胃肠道术后消化道重建原则与器械选择

1、会计学1胃肠道术后消化道重建原则与器械选择胃肠道术后消化道重建原则与器械选择目录010203消化道重建的组织愈合机制消化道重建的组织愈合机制消化道重建的基本原则消化道重建的基本原则消化道重建中缝线和器械选择消化道重建中缝线和器械选择 消化道重建是消化道手术中的关键步骤，规范的消化道重建对于提高手术成功率、降低手术并发症发生率、促进病人术后康复等具有重要意义。 随着外科技术的不断提高以及各种吻合器械的推广应用，消化道重建的安全性已大大提高，但重建后可能出现的相关手术并发症仍是困扰外科医生的难题之一，并发症的出现，不仅增加病人住院时间和再次手术的痛苦，更是导致围手术期死亡的主要原因，术后吻合口瘘会

2、显著缩短消化道肿瘤病人的远期生存时间。因此，如何提高消化道重建的安全性是普通外科医生需要思考的重要问题。 Part1消化道重建的组织愈合机制消化道重建的组织愈合机制图1 食管组织结构01 各吻合部位组织特性 1图2 胃组织结构2图3 小肠组织结构3图4 结直肠组织结构4图5 胰腺组织结构5图6 胆道组织结构6病理学炎症期病理学炎症期组织学愈合期组织学愈合期组织学纤维化期组织学纤维化期力学愈合期力学愈合期成熟期成熟期02组织愈合分期组织愈合分期是两断端在缝合材料的纯机械作用下结合的时期。力学愈合期力学愈合期病理学炎症期病理学炎症期组织学愈合期组织学愈合期（吻合后35 d）时结合力由缝合材料张力和

3、组织的支持力决定。 是在缝合材料张力的基础上断端间肉芽组织增殖的组织学愈合过程。 （术后45 d），炎症细胞水肿、出血、坏死等开始衰退，黏膜上皮新生、覆盖，保护吻合口，到术后7 d 消化道吻合部位初期的愈合基本完成。组织学纤维化期组织学纤维化期成熟期成熟期结合力没有变化，是生理修复、整合期。03组织愈合的分子生物学机制组织愈合的分子生物学机制吻合部位的腺体再生过程：1 胃肠道吻合中层层对合吻合至关重要，其中黏膜下层愈合胃肠道吻合中层层对合吻合至关重要，其中黏膜下层愈合最为关键。最为关键。 胃肠道吻合后的初期，吻合部位的结合力依赖于缝合线的张力，此期组织学上呈现缝合线的炎性反应，中性细胞的炎性浸

4、润明显；缝合线的材质对其具有不同影响。 手工吻合的组织愈合：手工吻合的组织愈合：机械吻合的组织愈合：机械吻合的组织愈合：2研研究究发现发现（1）生物学过程存在差异，与结肠相比，小肠吻合口在术后早期迅即出现胶原量下降，但其下降幅度小且仅限于吻合口附近，而胶原量的恢复也较迅速。小肠的胶原酶较结肠少。（2）结肠吻合口黏膜愈合的速度较小肠慢。（3）结肠吻合口局部的血液循环较小肠差。 3404吻合口组织愈合的影响因素吻合口组织愈合的影响因素（1）手术技巧问题。缝合间距过大、各层间对合不良、器械）手术技巧问题。缝合间距过大、各层间对合不良、器械操作违规损伤、异物间置。操作违规损伤、异物间置。（2）吻合部位

5、局部因素。血供不良、低氧状态、肠腔内高压、）吻合部位局部因素。血供不良、低氧状态、肠腔内高压、肠腔外高张力、吻合部位异物存留。肠腔外高张力、吻合部位异物存留。（3）肠腔内、外感染因素。）肠腔内、外感染因素。（4）放射性治疗后等。）放射性治疗后等。全身因素全身因素局部因素局部因素（1）合并糖尿病、肝肾功能异常等基础疾病。）合并糖尿病、肝肾功能异常等基础疾病。（2）免疫功能低下。免疫性疾病、使用抗肿瘤药物及激素类药物、）免疫功能低下。免疫性疾病、使用抗肿瘤药物及激素类药物、肾透析。肾透析。（3）高龄、营养不良、低蛋白血症、贫血。）高龄、营养不良、低蛋白血症、贫血。（4）循环障碍、低氧血症等。）循环

6、障碍、低氧血症等。Part2消化道重建的基本原则消化道重建的基本原则01消化道重建吻合技术的共同原则消化道重建吻合技术的共同原则 重建后具备正常消化道生理功能，维持病人营养状态和保证病人的生活质量。在重建手术过程中注意吻合口无张力、血供良好、吻合口径适中、操作简便。缝合时注意针距不能过密，打结不能过紧，以免造成组织缺血和组织切割，影响愈合，导致吻合口漏（瘘）。 国际公认的消化道重建基本原则为按吻合缝合方法按吻合缝合方法按消化道愈合方式按消化道愈合方式端端吻合侧侧吻合端侧吻合按吻合消化道部位按吻合消化道部位内翻吻合外翻吻合单层或双层缝合间断或连续缝合02消化道吻合方法类型分类消化道吻合方法类型分

7、类间断缝合间断缝合连续缝合连续缝合局部血流影响小，断端组织对合良好，缝合间距易于调整，较少造成吻合口狭窄，但止血效果差。对局部血流影响大，断面对合差，吻合口狭窄相对多见，但止血效果确切。 圆形吻合器吻合是内翻吻合，吻合时浆膜可成为血液循环通过的屏障，须通过压榨组织中的血运，至浆膜退缩以及金属钉孔破损浆膜部位的血运再生重建后，方开始愈合过程。环形吻合时应避开异常状态下的肠道部位实施，如水肿、炎症部位。在自然状态的口径上进行吻合，以免肠管裂伤出血、菲薄化。非自然状态、扭曲吻合后的愈合会对肠道的功能、可动性产生负面影响。 机械吻合简便、安全，对手工操作缝合困难的部位有价值。 外翻吻合部位的黏膜脱落以

8、后进入愈合过程，外翻缝合中的浆膜层缝合有助于自然生理的愈合过程。 吻合口漏（瘘）的主要原因是吻合口部位的血流障碍和吻合钉成形不良。易导致血流障碍的因素主要是吻合口部位系膜处理不当、剥离不合适致肠管被过度压迫、浆肌层缝合过密和强行包埋等，吻合钉成形不良多由硬的构造物（金属钉、神经）等阻隔、闭合钉高度不佳所致。 线形吻合器吻合的修复愈合是呈外翻缝合愈合的过程。（1）可完成一些手工吻合困难的吻合，如位置较深的弓上、膈下或盆腔的吻合。（2）减少因手术及麻醉时间延长带来的创伤，减轻对肺、心、肝、肾等脏器的影响，增加手术安全性。（3）吻合质量高，吻合口内壁光滑、整齐，吻合后两排钉紧密可靠，吻合口血供较好，

9、吻合口并发症低于传统的双层缝合法。（4）不仅适用于开腹手术，也可应用于腹腔镜手术。吻合器的吻合材料是金属钉，组织相容性好，异物刺激引起的炎性反应轻，有利于吻合口愈合。 多数学者认为机械吻合的吻合口漏（瘘）发生率低于传统的手工双层缝合。机械吻合后吻合口狭窄的发生率与双层缝合相当，高于单层缝合。其狭窄早期主要与术中所选吻合器型号和吻合器设计有关，后期还与吻合口的瘢痕形成有关。消化道重建中缝线和器械选择消化道重建中缝线和器械选择Part301缝线缝线 外科公认的原则是适应组织缝合需要选择最小型号的缝线外科公认的原则是适应组织缝合需要选择最小型号的缝线，以使缝合操作和缝线本身对组织的损伤降低至最小程度

10、，以使缝合操作和缝线本身对组织的损伤降低至最小程度。缝线分类缝线分类 单股纤维缝线单股纤维缝线 穿过组织阻力小，并可减少可能引穿过组织阻力小，并可减少可能引起伤口感染的细菌在缝线上附着，但起伤口感染的细菌在缝线上附着，但易于折叠或卷曲而断裂易于折叠或卷曲而断裂。 多股缝线多股缝线 是由数条或数股纤维编织而成，是由数条或数股纤维编织而成，具有更好的抗张强度、柔韧性和弹具有更好的抗张强度、柔韧性和弹性。性。 缝线选择缝线选择 对于食管、胃肠道等愈合较快的吻合手术，为了降低吻合部位异物的长期存留，应选用可吸收缝线；对于胆道吻合手术，为了尽量避免异物诱发胆道结石的产生，应尽量采用可吸收缝线；胰肠吻合也

11、应采用可吸收缝线进行吻合以预防胰瘘发生。 由于消化道吻合手术具有潜在污染，为了减少外科手术部位感染的发生，在保证抵抗局部张力的情况下，应避免使用细菌容易附着的多股纤维缝线，尽量选用较细的人工合成单股缝线或具有抗菌涂层的缝线。 02缝针的选择缝针的选择03吻合器械的选择吻合器械的选择 吻合器的种类有圆形吻合器（端端吻合器）、直线形切割吻合器（侧侧吻合器）、残端缝合器与荷包缝合器等4种。 圆形吻合器主要用于肠道的端端吻合，侧侧吻合器主要用于胃肠道的侧侧吻合，残端缝合器主要用于胃肠道的残端闭合，荷包缝合器主要用于吻合前吻合口的荷包缝合。 吻合器的工作原理与订书机钉压纸张相似，如圆形吻合器即靠两排金属

12、缝钉钉合肠壁，并于缝钉内缘环形切开，形成吻合口。主要用于消化道手术的吻合口重建，特别适用于部位较深、显露困难的食管及中低位直肠的吻合。图2 胃组织结构2 胃肠道吻合后的初期，吻合部位的结合力依赖于缝合线的张力，此期组织学上呈现缝合线的炎性反应，中性细胞的炎性浸润明显；缝合线的材质对其具有不同影响。 手工吻合的组织愈合：手工吻合的组织愈合：（1）手术技巧问题。缝合间距过大、各层间对合不良、器械）手术技巧问题。缝合间距过大、各层间对合不良、器械操作违规损伤、异物间置。操作违规损伤、异物间置。（2）吻合部位局部因素。血供不良、低氧状态、肠腔内高压、）吻合部位局部因素。血供不良、低氧状态、肠腔内高压、

13、肠腔外高张力、吻合部位异物存留。肠腔外高张力、吻合部位异物存留。（3）肠腔内、外感染因素。）肠腔内、外感染因素。（4）放射性治疗后等。）放射性治疗后等。全身因素全身因素局部因素局部因素（1）合并糖尿病、肝肾功能异常等基础疾病。）合并糖尿病、肝肾功能异常等基础疾病。（2）免疫功能低下。免疫性疾病、使用抗肿瘤药物及激素类药物、）免疫功能低下。免疫性疾病、使用抗肿瘤药物及激素类药物、肾透析。肾透析。（3）高龄、营养不良、低蛋白血症、贫血。）高龄、营养不良、低蛋白血症、贫血。（4）循环障碍、低氧血症等。）循环障碍、低氧血症等。01消化道重建吻合技术的共同原则消化道重建吻合技术的共同原则间断缝合间断缝合连续缝合连续缝合局部血流影响小，断端组织对合良好，缝合间距易于调整，较少造成吻合口狭窄，但止血效果差。对局部血流影响大，断面对合差，吻合口狭窄相对多见，但止血效果确切。 圆形吻合器吻合是内翻吻合，吻合时浆膜可成为血液循环通过的屏障，须通过压榨组织中的血运，至浆膜退缩以及金属钉孔破损浆膜部位的血运再生重建后，方开始