第十一章骨、关节系统

1、中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院李亚明李亚明 尹雅芙尹雅芙 李雪娜李雪娜 第一节第一节骨、关节显像原理和方法骨、关节显像原理和方法 放射性核素骨显像放射性核素骨显像（bone imaging）是是利用亲骨性放射性核素或放射性核素标记利用亲骨性放射性核素或放射性核素标记的化合物引入体内后聚集于骨骼，在体外的化合物引入体内后聚集于骨骼，在体外用用SPECT探测放射性核素所发射的探测放射性核素所发射的射线，射线，从而使骨骼显像。从而使骨骼显像。 一、骨显像原理一、骨显像原理 99m 99mTcTc标记的磷（膦）酸盐摄取机制一般认为是经标记的磷（膦）酸盐摄取机制一般认为是经静脉注射后，

2、主要与骨的无机盐成分羟基磷灰石晶静脉注射后，主要与骨的无机盐成分羟基磷灰石晶体发生化学吸附而进入骨组织，使骨骼显像。体发生化学吸附而进入骨组织，使骨骼显像。 显像剂在骨骼各部位聚集的多少主要与骨的血流显像剂在骨骼各部位聚集的多少主要与骨的血流灌注量、代谢活跃程度及交感神经状态有关。灌注量、代谢活跃程度及交感神经状态有关。 显像剂在骨骼的聚集可反映骨骼的血流、代谢、显像剂在骨骼的聚集可反映骨骼的血流、代谢、成骨和破骨的状态，因而可对病变进行定位、定性成骨和破骨的状态，因而可对病变进行定位、定性的诊断。的诊断。目前临床上使用的骨显像剂主要有两大类：目前临床上使用的骨显像剂主要有两大类： 一类是类是

3、99mTc标记的磷酸盐，主要是焦磷酸标记的磷酸盐，主要是焦磷酸盐（盐（PYP）和多磷酸盐（）和多磷酸盐（PPI）；）； 另一类是另一类是99mTc标记的膦酸盐，主要有乙烯标记的膦酸盐，主要有乙烯羟基二膦酸盐（羟基二膦酸盐（EHDP）、亚甲基二膦酸盐）、亚甲基二膦酸盐（MDP）和亚甲基羟基二膦酸盐（）和亚甲基羟基二膦酸盐（HMDP）。）。 目前最常用的骨显像剂是目前最常用的骨显像剂是99mTc标记的亚甲标记的亚甲基二膦酸盐基二膦酸盐(99mTc-MDP)。二、显像剂二、显像剂图图11113 MDP3 MDP和和PYPPYP的分子结构式的分子结构式MDPMDPPYPPYP三、骨显像的方法三、骨显像

4、的方法 放射性核素骨显像可分为骨动态放射性核素骨显像可分为骨动态显像、骨静态显像和骨断层显像，骨显像、骨静态显像和骨断层显像，骨静态显像包括全身骨显像和局部骨显静态显像包括全身骨显像和局部骨显像。像。 受检者在注射显像剂前受检者在注射显像剂前1 h1 h要口服要口服过氯酸钾过氯酸钾400 mg400 mg以封闭甲状腺，正常以封闭甲状腺，正常饮食。饮食。（一）骨动态显像（一）骨动态显像三相骨显像：三相骨显像： 静脉静脉“弹丸弹丸”式注射式注射99mTc-MDP 7401110 MBq(2030 mCi)后，立即开始采集，探头配置低能后，立即开始采集，探头配置低能通用型准直器，能峰通用型准直器，能

5、峰140 keV，窗宽，窗宽20%，矩阵，矩阵128128，Zoom 1.01.5，首先以，首先以1帧帧/23s的速度采集的速度采集60s，获得动，获得动脉血流灌注影像，即脉血流灌注影像，即“血流相血流相”；然后以；然后以1帧帧/min的速度的速度或计数或计数300500 K/帧采集帧采集15 帧，获得帧，获得“血池相血池相”；2 3 h后采集的静态影像为后采集的静态影像为“延迟相延迟相”，如果加做如果加做24 h的静态影像，则称为四相骨显像。的静态影像，则称为四相骨显像。（二）骨静态显像（二）骨静态显像 1.全身骨显像全身骨显像 静脉注射静脉注射99m99mTc-MDP 740-1110 M

6、Bq(20-30 Tc-MDP 740-1110 MBq(20-30 mCimCi) )后，嘱受检者多喝水，排尿时注意避免污染后，嘱受检者多喝水，排尿时注意避免污染皮肤和衣服，皮肤和衣服，2-3 h2-3 h后进行显像。探头配置低能后进行显像。探头配置低能通用型准直器，能峰通用型准直器，能峰140 keV140 keV，窗宽，窗宽20%20%，矩阵，矩阵25625610241024，Zoom 1.0Zoom 1.0。受检者排尿后仰卧于检。受检者排尿后仰卧于检查床上，根据胸部预置计数设置扫描速度（通常查床上，根据胸部预置计数设置扫描速度（通常30 cm/min30 cm/min），进行连续扫描或

7、步进式采集获），进行连续扫描或步进式采集获得全身骨骼的前位像和后位像。得全身骨骼的前位像和后位像。2.2.局部骨显像局部骨显像 局部骨显像方法基本与全身骨局部骨显像方法基本与全身骨显像相同，但局部骨显像矩阵一般采显像相同，但局部骨显像矩阵一般采用用128128128128或或256256256256，Zoom 1.0-Zoom 1.0-1.51.5，将需要检查的部位对准探头，将需要检查的部位对准探头，一般预置计数一般预置计数400-1500 K400-1500 K。（三）骨断层显像（三）骨断层显像 受检者准备及显像剂同全身骨显像，受检者准备及显像剂同全身骨显像，探头配置低能通用型准直器，能峰探

8、头配置低能通用型准直器，能峰140 140 keVkeV，窗宽，窗宽20%20%，矩阵，矩阵128128128128，Zoom Zoom 1.0-1.51.0-1.5，环形或椭圆轨迹旋转，环形或椭圆轨迹旋转360360，5.65.6-6.0-6.0/ /帧，采集时间帧，采集时间15-20 s/15-20 s/帧，共帧，共采集采集60-6460-64帧投影像。采集后的数据经重帧投影像。采集后的数据经重建处理后即可获得横断层、矢状断层和冠建处理后即可获得横断层、矢状断层和冠状断层图像。状断层图像。四、图像分析四、图像分析（一）（一）骨动态显像骨动态显像1.1.正常图像正常图像血流相：静脉注射骨显像

9、剂后血流相：静脉注射骨显像剂后8-12 s8-12 s可见局部大血管显可见局部大血管显影，随后软组织轮廓影逐渐出现，两侧大血管和软组织显影，随后软组织轮廓影逐渐出现，两侧大血管和软组织显像剂分布基本对称，显影时间基本相同，骨骼部位显像剂像剂分布基本对称，显影时间基本相同，骨骼部位显像剂分布很少。分布很少。血池相：软组织显影更加清晰，显像剂分布增多，基本血池相：软组织显影更加清晰，显像剂分布增多，基本均匀、对称，大血管影继续显示，骨骼显像剂分布稀疏，均匀、对称，大血管影继续显示，骨骼显像剂分布稀疏，显影不清。显影不清。延迟相：同骨静态显像。延迟相：同骨静态显像。 2.2.异常图像异常图像血流相：

10、局部大血管位置、形态或显影时间改变，血流相：局部大血管位置、形态或显影时间改变，骨骼部位或软组织内出现显像剂分布异常浓聚或稀骨骼部位或软组织内出现显像剂分布异常浓聚或稀疏缺损改变，提示病变部位血流灌注异常及血管病疏缺损改变，提示病变部位血流灌注异常及血管病变。变。血池相：局部骨骼或软组织显像剂分布异常浓聚血池相：局部骨骼或软组织显像剂分布异常浓聚或稀疏缺损改变，提示局部是否有充血现象。或稀疏缺损改变，提示局部是否有充血现象。延迟相：同骨静态显像。延迟相：同骨静态显像。（二）骨静态显像（二）骨静态显像1.1.正常图像正常图像正常成人骨显像可见骨骼显影清晰，全身骨骼正常成人骨显像可见骨骼显影清晰，

11、全身骨骼显像剂分布基本左右对称、均匀（图显像剂分布基本左右对称、均匀（图11-111-1）。）。由于不同部位的骨骼结构不同、代谢活性程度由于不同部位的骨骼结构不同、代谢活性程度及血流灌注不同，显像剂分布也不相同。扁平及血流灌注不同，显像剂分布也不相同。扁平骨如颅骨、肋骨、椎骨、髂骨的显像剂分布浓骨如颅骨、肋骨、椎骨、髂骨的显像剂分布浓于长骨，长骨的骺端浓于骨干，粗大的长骨浓于长骨，长骨的骺端浓于骨干，粗大的长骨浓于细小的长骨，大关节浓于小关节。于细小的长骨，大关节浓于小关节。图图11-111-1正常成人骨显像正常成人骨显像ANTPOSTRLR前位后位儿童由于处于生长儿童由于处于生长发育期，骨骺

12、未愈发育期，骨骺未愈合，骨显像时骨骺合，骨显像时骨骺位置显像剂分布明位置显像剂分布明显增多。显增多。 图图11-2正常儿童骨显像正常儿童骨显像 RL 2.2.异常影像异常影像 （1 1）显像剂异常浓聚：）显像剂异常浓聚：局部骨血流增加、代局部骨血流增加、代谢增强、成骨活跃可使显像剂浓聚，影像呈谢增强、成骨活跃可使显像剂浓聚，影像呈“热热区区”改变。显像剂浓聚区可为多发病灶、单发病改变。显像剂浓聚区可为多发病灶、单发病灶，既可见于恶性病变，也见于良性病变。具体灶，既可见于恶性病变，也见于良性病变。具体类型如下：类型如下： 全身骨骼见多发显像剂分布异常浓聚区，病灶大小不全身骨骼见多发显像剂分布异常

13、浓聚区，病灶大小不等，形态各异，可为点状、团块状、条形、不规则形等，形态各异，可为点状、团块状、条形、不规则形等，尤以中轴骨为主，这种显像多见于恶性肿瘤骨转等，尤以中轴骨为主，这种显像多见于恶性肿瘤骨转移患者（图移患者（图11-311-3）。有些代谢性骨病的放射性核素骨）。有些代谢性骨病的放射性核素骨显像也呈多发的异常显像剂浓聚区，但各有其特点，显像也呈多发的异常显像剂浓聚区，但各有其特点，具体见临床应用之代谢性骨病部分。具体见临床应用之代谢性骨病部分。 图图11-311-3肺癌患者多发骨转移肺癌患者多发骨转移 ANTPOSTRLR多个点状病灶排列成线状，多个点状病灶排列成线状，尤以肋骨多见（

14、图尤以肋骨多见（图11-411-4），），多为创伤所致骨折影像。多为创伤所致骨折影像。骶骨骶骨“H”H”形显像剂浓聚区，形显像剂浓聚区，为骶骨骨折的典型表现。为骶骨骨折的典型表现。 图图11-4 左侧肋骨骨折左侧肋骨骨折 RLANT局灶性显像剂分布异常浓聚区，局灶性显像剂分布异常浓聚区，根据不同的部位及病史，可见根据不同的部位及病史，可见于骨转移、原发性骨肿瘤于骨转移、原发性骨肿瘤( (图图11-5)11-5)或良性病变、骨创伤等。或良性病变、骨创伤等。骨转移的单发病灶主要发生在骨转移的单发病灶主要发生在脊柱，约占一半左右，尤以胸脊柱，约占一半左右，尤以胸椎多见，其次为包括肋骨、胸椎多见，其次

15、为包括肋骨、胸骨、锁骨和肩胛骨在内的胸部骨、锁骨和肩胛骨在内的胸部骨骼，再次为骨盆、肢体，颅骨骼，再次为骨盆、肢体，颅骨最少。骨最少。 图图11-5 左胫骨骨肉瘤左胫骨骨肉瘤 RL ANT超级骨显像：超级骨显像：显像剂在全身骨骼分布呈均匀、对显像剂在全身骨骼分布呈均匀、对称性异常浓聚，软组织分布很少，骨骼影像非常清晰，称性异常浓聚，软组织分布很少，骨骼影像非常清晰，而肾影常缺失，这种影像称为而肾影常缺失，这种影像称为“超级骨显像超级骨显像”（super super bone scanbone scan）或）或“过度显像过度显像”（图（图11-611-6）。常见于甲状）。常见于甲状旁腺功能亢进症

16、（继发性为主）、恶性肿瘤广泛性骨转旁腺功能亢进症（继发性为主）、恶性肿瘤广泛性骨转移（前列腺癌骨转移、乳腺癌骨转移多见）患者。移（前列腺癌骨转移、乳腺癌骨转移多见）患者。图图11-6 超级骨显像（前列腺癌）超级骨显像（前列腺癌）ANTPOSTRLR 闪烁现象：闪烁现象：一些恶性肿瘤骨转移患者骨骼转移病灶一些恶性肿瘤骨转移患者骨骼转移病灶在经过治疗后的一段时间，出现病灶部位的显像剂浓聚较在经过治疗后的一段时间，出现病灶部位的显像剂浓聚较治疗前更明显，而患者的临床表现则有明显好转，再经过治疗前更明显，而患者的临床表现则有明显好转，再经过一段时间后，骨骼病灶的显像剂浓聚又会消退，这种现象一段时间后，

17、骨骼病灶的显像剂浓聚又会消退，这种现象称为称为“闪烁现象闪烁现象”（flare phenomenonflare phenomenon）。闪烁现象是骨）。闪烁现象是骨愈合和修复的表现，而不是转移性骨病的结果。愈合和修复的表现，而不是转移性骨病的结果。(2(2）显像剂异常缺损（稀疏）显像剂异常缺损（稀疏） 局部骨血流灌注缺失、代谢减低、破骨活跃可局部骨血流灌注缺失、代谢减低、破骨活跃可使显像剂分布稀疏、缺损，影像呈使显像剂分布稀疏、缺损，影像呈“冷区冷区”改改变（图变（图11-711-7）。）。图图11-7 胸椎胸椎“冷区冷区”改变改变 RLPOST（三）骨断层显像（三）骨断层显像骨断层显像骨断层

18、显像是在平面显像的基础上进行是在平面显像的基础上进行的，与平面骨显像相比，它具有增加图像的，与平面骨显像相比，它具有增加图像对比度、提高病变检出率、改善病变定位、对比度、提高病变检出率、改善病变定位、更准确诊断疾病的优点。更准确诊断疾病的优点。骨断层显像主要用于诊断缺血性股骨头骨断层显像主要用于诊断缺血性股骨头坏死、不明原因背痛、鉴别诊断脊柱良恶坏死、不明原因背痛、鉴别诊断脊柱良恶性病变、诊断颞颌关节内紊乱、评价急性性病变、诊断颞颌关节内紊乱、评价急性和慢性膝关节痛等。骨断层显像的正常图和慢性膝关节痛等。骨断层显像的正常图像（图像（图11-8）和异常影像同平面显像。）和异常影像同平面显像。 横

19、断层横断层冠状断层冠状断层矢状断层矢状断层图图11-811-8正常骨断层显像正常骨断层显像 五、关节显像五、关节显像（一）显像原理（一）显像原理 由于关节病变可引起滑膜血管增加、血由于关节病变可引起滑膜血管增加、血流量增加、毛细血管通透性增加，同时伴有流量增加、毛细血管通透性增加，同时伴有关节周围骨更新旺盛，以及软骨和骨破坏引关节周围骨更新旺盛，以及软骨和骨破坏引起反应性骨增生，使骨显像剂（起反应性骨增生，使骨显像剂（99m99mTc-MDPTc-MDP）在局部聚集，在局部聚集，99m99mTcOTcO4 4- -能穿过滑膜表面扩散到能穿过滑膜表面扩散到滑膜腔内，与渗出液中蛋白相结合，使骨关滑

20、膜腔内，与渗出液中蛋白相结合，使骨关节显影。节显影。（二）图像分析二）图像分析 正常关节显像见关节处显像剂分布正常关节显像见关节处显像剂分布较浓，关节显影清晰，骨骼边界光滑，较浓，关节显影清晰，骨骼边界光滑，轮廓完整，软骨本身几乎没有血运，故轮廓完整，软骨本身几乎没有血运，故不显影，因此关节间隙清晰，两侧关节不显影，因此关节间隙清晰，两侧关节显像剂分布对称。手关节显像剂分布从显像剂分布对称。手关节显像剂分布从腕关节开始到腕掌关节、掌指关节、近腕关节开始到腕掌关节、掌指关节、近端指间关节和远端指间关节逐渐减少。端指间关节和远端指间关节逐渐减少。 关节异常影像关节异常影像通常表现为显像剂通常表现为

21、显像剂分布异常浓聚，可呈对称性或非对分布异常浓聚，可呈对称性或非对称性，浓聚区所在部位、数目、显称性，浓聚区所在部位、数目、显像剂分布程度和形态的不同，有助像剂分布程度和形态的不同，有助于疾病的鉴别。于疾病的鉴别。一、骨转移癌一、骨转移癌放射性核素骨显像是诊断骨转移的一个重放射性核素骨显像是诊断骨转移的一个重要工具，它可以早期探查到骨的转移病灶，要工具，它可以早期探查到骨的转移病灶，通常可以比通常可以比X线提前线提前36个月甚至更长时间个月甚至更长时间发现骨转移。发现骨转移。单单发发热热区区多多发发热热区区肿瘤细胞肿瘤细胞破骨细胞活性增强破骨细胞活性增强骨破坏骨破坏生长因子（生长因子（GFGF

22、）成骨细胞活性增强成骨细胞活性增强肿瘤细胞活跃肿瘤细胞活跃新骨形成新骨形成 骨破坏骨破坏图图11-911-9骨转移的机制骨转移的机制（一）（一）乳腺癌乳腺癌乳腺癌（乳腺癌（mammary cancer）是女性最常）是女性最常见的恶性肿瘤之一。据文献报道见的恶性肿瘤之一。据文献报道I II期的乳腺癌患者骨转移率为期的乳腺癌患者骨转移率为2%8%，III IV期患者的转移率则高达期患者的转移率则高达35%47%。有文章。有文章2报道报道III期的乳腺癌患期的乳腺癌患者的骨显像报告中，骨转移率在者的骨显像报告中，骨转移率在15%29%。 乳腺癌骨转移骨显像异常表现以多发显像乳腺癌骨转移骨显像异常表现

23、以多发显像剂异常浓聚区，病灶分布弥漫，无规律，剂异常浓聚区，病灶分布弥漫，无规律，遍及全身骨骼，但以中轴骨为多发部位。遍及全身骨骼，但以中轴骨为多发部位。骨显像单一胸骨异常的患者约骨显像单一胸骨异常的患者约76%为骨转为骨转移，单一肋骨异常的约移，单一肋骨异常的约10%40%为骨转为骨转移，对于单发的条形肋骨病灶骨转移可能移，对于单发的条形肋骨病灶骨转移可能性最大，而对于前位肋骨末端的局部病灶性最大，而对于前位肋骨末端的局部病灶则良性可能性大。则良性可能性大。 放射性核素骨显像除了用于乳放射性核素骨显像除了用于乳腺癌患者早期探查骨转移外，主要腺癌患者早期探查骨转移外，主要还用于随访、分期、疗效

24、监测和预还用于随访、分期、疗效监测和预后判断。后判断。（二）肺癌（二）肺癌 对于无症状的对于无症状的I、II期患者大约期患者大约8%有骨有骨转移，而对于有症状的转移，而对于有症状的I、II期患者期患者32%有有骨转移，且明显高于脑和肝的转移率。骨转移，且明显高于脑和肝的转移率。 前列腺癌可经局部、淋巴和血行转移，血行转前列腺癌可经局部、淋巴和血行转移，血行转移以脊柱、骨盆最为多见。移以脊柱、骨盆最为多见。 据尸解数据显示在晚期前列腺癌患者中骨转移据尸解数据显示在晚期前列腺癌患者中骨转移发生率为发生率为80%。I期前列腺癌患者骨转移率约期前列腺癌患者骨转移率约5%，II期患者骨转期患者骨转移率则

25、增至移率则增至10%，IV期增至期增至20%。骨显像也可用于前列腺癌患者的临床分期、随骨显像也可用于前列腺癌患者的临床分期、随访和疗效监测（图访和疗效监测（图11-10）。）。（三）前列腺癌（三）前列腺癌前列腺癌患者骨转移骨显像征象以多发显像剂异前列腺癌患者骨转移骨显像征象以多发显像剂异常浓聚最多见，单一转移灶很少见。常浓聚最多见，单一转移灶很少见。前列腺癌骨转移常可见中轴骨、骨盆和股骨近端前列腺癌骨转移常可见中轴骨、骨盆和股骨近端多发显像剂异常浓聚，而肾脏显像剂分布很少，多发显像剂异常浓聚，而肾脏显像剂分布很少，即即呈超级骨显像呈超级骨显像改变。改变。骨显像还可见局部累及一侧骨盆，范围可从半

26、侧骨显像还可见局部累及一侧骨盆，范围可从半侧骨盆的一串小损伤到几乎累及整个半侧骨盆，此骨盆的一串小损伤到几乎累及整个半侧骨盆，此种类型也比较常见。种类型也比较常见。图图11-10 前列腺癌患者前列腺癌患者153Sm-EDTMP治疗前、后治疗前、后骨显像治疗后骨显像见病灶明显减少，腰椎处病骨显像治疗后骨显像见病灶明显减少，腰椎处病灶显像剂分布明显减淡灶显像剂分布明显减淡 治疗前骨显像治疗前骨显像治疗后骨显像治疗后骨显像RLRLRL（五）胃癌（五）胃癌（gastric carcinoma）胃癌的扩散方式有直接蔓延、淋巴转移、胃癌的扩散方式有直接蔓延、淋巴转移、血行转移和腹腔种植等；血行转移和腹腔种

27、植等；胃癌骨转移与直接蔓延和血行转移有关。胃癌骨转移与直接蔓延和血行转移有关。胃癌骨转移骨显像除了常见的全身多发显胃癌骨转移骨显像除了常见的全身多发显像剂浓聚区外，还有针状骨膜反应或呈超像剂浓聚区外，还有针状骨膜反应或呈超级骨显像改变。级骨显像改变。（六）鼻咽癌（六）鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）鼻咽癌的转移方式有局部扩散、淋巴转移和血鼻咽癌的转移方式有局部扩散、淋巴转移和血行转移。行转移。大约有大约有40%60%的鼻咽癌患者死于骨转移。的鼻咽癌患者死于骨转移。鼻咽癌转移多发生于放疗后鼻咽癌转移多发生于放疗后12年内，以骨转年内，以骨转移最多见，尤其是扁平骨多见。移

28、最多见，尤其是扁平骨多见。骨转移常见部位为肋骨，其次依次是脊柱、骨骨转移常见部位为肋骨，其次依次是脊柱、骨盆、四肢、肩胛骨、颅骨等，多发转移灶占盆、四肢、肩胛骨、颅骨等，多发转移灶占79%79%，单发转移灶占单发转移灶占21%21%。二、原发性骨肿瘤二、原发性骨肿瘤2.1 2.1 累及范围的判断，较累及范围的判断，较X X光灵敏。光灵敏。2.2 2.2 骨三时相显像鉴别原骨三时相显像鉴别原发性肿瘤的良性恶性。发性肿瘤的良性恶性。 恶性：动脉相可见浓聚，恶性：动脉相可见浓聚，血池相、静态相更趋明显。血池相、静态相更趋明显。 良性：三时相均无明显积良性：三时相均无明显积聚。聚。2.3 2.3 原发

29、骨肿瘤的疗效观察。原发骨肿瘤的疗效观察。HIFU治疗后HIFU治疗前（一）骨肉瘤（一）骨肉瘤（osteosarcoma）的典型骨显像）的典型骨显像可见病变部位有明显的显像剂异常浓聚，可见病变部位有明显的显像剂异常浓聚，且病灶内显像剂分布不均匀，有时热区且病灶内显像剂分布不均匀，有时热区中可见中可见“冷区冷区”改变。骨显像除了对骨改变。骨显像除了对骨肉瘤原发病灶的探测外，主要用于探查肉瘤原发病灶的探测外，主要用于探查有无远处骨转移（图有无远处骨转移（图11-15）。）。图图11-15 11-15 骨肉瘤肺转移骨肉瘤肺转移ANTANTPOSTPOST（三）骨巨细胞瘤（三）骨巨细胞瘤（giant c

30、ell tumor of bone）显像特征显像特征典型的骨显像图为病灶中心呈典型的骨显像图为病灶中心呈“冷区冷区”改变，改变，病灶周围显像剂异常浓聚或整个肿瘤显像剂病灶周围显像剂异常浓聚或整个肿瘤显像剂异常浓聚。异常浓聚。骨显像可早期诊断、正确估价巨细胞瘤的范骨显像可早期诊断、正确估价巨细胞瘤的范围，围，可以探查罕见的多中心巨细胞瘤和转移，并可以探查罕见的多中心巨细胞瘤和转移，并有助于排除其他的骨病。有助于排除其他的骨病。第三节第三节骨炎性疾病等其它骨疾病的诊断骨炎性疾病等其它骨疾病的诊断（一）骨髓炎（一）骨髓炎骨髓炎（骨髓炎（osteomyelitis）好发部位为膝关节的上下、踝关）好发部

31、位为膝关节的上下、踝关节的上下、肱骨两端和跟骨。节的上下、肱骨两端和跟骨。 骨显像是骨髓炎早期而敏感的诊断方法。通常急性骨髓炎骨显像是骨髓炎早期而敏感的诊断方法。通常急性骨髓炎在发病在发病121248 h48 h病变部位可见到显像剂的明显浓聚。而病变部位可见到显像剂的明显浓聚。而X X线线检查需待骨质破坏和新骨形成才出现异常征象，此种改变检查需待骨质破坏和新骨形成才出现异常征象，此种改变需在发病后需在发病后2 2周左右才出现。周左右才出现。一、骨感染性疾病和骨坏死一、骨感染性疾病和骨坏死急性骨髓炎的骨影像特点急性骨髓炎的骨影像特点：三相影像上皆在骨区有较三相影像上皆在骨区有较局限的显像剂分布增

32、高区（图局限的显像剂分布增高区（图11-1711-17）；）；24 h内病变处骨内病变处骨/软组织放射性比值随时间上升；疾病早期可出现显像剂分软组织放射性比值随时间上升；疾病早期可出现显像剂分布缺损，一般很快转为显像剂分布增高。布缺损，一般很快转为显像剂分布增高。 急性骨髓炎影像特点为：血流相和血池相主要是在软急性骨髓炎影像特点为：血流相和血池相主要是在软组织内显像剂分布增高；静态像病变处呈较轻的弥漫性显组织内显像剂分布增高；静态像病变处呈较轻的弥漫性显像剂分布增高，或轻度局限性增高，骨像剂分布增高，或轻度局限性增高，骨/软组织比值随时间软组织比值随时间下降。下降。 当临床疑有骨髓炎而骨显像正

33、常时，若患者症状一直当临床疑有骨髓炎而骨显像正常时，若患者症状一直存在，则应在存在，则应在23天后重复骨显像（三相骨显像）或行天后重复骨显像（三相骨显像）或行67Ga/111In-WBC显像。显像。 开放性骨折和内固定术后引起的蜂窝组织炎在临床上难以和骨髓炎区别，利用骨三时相显像则可鉴别急性骨髓炎和蜂窝组织炎的鉴别急性骨髓炎和蜂窝组织炎的鉴别 急性骨髓炎三个时相的放射性分布主要都局限在骨内，并随时间延长更加浓聚于病变区。图图11-18 11-18 腰椎结核腰椎结核ANTANTPOSTPOSTR RL LR R显像特点：显像特点：病变早期，局部血供减少，骨显像表现为病变早期，局部血供减少，骨显像

34、表现为显像剂摄取减少或呈显像剂摄取减少或呈“冷区冷区”改变。三相改变。三相骨显像时可见血流相显示血流减少，但在骨显像时可见血流相显示血流减少，但在并发滑膜炎时髋臼部位显像剂摄取增加。并发滑膜炎时髋臼部位显像剂摄取增加。（三）股骨头缺血性坏死（三）股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head）血管再生修复过程开始后，成骨作用加血管再生修复过程开始后，成骨作用加强，在梗死区周边显像剂摄取增加，呈强，在梗死区周边显像剂摄取增加，呈现典型的现典型的“炸面圈炸面圈”样改变样改变（图（图11-11-1919），即），即“冷区冷区”周边为周边为“热区热区”改

35、变。改变。 图图11-19 11-19 股骨头坏死骨显像股骨头坏死骨显像“炸面圈炸面圈”样改变样改变 RLR二、骨创伤二、骨创伤 （一）骨折（一）骨折 一般情况下大多数骨折不需要行骨显像，一般情况下大多数骨折不需要行骨显像，X线片就可以很好的诊断；线片就可以很好的诊断； 但小骨骼骨折和但小骨骼骨折和应力性骨折应力性骨折，以及老年，以及老年人或骨质疏松患者的隐性骨折，人或骨质疏松患者的隐性骨折，X线片最初线片最初很难观察到，这时行骨显像就很有必要。很难观察到，这时行骨显像就很有必要。 骨显像在骨折后骨显像在骨折后24周，即急性期，骨折部位周，即急性期，骨折部位可见显像剂分布弥漫性增加，并且可见到

36、线性显像可见显像剂分布弥漫性增加，并且可见到线性显像剂分布增浓改变；剂分布增浓改变； 亚急性期，大约持续亚急性期，大约持续812周，可在骨折部位周，可在骨折部位看到特征性的、很容易确定的线性异常，且骨折部看到特征性的、很容易确定的线性异常，且骨折部位的显像剂摄取最强；位的显像剂摄取最强； 愈合期，显像剂分布缓慢而稳定地减少直至骨愈合期，显像剂分布缓慢而稳定地减少直至骨显像最终转为正常。显像最终转为正常。右为右为X X线片，左为骨显像线片，左为骨显像 骨显像的特征性变化是血池相显示血流增加，延迟相在骨显像的特征性变化是血池相显示血流增加，延迟相在骨折部位出现卵圆形或梭形的显像剂摄取增强区，其长轴

37、与骨折部位出现卵圆形或梭形的显像剂摄取增强区，其长轴与骨骼的长轴平行（图骨骼的长轴平行（图11-20）。骨显像是主要的诊断方法，）。骨显像是主要的诊断方法，可比可比X线早数周发现病变，骨显像不仅能灵敏地探查应力性线早数周发现病变，骨显像不仅能灵敏地探查应力性骨折，还可了解损伤的程度和转归，为治疗方案提供重要信骨折，还可了解损伤的程度和转归，为治疗方案提供重要信息，尤其是对运动员而言意义更重大。息，尤其是对运动员而言意义更重大。（二）运动性损伤（二）运动性损伤 1应力性骨折应力性骨折图图11-20 11-20 双胫骨疲劳性骨折双胫骨疲劳性骨折（三）骨移植（三）骨移植主要监测移植骨的血供和存活状况

38、。主要监测移植骨的血供和存活状况。骨显像能比骨显像能比X线检查早线检查早36周确定是否成活；周确定是否成活；监测移植骨再血管化方面也比监测移植骨再血管化方面也比X线、线、CT、MRI等等检查更为敏感；检查更为敏感；如果移植骨发生了排斥反应或未成活，骨显像如果移植骨发生了排斥反应或未成活，骨显像上表现为不摄取显像剂或摄取延迟。上表现为不摄取显像剂或摄取延迟。移植骨成活良好，可见整块骨浓聚，以中心最移植骨成活良好，可见整块骨浓聚，以中心最明显；明显；如移植骨成活不良则见两端与宿主骨连接处浓如移植骨成活不良则见两端与宿主骨连接处浓聚，中间段较淡；聚，中间段较淡；骨成活良好骨成活较差三、骨代谢性疾病三

39、、骨代谢性疾病 骨显像的本质是反映骨组织中骨盐代谢的变骨显像的本质是反映骨组织中骨盐代谢的变化，因此骨显像在代谢性骨病的基础研究和临床化，因此骨显像在代谢性骨病的基础研究和临床评价中有独特的优势和潜在的应用价值。评价中有独特的优势和潜在的应用价值。 代谢性骨病的骨显像一般特征首先表现在骨代谢性骨病的骨显像一般特征首先表现在骨骼与软组织的显像剂摄取对比度高，图像质量极骼与软组织的显像剂摄取对比度高，图像质量极为清晰。代谢性骨病骨显像的为清晰。代谢性骨病骨显像的“代谢性代谢性”特征可特征可归纳如下：归纳如下： （1）中轴骨显像剂摄取增高；）中轴骨显像剂摄取增高；（2）四肢长骨显像剂摄取增高；）四肢

40、长骨显像剂摄取增高；（3）颅骨和下颌骨显像剂摄取增高；）颅骨和下颌骨显像剂摄取增高；（4）关节周围组织显像剂摄取增高；）关节周围组织显像剂摄取增高；（5）胸骨显影明显，呈）胸骨显影明显，呈“领带征领带征”表现；表现；（6）肋骨软骨连接处有明显的显像剂摄取，）肋骨软骨连接处有明显的显像剂摄取，呈呈“串珠样串珠样”；（7）肾呈淡影或不显影。）肾呈淡影或不显影。 （一）骨质疏松症（一）骨质疏松症（primary osteoporosis） 骨密度测量技术是早期检测骨质疏松症的主要方法。骨密度测量技术是早期检测骨质疏松症的主要方法。 在严重的或在严重的或“终末期终末期”骨质疏松症患者中，骨显像可骨质疏

41、松症患者中，骨显像可出现弥漫性显像剂摄取减少，表现为图像质量差，本底高，出现弥漫性显像剂摄取减少，表现为图像质量差，本底高，伴有中轴骨和附属骨显像剂分布呈伴有中轴骨和附属骨显像剂分布呈“洗脱斑洗脱斑”改变。改变。（二）骨质软化症（二）骨质软化症（osteomalacia） 进展期的骨软化症常常发生假性骨折，骨显进展期的骨软化症常常发生假性骨折，骨显像可灵敏地显示骨折处局灶性显像剂摄取增高，像可灵敏地显示骨折处局灶性显像剂摄取增高，常对称分布于肩胛骨、股骨颈、骨盆和肋骨。常对称分布于肩胛骨、股骨颈、骨盆和肋骨。 假性骨折的发现是骨显像在骨质软化症最有假性骨折的发现是骨显像在骨质软化症最有价值的应

42、用，这点常被价值的应用，这点常被X线漏诊（图线漏诊（图11-2111-21）。）。图图11-21 11-21 骨软化症骨软化症ANTANTR RL L（三）甲状旁腺功能亢进症（三）甲状旁腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症早期骨显像通常无原发性甲状旁腺功能亢进症早期骨显像通常无阳性发现，随着病情进展，骨显像除了阳性发现，随着病情进展，骨显像除了7种种“代谢代谢性性”特征外，可出现软组织钙化灶显影，且具有特征外，可出现软组织钙化灶显影，且具有迁徙性（图迁徙性（图11-2211-22）。原发性甲状旁腺功能亢进症）。原发性甲状旁腺功能亢进症治疗好转后，软组织钙化灶也随之消失。治疗好转后，软组织钙化灶

43、也随之消失。 图11-22 甲状旁腺功能亢进骨显像R RL LR RANTANTPOSTPOST（四）肾性骨营养不良综合征（四）肾性骨营养不良综合征 其骨显像的其骨显像的“代谢性代谢性”特征最为明显。病程特征最为明显。病程长、病情重的病人约长、病情重的病人约20%发生骨质软化，多发生发生骨质软化，多发生于颅骨、骨盆及脊椎。偶尔在骨显像上可见到胫于颅骨、骨盆及脊椎。偶尔在骨显像上可见到胫骨和股骨影像呈骨和股骨影像呈“双轨征（双轨征（double strips sign）”改变，这是由于骨膜下新骨形成所致。改变，这是由于骨膜下新骨形成所致。图图11-23 肾性骨营养不良综合征出现软组织钙化肾性骨营

44、养不良综合征出现软组织钙化 RLR（五）（五）Pagets 病病 病变部位以骨盆最为常见，其次为腰椎与胸椎、病变部位以骨盆最为常见，其次为腰椎与胸椎、骶骨、股骨、肩胛骨、颅骨和肱骨等。病变具有非骶骨、股骨、肩胛骨、颅骨和肱骨等。病变具有非对称性，长骨一般受累较弥漫，从骨骺端开始向骨对称性，长骨一般受累较弥漫，从骨骺端开始向骨干扩展，单独累及骨干的极少。干扩展，单独累及骨干的极少。Pagets 病由于临病由于临床表现不明显不典型，易与其他慢性疾病相混淆，床表现不明显不典型，易与其他慢性疾病相混淆，给早期诊断带来困难，因此实验室检查和影像学检给早期诊断带来困难，因此实验室检查和影像学检查是极为重要

45、的诊断依据。查是极为重要的诊断依据。 Pagets 病骨显像表现为病变骨骼显像剂摄取增病骨显像表现为病变骨骼显像剂摄取增高，通常早于高，通常早于X线出现异常。线出现异常。Pagets 病活动期三相病活动期三相骨显像可见血流相显像剂摄取增高，比延迟相的摄骨显像可见血流相显像剂摄取增高，比延迟相的摄取更敏感。取更敏感。Pagets 病骨显像的特征可归纳如下：病灶强烈病骨显像的特征可归纳如下：病灶强烈摄取显像剂，最高可达正常摄取显像剂，最高可达正常10倍；病变轮廓清晰，倍；病变轮廓清晰，非对称性；骨盆发病率最高（可达非对称性；骨盆发病率最高（可达78%），其次见），其次见于胸腰椎、骶骨、股骨、肩胛骨

46、、颅骨和肱骨；特于胸腰椎、骶骨、股骨、肩胛骨、颅骨和肱骨；特殊表现（殊表现（Mickey Mouse征）。征）。四、关节疾病四、关节疾病 （一）类风湿性关节炎（一）类风湿性关节炎 类风湿性关节炎的早期当关节骨和软骨仍未破坏时，骨类风湿性关节炎的早期当关节骨和软骨仍未破坏时，骨显像就能在关节区见到显像剂摄取明显增加，故骨显像先于显像就能在关节区见到显像剂摄取明显增加，故骨显像先于X X线检查出现异常。但骨显像所见到的关节区显像剂摄取增线检查出现异常。但骨显像所见到的关节区显像剂摄取增加是非特异性的，须结合临床表现进行诊断。加是非特异性的，须结合临床表现进行诊断。（二）肥大性肺性骨关节病（二）肥大

47、性肺性骨关节病 骨显像的特征性表现是管状骨骨皮质显像剂摄取对称骨显像的特征性表现是管状骨骨皮质显像剂摄取对称性增浓，呈性增浓，呈“双轨征双轨征”改变，多见于肘和膝以下的前臂和改变，多见于肘和膝以下的前臂和下肢（图下肢（图11-24）。有时骨转移也可合并肥大性肺性骨关）。有时骨转移也可合并肥大性肺性骨关节病，有研究报道肥大性肺性骨关节病合并骨转移的大约节病，有研究报道肥大性肺性骨关节病合并骨转移的大约为为20%。图图11-24 肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病 RLR第四节第四节 骨密度测定骨密度测定 骨量是指骨基质含量，即骨有机质和骨矿物质骨量是指骨基质含量，即骨有机质和骨矿物质含量的总和

48、。含量的总和。除年龄变化外，许多全身和局部病变除年龄变化外，许多全身和局部病变也会导致骨量的改变，准确测量骨量的变化对疾病也会导致骨量的改变，准确测量骨量的变化对疾病的早期诊断、确定治疗方案、检测疗效、判断预后的早期诊断、确定治疗方案、检测疗效、判断预后和随访均有重要意义。但真正意义上骨量的测定有和随访均有重要意义。但真正意义上骨量的测定有一定的困难，临床上一般以骨矿物质含量，即骨密一定的困难，临床上一般以骨矿物质含量，即骨密度（度（bone mineral density，BMD）的测量来代替骨）的测量来代替骨量的测定。量的测定。 一、常用的骨密度测量方法一、常用的骨密度测量方法 （一）单光

49、子（一）单光子（SPA）和单能）和单能X线吸收法（线吸收法（SXA） 原理：利用原理：利用或或X X射线穿透骨组织时，其能射线穿透骨组织时，其能量由于骨矿物质的吸收而衰减，衰减程度与骨矿量由于骨矿物质的吸收而衰减，衰减程度与骨矿物质含量成一定比例，由计算机处理衰减后的物质含量成一定比例，由计算机处理衰减后的或或X X射线能量而获得骨矿含量值。射线能量而获得骨矿含量值。 （二）双光子吸收法（二）双光子吸收法 双光子吸收法（双光子吸收法（dual photons absorptiometry, DPA）基本原理与基本原理与SPA相似。最初使用相似。最初使用241241AmAm（59.6 keV59.6 keV）和）和137137CsCs（660 keV660 keV），现在使用能同时发射），现在使用能同时发射100 keV100 keV和和44 keV44 keV两种两种能量光子的能量光子的153153GdGd。DPADPA测量部位主要为腰椎、髋骨和某些测量部位主要为腰椎、髋骨和某些躯干骨，也可用于测量桡骨。躯干骨，也可用于测量桡骨。 DPADPA测量骨密度精确