肺功能35HFOV的应用和操作方法的应用和操作方法HFOV+自主呼吸（SPONT）HFOV+传统机械通气（CMV） HFOV+CPAP HFOV+IMV或SIMV HFOV+压力控制通气（PCV） HFOV+容量控制通气（VCV）目前仅Stephan可加SIMV、PCV、VCV36 1.HFOV+SPONT各参数初调值依体重、病种、病情而异MAP:1015mpa（或略高于CMV的MAP） 目标PaO2 7.39.3(10.7)kPaF: 10HzP:使显示屏上Vo相当于22.5ml/kg观察胸廓振荡，15分钟后查血气37图9 HFOV+SPONT时

8、的压力和流量38图10 HFOV+SPONT时的压力和潮气量39各参数的调节各参数的调节PO2过低：过低：逐步升高MAP（极限25mpa）应避免肺过度膨胀和CVP增高可同时升高FiO2PO2过高：过高：先降FiO2至0.60.3再每12h按12mpa渐降MAP40PCO2过高：过高：增加DCO2提高P，降低F升高MAP至10mpa以上PCO2过低：过低：降低DCO2降低P，升高F降低MAP至8mpa以下41HFOV 30分钟后拍胸片呼气相双肺下缘应在89后肋如肺复张不足：如肺复张不足：升高MAP，降低F如肺充气过度：如肺充气过度：降低MAP，升高F必要时停止HFOV42如血压低：如血压低：多巴

9、胺、多巴酚丁胺存在低血容量时谨慎扩容如如CVP增高：增高：降低MAP必要时停止HFOV事先纠正心功能不全、低血压可提高HFOV的效果43湿化和吸痰湿化和吸痰适当相对湿度90%湿化不足：湿化不足：严重气道损伤、粘痰阻塞湿化过度：湿化过度：在管道和气道中形成凝珠其阻力可完全抵消HFOV的作用定时吸痰，为防吸引时肺萎陷吸痰后可暂升高MAP 24mpa或用SI44改用改用CMV或或ECMO的指征的指征F 5Hz、最大P、适度MAP 通气仍然恶化通气和/或充氧26h不见改善： PCO2、氧合指数（OI）、 动脉/肺泡氧分压差（A/aDO2）45HFOV的撤除的撤除首先降低FiO2至0.50.3如肺充气过

10、度，则首先降MAP每1h降12mpa直至89mpa因氧合状况并不随MAP改变而立即改变故应在3060分钟后评价新调定值并可同时降低P46当FiO2降至0.3MAP降至89mpa病情稳定血气仍能维持正常可拔管撤机改用氧疗472.HFOV+CPAP在CPAP基础上加用HFOVHFOV持续起作用此时MAP=CPAP必要时吸气末加SI(OKKL)预防肺不张优点:增加CO2排出缺点:只能用于自主呼吸较好的患儿48图11 HFOV+CPAP49图12 HFOV+CPAP+SI(OKKL)503.HFOV+IMV或或SIMV由CMV转为HFOV时将CMV转到IMV/SIMV模式记取CMV时的MAP值将IMV

11、/SIMV的RR降至35bpmPIP降至比CMV时低25mpa51启动HFOV,作用整个周期或IMV间歇期MAP:较CMV时提高25mpaF: 10HzP:使胸廓可见振荡Vo相当于22.5ml/kg以后的调节同HFOV+SPONT优点优点:预防肺不张,增加CO2排出52图13 HFOV+IMV(Babylog 8000)53图14 HFOV+IMV/SIMV(Stephanie)544.HFOV+PCV或或VCV首先将CMV的PIP降低35mpa将RR降至2025bpm启动HFOVPCV时HFOV在整个呼吸周期起作用VCV时HFOV只在呼吸相起作用55MAP:用CMV的MAPF: 10HzP:

12、使Vo22.5ml/kg以后的调节同单用CMV和单用HFOV以调节CMV的参数为主逐渐过渡到HFOV+IMV优点:增强CMV效果,防止气压伤56图15 HFOV+PCV57图16 HFOV+VCV58不同疾病时应用不同疾病时应用HFOV的要点的要点1.弥散性同质性的疾病弥散性同质性的疾病 RDS、弥散性肺炎、双侧肺发育不良 目标：目标：恢复肺容积、改善通气充氧 MAP：较CMV时的MAP高25mpa 每10min升高12mpa至充氧改善 慎勿充气过度! 59F：10HzP:使胸廓可见振荡,Vo相当于22.5ml/kg好转后先降FiO2至0.50.3出现充气过度征象，则先降MAPF和P的调节依P

13、CO2而定然后逐步走向撤机602.非匀称性肺疾病非匀称性肺疾病 局灶性肺炎、MAS、单侧肺发育不良 目标目标:以最低的MAP改善通气充氧 因存在区域性膨胀过度的危险 MAP:CMV时的MAP F: 7Hz P:使胸廓可见振荡,Vo相当于2ml/kg61如如PO2低于正常低于正常按每次1mpa的梯度升高MAP直至PO2升至正常低限值保持MAP恒定，一般会继续改善如无改善，转回CMV623.气漏气漏间质气肿、大泡性气肿、气胸目标：目标：以最低的MAP改善通气充氧允许较低的PO2和较高的PCO2勿叠加IMV/SIMV！MAPCMV时的时的MAP63F：7HzP：使胸廓可见振荡，Vo接近2ml/kg好

14、转时先降MAP，后降FiO2改善后继续HFOV 2448h然后撤机644.肺不张肺不张常并发于肺炎、MAS、BPD目标：目标：以稍高的MAP消除肺不张 可叠加IMV/SIMV、PCV、VCV如呼吸机只能在间歇期发生振荡则RR不应20bpm以保证有足够时间HFOV65亦可在CMV基础上间断使用每次1530min，Q4h稍提高PEEP(提高2mpa)F：10HzP:使胸廓可见振荡,Vo相当于2.53ml/kg扩张作用来自内振荡、MAP、粘痰清除665.肺动脉高压（肺动脉高压（PPHN）目标：目标：保持适当肺容积和适当灌注以改善低氧血症、高碳酸血症同时减少压力损伤可叠加IMV/SIMV 、PCV、V

15、CVRR：530bpm67MAP:用CMV时的MAP必要时以1mpa的梯度渐升F：10HzP:使胸廓可见振荡,Vo2.5ml/kg密切观察心脏功能好转后先降FiO2，后降MAP恢复后维持HFOV 2448h68HFOV的副作用和并发症的副作用和并发症激惹：常需使用镇静剂易受分泌物阻力的影响反射性呼吸暂停和轻度心动过缓高MAP时回心血量、心输出量、肺 循环阻力、CVP 、肺气压伤 颅内出血：有争议69过度充气：较常见坏死性气管支气管炎：湿化不足引起气体栓塞：有3例报道BPD：新近研究证明比CMV少局限性:Babylog8000只适于4kg的患儿Stephanie只适于6kg的患儿70 HFOV的监护的监护生命体征、微循环、CVP、尿量呼吸机参数包括MAP、Vo、DCO2血气分析、脉搏血氧饱和度X胸片（呼气相）肺功能（有条件时）71HFOV治疗的成功率治疗的成功率与孕周、体重、病种、病情相关匀称性肺疾病：7