急性意识障碍PPT学习教案

1、会计学1急性意识障碍急性意识障碍第1页/共67页昏昏 迷迷(coma)(coma)第2页/共67页昏迷原因昏迷原因1临床表现临床表现2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3急诊处理急诊处理4第3页/共67页第4页/共67页脑功能失调脑功能失调 昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变第5页/共67页1缺氧、低血缺氧、低血糖或代谢等糖或代谢等共同因素作共同因素作用引起的神用引起的神经损伤经损伤2内源性中枢内源性中枢神经毒物神经毒物3外源性中枢外源性中枢神经毒物神经毒物第6页/共67页4 内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系中枢神经系统离子环境统离子环境异常异常6环境异常与环境异常与体温调节障体温调

2、节障碍碍第7页/共67页7 颅内高压颅内高压8中枢神经系统中枢神经系统 (CNS )炎症或炎症或浸润浸润9原发性神经原发性神经或胶质疾病或胶质疾病第8页/共67页 出血及压迫出血及压迫1 梗梗 死死2 肿肿 瘤瘤3 脑脓肿脑脓肿4第9页/共67页嗜嗜 睡睡 意识模糊意识模糊 昏昏 睡睡昏迷（轻、中、深）昏迷（轻、中、深） 第10页/共67页第11页/共67页第12页/共67页首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环持呼吸道通畅，

3、进行有效通气和维持循环迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断第13页/共67页 病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查 体格检查体格检查 一般检查一般检查 第14页/共67页神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（11.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（5mm)或同时变小（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼

4、球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直第15页/共67页 皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹出汗湿度、皮疹、出血点及外伤、出血点及外伤等等一般检查一般检查 全身检查全身检查有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等第16页/共67页血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质脑脊液检查脑脊液检查根

5、据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查诊断依据（诊断依据（3）第17页/共67页无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高状、颅压升高，结合脑脊液，结合脑脊液判断判断第18页/共67页有神经系统症状，结合病史判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图流程图流程图流程图第19页/共67页木木

6、僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者第20页/共67页晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常第21页/共67页其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图第22页/共67页1. 保持呼吸道畅通、吸氧，必要时使用呼吸保持呼吸道畅通、吸氧，必要时使用呼吸

7、兴奋剂，气管插管，气管切开；兴奋剂，气管插管，气管切开； 2. 维持有效循环功能，强心药物，血管活性维持有效循环功能，强心药物，血管活性药物；维持生命体征；药物；维持生命体征； 3. 预防感染；预防感染； 4. 防治抽搐防治抽搐 5. 高颅压者脱水降颅压：甘露醇、速尿等；高颅压者脱水降颅压：甘露醇、速尿等； 6. 纠正水、电解质、酸碱平衡，补充营养；纠正水、电解质、酸碱平衡，补充营养； 7. 促醒剂，脑代谢促进剂。促醒剂，脑代谢促进剂。第23页/共67页第24页/共67页第25页/共67页 对外界刺激无任何反应对外界刺激无任何反应1 无反射活动无反射活动2 无自主性活动无自主性活动3 依靠持续

8、人工呼吸及机械通气依靠持续人工呼吸及机械通气4 脑电图长时间静息脑电图长时间静息5附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标第26页/共67页第27页/共67页高高血血糖糖高高酮酮血血症症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严严重重脱脱水水酮酮 尿尿 体体水水电电解解质质紊紊乱乱酸酸 中中 毒毒临床特征第28页/共67页 神神 志志 状状 态态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DMDM症状症

9、状加加 重重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食 消消 化化系系 统统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐第29页/共67页出血的原发动脉出血的原发动脉血肿扩展的方向血肿扩展的方向脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度有否破入脑室有否破入脑室出血量出血量第30页/共67页呼呼 吸吸系系 统统酸中毒时呼吸深而快，呈酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，呼吸，可有烂苹果味可有烂苹果味 腹腹 痛痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症常被误诊为急腹症第31页/共6

10、7页表现为皮肤干表现为皮肤干燥、弹性差、燥、弹性差、眼球下陷、脉眼球下陷、脉搏加快等搏加快等出现循环衰竭，出现循环衰竭，表现为心率加快表现为心率加快、四肢湿冷、血、四肢湿冷、血压下降，甚至休压下降，甚至休克克因脑细胞脱水出因脑细胞脱水出现意识障碍甚至现意识障碍甚至昏迷，各种反射昏迷，各种反射迟钝或消失迟钝或消失 轻轻 症症严严 重重加加 重重第32页/共67页中重度患者中重度患者血糖血糖16mmolL尿糖尿糖(+)，尿中，尿中可出现蛋白及管可出现蛋白及管型型尿酮体阳性尿酮体阳性 血酮体血酮体5mmolL 血气分析血气分析 其他检查其他检查肾前性氮质血症，肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素血肌酐升

11、高，尿素氮轻、中度升高氮轻、中度升高辅辅 助助检检 查查第33页/共67页第34页/共67页第35页/共67页疾病疾病起病起病病史、症状病史、症状服药史服药史体征体征实验室检查实验室检查酮症酸中毒124h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP 高渗性高血糖状态114d多为老年，有缺水和感染史，40可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血渗透压330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔

12、散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸5mmol/L阴离子间隙18mmol/L第36页/共67页1疾病过程中疾病过程中可能发生的可能发生的并发症并发症2治疗过程中治疗过程中可能出现的可能出现的并发症并发症3危重程度评危重程度评估估第37页/共67页提高循环血容量和组织灌注提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗发病诱因治治疗疗原原则则第38页/共67页胰岛素应用胰岛素

13、应用纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒诱因和并发症防治诱因和并发症防治急诊处理急诊处理补补 液液流程图流程图第39页/共67页第40页/共67页是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为多见于老年人，好发年龄为5070岁岁 2男女发病率大致相同男女发病率大致相同3 4 HHS死亡率高达死亡率高达155概 述超过超过2/3的患者发病前无糖尿病史的患者发病前无糖尿病史第41页/共67页 典型期典型期 前驱期前驱期起病隐匿，在出起病隐匿，在出现神经系统症状现神经系统症状和进入昏迷前多和进入昏迷前多有前驱症状有前驱症状此期主要表

14、现为此期主要表现为严重的脱水和神严重的脱水和神经系统两组症状经系统两组症状和体征和体征第42页/共67页实实室室血糖血糖L，尿糖尿糖强阳性尿酮体尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白尿蛋白阳性血浆渗透压血浆渗透压340mmolL血钠血钠155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降实验室检查实验室检查第43页/共67页血糖血糖33mmol33mmolL L血钠血钠155mmol155mmolL L血浆渗透压血浆渗透压350mmol350mmolL L尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性尿糖强阳性，尿比重高，酮

15、体弱阳性血肌酐和尿素氮增高血肌酐和尿素氮增高第44页/共67页对昏迷老年人，对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或脱水伴有糖尿或高血糖者，应高高血糖者，应高度警惕患有高渗度警惕患有高渗性高血糖状态的性高血糖状态的可能可能鉴鉴 别别诊诊 断断各种原因各种原因引起的昏迷引起的昏迷第45页/共67页第46页/共67页血浆高渗透状态血浆高渗透状态于于48小时内未能纠小时内未能纠正正昏迷持续昏迷持续48小时尚未恢小时尚未恢复复出现横纹肌溶出现横纹肌溶解或肌酸激酶解或肌酸激酶升高升高血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮持续增高不降低持续增高不降低合并革兰阴合并革兰阴性菌感染性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射

16、征阳性和病理反射征阳性预预 后后不不 良良第47页/共67页一般处理一般处理急诊处理补液、纠正补液、纠正电解质紊乱电解质紊乱第48页/共67页第49页/共67页低 血糖 症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏 迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡 第50页/共67页1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类第51页/共67页自主神经和交感神经自主神经和交感神经兴奋过度症状兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮

17、肤湿冷、心动过速等 临临 床床 表表 现现 中枢神经系统症状中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等第52页/共67页血血 糖糖 轻度低血糖症血糖 中度低血糖症血糖 重度低血糖症血糖 C C肽肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值第53页/共67页WhippleWhipple三联征三联征低血糖症状低血糖症状发作时血糖静脉补糖症静脉补糖症状迅速缓解状迅速缓解第54页/共67页脑血管疾病脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析 鉴鉴 别别 诊诊 断断 低血糖昏迷

18、应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别第55页/共67页补充葡萄糖补充葡萄糖测血糖和血胰岛素测血糖和血胰岛素病因治疗病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma)定时监测血糖定时监测血糖急 诊处 理第56页/共67页第57页/共67页毒物通过血脑屏障的能力毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合能力毒物与血浆蛋白的结合能力昏昏迷迷第58页/共67页 变态反应变态反应 机机 理理毒物直接作用毒物直接作用 缺缺 氧氧 酶系统和细胞膜酶系统和细胞膜或细胞器