自体输血-血液保护..[1].

1、孙晓雄孙晓雄一、一、为什么提出输血形势严峻：异体输血危险性仍高输血需求量逐年增高临床不合理输血仍高公民的自愿献血率低1.1.异体输血的危险性异体输血的危险性 异体输血的不良反应异体输血的不良反应 红细胞变形能力下降红细胞变形能力下降 氧供能力下降氧供能力下降 储存红细胞影响微血管灌注储存红细胞影响微血管灌注 低排性心衰的风险低排性心衰的风险 急性肺损伤急性肺损伤 加快肿瘤生长及复发加快肿瘤生长及复发 增加术后感染率增加术后感染率 延长住院时间延长住院时间 可以通过输血传播的传染病可以通过输血传播的传染病 爱滋病爱滋病 （ HIV HIV ）乙型肝炎）乙型肝炎 （HBVHBV）丙型）丙型肝（肝（

2、 HCVHCV）巨细胞病毒（）巨细胞病毒（CMVCMV）梅毒）梅毒 疟疟疾疾 “窗口期窗口期”病毒感染病毒感染 。 研究显示，研究显示，9090%以上以上HBVHBV和和HIVHIV的传的传播风险及播风险及7575%以上以上HCVHCV的传播风险的传播风险,来来自自“窗口期窗口期”病毒感染。病毒感染。检测缺陷使输血存致病风险检测缺陷使输血存致病风险 自体输血自体输血更安全更安全 卫生部医政司副司长赵明钢公开呼吁：卫生部医政司副司长赵明钢公开呼吁： 公众要树立正确的用血观念，能不输血的时候公众要树立正确的用血观念，能不输血的时候就不要输血，就不要输血， “即使我们用最好的试剂、最科学的方法、即使

3、我们用最好的试剂、最科学的方法、最灵敏的仪器、最优秀的人员去检验，还是有最灵敏的仪器、最优秀的人员去检验，还是有一段危险期检查不出来。输血只有在不得不用一段危险期检查不出来。输血只有在不得不用的时候，我们才选择使用。的时候，我们才选择使用。 ” 2.2.输血需求量逐年增高输血需求量逐年增高 1010多年前我国临床用血量约多年前我国临床用血量约800800吨吨, 2011, 2011年上年上升到升到 4 000 4 000吨吨, , 每年以每年以7 %-10%7 %-10%的速度递增的速度递增 。 我国的人均用血量仅为我国的人均用血量仅为1.6ml1.6ml，北京、上海，北京、上海为为5.4ml

4、,5.4ml, 而全球平均为而全球平均为8ml8ml，美国，美国25.6ml25.6ml。血液供求矛盾将不断扩大血液供求矛盾将不断扩大3.3.临床不合理输血率仍高临床不合理输血率仍高不合理输血占不合理输血占30%以上以上4.4.自愿献血率低自愿献血率低 从全国来看，公民无偿献血的血源不足从全国来看，公民无偿献血的血源不足来自来自WHO WHO （20072007）的报告，）的报告，1 0001 000人献血人献血率如下：率如下： 非洲非洲 及及 亚洲部分亚洲部分 5 , 30 30 潜在的医疗用血需求会越来越大。潜在的医疗用血需求会越来越大。 大城市、大医院大城市、大医院 血源紧张的程度已血源

5、紧张的程度已影响了正常医疗影响了正常医疗, 一些大中城一些大中城 市每年仍可能发生季节市每年仍可能发生季节性性“血荒血荒” 。资料显示资料显示,全国血液供需矛盾日益激化全国血液供需矛盾日益激化,缺血已经缺血已经 从局部向从局部向全国性全国性、 从季节向从季节向年度性年度性、 从一般向从一般向严重性严重性、临时偏型向临时偏型向常态偏型常态偏型蔓延。蔓延。5. 5.自己的血是最安全的血自己的血是最安全的血防止血液传播性疾病防止血液传播性疾病防止输血不良反应防止输血不良反应,防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染缓解血源紧张缓解血源紧张,特殊血型特殊血型,宗教信

6、仰宗教信仰,大失血大失血,突发事件突发事件二二. . 血液保护的概念和策略血液保护的概念和策略概念概念 策略术前：贫血的评估和处理术前：贫血的评估和处理; ; 贮存式自身输血贮存式自身输血术中：微创手术术中：微创手术; ; 自体输血自体输血; ; 体位、体温、体位、体温、pHpH值管理值管理; ; 控制性低血压控制性低血压; ; 凝血管理凝血管理; ; 合理合理输血输血; ; 术后：减少出血术后：减少出血; ;血液回收血液回收; ; 凝血管理凝血管理; ; 合理合理输血。输血。三三. .自身输血自身输血- -血液保护的重要手段血液保护的重要手段自身输血的种类：自身输血的种类： 贮存式自身输血贮

7、存式自身输血 急性等容血液稀释急性等容血液稀释 回收式自身输血回收式自身输血1.1.贮存式自身输血贮存式自身输血 适应症：一般情况好，择期大手术、孕适应症：一般情况好，择期大手术、孕妇、重输血反应史、稀有血型、为家庭妇、重输血反应史、稀有血型、为家庭成员供血、边远地区成员供血、边远地区 缺点：需要血库储存、多次采血缺点：需要血库储存、多次采血,延长术延长术前等待时间、有一定风险前等待时间、有一定风险: : 降低患者术降低患者术前前 Hb Hb ， 细菌污染细菌污染, , 过期可能浪费过期可能浪费。2. 2. 血液稀释血液稀释血液稀释的意义：减少术中出血避免或减血液稀释的意义：减少术中出血避免或

8、减少异体输血少异体输血缺点：缺点： 操作需一定经验，操作需一定经验， 需要人员和时间，需要人员和时间， 可能诱发心肌梗死和肺水肿。可能诱发心肌梗死和肺水肿。 有较多的禁忌证有较多的禁忌证: : 贫血贫血,凝血功能障碍凝血功能障碍,心功能不全心功能不全,严重严重低蛋白血症或肝肾功能不全低蛋白血症或肝肾功能不全3 .3 .回收式自身输血回收式自身输血 使用血液回收装置，使用血液回收装置， 将患者体腔积血、将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收，经抗手术失血及术后引流血液进行回收，经抗凝、滤过凝、滤过 、分离、清洗后，、分离、清洗后， 所得的浓缩所得的浓缩红细胞回输给患者红细胞回输给患者*

9、*术中自体血回输的流程：术中自体血回输的流程：血液进口血液进口废液出口废液出口血浆血浆黄色分隔层黄色分隔层（白细胞和血小板）（白细胞和血小板）红细胞红细胞 术中自体血回收分离原理术中自体血回收分离原理 多种模式选择多种模式选择: :自动模式自动模式半自动模式半自动模式手动模式手动模式紧急模式紧急模式自体血回收机的性能要求实用性：自体血回收机的性能要求实用性： 快速安装、快速运行快速安装、快速运行 安全性：无菌耗材，空气探测，报警安全性：无菌耗材，空气探测，报警 自动：全自动自动：全自动 有效：有效：9595%清除率（血浆，碎片，游离清除率（血浆，碎片，游离HbHb, , 肝肝素等）素等） 高效

10、：红细胞损失高效：红细胞损失2020% 高质：红细胞形态、活力正常高质：红细胞形态、活力正常自体血回输红细胞的几个重要方面自体血回输红细胞的几个重要方面 回回 收收 率率 质质 量量 清清 除除 率率 不良反应不良反应 回收率回收率RBC回收率回收率 8 0 - - 90 (%) RBC回收速率回收速率 1 0 - - 20 (ml/min) 质质 量量1.红细胞功能红细胞功能：红细胞的主要功能是运：红细胞的主要功能是运输氧和二氧化碳，尤其是氧。血红蛋输氧和二氧化碳，尤其是氧。血红蛋白是红细胞中结合和运输氧的载体。白是红细胞中结合和运输氧的载体。 血液回输对红细胞运氧功能的影响主血液回输对红细

11、胞运氧功能的影响主要是以下二方面：要是以下二方面： P50 P50 是指血红蛋白氧饱和度是指血红蛋白氧饱和度（ SO2 SO2 ） 50%50%时相对应的氧分压。时相对应的氧分压。 P50P50的正常范围为的正常范围为25-29mmHg25-29mmHg。 回收血为回收血为25.35 25.35 1.43mmHg 1.43mmHg，提示，提示HbHb与氧的结合能力正常。与氧的结合能力正常。 但库血的值为但库血的值为38.3238.32 3.37 mmHg,P50 3.37 mmHg,P50增高，显示其增高，显示其HbHb与氧的结合能力显著与氧的结合能力显著下降。下降。2,3-DPG浓度浓度 是

12、红细胞无氧糖酵解的是红细胞无氧糖酵解的产物，其含量正常是产物，其含量正常是HbHb与与O2O2的亲的亲和力正常的重要保障。和力正常的重要保障。 回收回收2 2小时和小时和4 4小时后血红细胞的小时后血红细胞的2,3-2,3-DPG DPG 含量分别为含量分别为1.711.71 0.11mol/ml, 0.11mol/ml,和和1.671.670.09 mol/ml0.09 mol/ml，在正常范围。，在正常范围。 而库血中的含量仅为而库血中的含量仅为0.710.71 0.03mol/ml0.03mol/ml。 2.2.红细胞变形性红细胞变形性： 红细胞流变学即红细胞变形指数（红细胞流变学即红细

13、胞变形指数（DI）。用激光）。用激光衍射法可将其作分解测定，测得的红细胞的多项衍射法可将其作分解测定，测得的红细胞的多项变形指数变形指数 。主要描写的是红细胞变形性主要描写的是红细胞变形性; ;红细胞红细胞形状越正常、变形性越好。形状越正常、变形性越好。 经测定，回收血红细胞各项指标均好于清洗前，经测定，回收血红细胞各项指标均好于清洗前，回收血红细胞整体变形能力、膜骨架蛋白结构、回收血红细胞整体变形能力、膜骨架蛋白结构、膜脂的流动性及几何形状均优于术野血。与术前膜脂的流动性及几何形状均优于术野血。与术前自体血相当。自体血相当。 3.3.红细胞形态红细胞形态：正常红细胞为双凹圆：正常红细胞为双凹

14、圆盘状，表面光滑。术野红细胞有少量盘状，表面光滑。术野红细胞有少量棘形红细胞（棘形红细胞（ 10% 10% ）出现。）出现。 经过负压吸引、过滤和离心处理，棘经过负压吸引、过滤和离心处理，棘形红细胞数量增加。但清洗后仅极少形红细胞数量增加。但清洗后仅极少棘形红细胞（棘形红细胞（ 2% 2% ） 。 库存库存1010天的去白红细胞血有天的去白红细胞血有20%20%棘形棘形红细胞。红细胞。 4. 4.红细胞寿命红细胞寿命：经过血液回收处理的红细：经过血液回收处理的红细胞长、短期体内生存率均没有明显缩短。胞长、短期体内生存率均没有明显缩短。 正常人体内红细胞的平均寿命是正常人体内红细胞的平均寿命是1

15、20120天，天，使用同位素铬使用同位素铬Cr-51Cr-51标记的红细胞半衰期为标记的红细胞半衰期为19.9 19.9 8.6 8.6天。天。 有报道回收组与对照组（非回收组）有报道回收组与对照组（非回收组）1414天天体内的红细胞半衰期比较无显著差异，分体内的红细胞半衰期比较无显著差异，分别为别为22.19 22.19 3.913.91天天 和和21.0321.03 4.31 4.31天。天。 库血与自体血红细胞比较库血与自体血红细胞比较 库血库血 自体血自体血 2,3-DPG含量含量 低低 高高 形态及运氧能力形态及运氧能力 异常异常 差差 正常正常 好好 变形性及聚集性变形性及聚集性

16、下降下降 增加增加 正常正常 好好 抗酸缓冲力抗酸缓冲力 差差 好好 寿命及活力寿命及活力 缩短缩短 差差 正常正常 好好清除率清除率 血浆，碎片，游离血浆，碎片，游离HbHb, , 肝素肝素, , 等等 表表 各种血细胞回输仪清除率的比较各种血细胞回输仪清除率的比较 肝素肝素 (%) PFH (%) 白细胞白细胞 (%) 血小板血小板(%) 钾钾(%)SEQUESTRA 98.9 88.6 66.2 92.7 92.4BRAT2 97.8 63.3 30 68.1 90.1CATS 98.8 65.1 45.4 92.7 89.5C S 99.4 85.3 35.3 85.9 90.8Aut

17、oLOG 98.9 91 . 7 78.4 98.6 89.4 Serrick CJ .JECT.2003;35:28-34 术中自体血回输的适应证术中自体血回输的适应证 估计术中出血量大于患者血容量估计术中出血量大于患者血容量1515%的无菌手的无菌手术。其应用范围：术。其应用范围：1创伤出血：大血管损伤、胸腔内出血、肝破创伤出血：大血管损伤、胸腔内出血、肝破裂、脾破裂、脊柱外伤等；裂、脾破裂、脊柱外伤等；2 2心脏、大血管外科手术；心脏、大血管外科手术；3 3骨科：全髋置换术、骨折切开复位内固定术、骨科：全髋置换术、骨折切开复位内固定术、脊柱手术（脊柱融合术、畸形矫正）等；脊柱手术（脊柱融

18、合术、畸形矫正）等；4 4妇产科：异位妊娠破裂大出血等手术；妇产科：异位妊娠破裂大出血等手术；5 5腹部外科：肝脾手术、门脉高压分流术等；腹部外科：肝脾手术、门脉高压分流术等；6 6神经外科：动静脉畸形、动脉瘤、原发性癫神经外科：动静脉畸形、动脉瘤、原发性癫痫、脑外伤手术等；痫、脑外伤手术等；7 7其他适合血液回收利用的情况。其他适合血液回收利用的情况。禁忌证禁忌证 1. 1.血液被消毒液、细菌等污染时；血液被消毒液、细菌等污染时；2. 2.回收血液出现大量溶血时；回收血液出现大量溶血时；3. 3.回收血中有恶性肿瘤细胞时（已发生血行转移回收血中有恶性肿瘤细胞时（已发生血行转移等特殊情况除外）

19、；等特殊情况除外）；4. 4.伴有败血症、镰状细胞贫血等不适合血液回收伴有败血症、镰状细胞贫血等不适合血液回收的情况；的情况；北京市术中血液回收利用质量管理规范（试行）北京市术中血液回收利用质量管理规范（试行） 二九年六月二十二日二九年六月二十二日 各类手术回收要点各类手术回收要点 创伤大、出血多、不易止血创伤大、出血多、不易止血,无菌条件好，是应用血液无菌条件好，是应用血液回收机最多的一类手术。回收机最多的一类手术。 患者高龄、并发症多，在围术期血液保护中有着重要患者高龄、并发症多，在围术期血液保护中有着重要的地位的地位 骨科手术中矫形大手术、脊柱固定术、创伤骨科手术均骨科手术中矫形大手术、

20、脊柱固定术、创伤骨科手术均是自体血回收的重点。是自体血回收的重点。 术中自体血回收的各类骨科手术术中自体血回收的各类骨科手术 脊柱手术脊柱手术 椎体肿物切除术椎体肿物切除术 胸、胸、 腰椎减压椎间融合术腰椎减压椎间融合术 特发性脊柱侧弯术特发性脊柱侧弯术 上肢手术上肢手术 肱骨切复内固定术肱骨切复内固定术 肱骨人工关节置换术肱骨人工关节置换术 下肢手术下肢手术 股骨截骨矫形内固定术股骨截骨矫形内固定术 股骨干内固定术股骨干内固定术 髋关节手术髋关节手术 髋臼切复内固定术髋臼切复内固定术 人工股骨头置换术人工股骨头置换术 全髋置换术全髋置换术 全髋翻修术全髋翻修术 膝关节手术膝关节手术 双膝置换

21、术双膝置换术1500ml清洗液清洗清洗液清洗250ml心血管手术心血管手术 心脏手术已广泛使用血液回收机。包括：瓣膜手术、心脏手术已广泛使用血液回收机。包括：瓣膜手术、 CAGB手术、先心病手术、非手术、先心病手术、非CPB手术、动脉瘤手术等。手术、动脉瘤手术等。 心脏手术常伴大量出血，创面大、肝素化、心脏手术常伴大量出血，创面大、肝素化、CPB等等是红细胞破坏的主要原因。体外循环的机械损伤、血是红细胞破坏的主要原因。体外循环的机械损伤、血液与空气的接触都可导致红细胞的破坏，体外循环结液与空气的接触都可导致红细胞的破坏，体外循环结束后的剩余血还有大量肝素。束后的剩余血还有大量肝素。 因此，术中

22、出血及因此，术中出血及CPB残留血均应用血液回收机处残留血均应用血液回收机处理后再回输为好。但理后再回输为好。但CPB转机时间短的，可直接回输。转机时间短的，可直接回输。 神经外科手术神经外科手术1. 1.手术种类：手术种类：1) 1)脑血管手术：颅内动脉瘤、颅内血管畸形。此类手术出脑血管手术：颅内动脉瘤、颅内血管畸形。此类手术出血量大，是最适宜术中血液回收的类型。血量大，是最适宜术中血液回收的类型。2) 2) 良性肿瘤：脑膜瘤、颅咽管瘤、垂体瘤、听神经瘤、神良性肿瘤：脑膜瘤、颅咽管瘤、垂体瘤、听神经瘤、神经鞘瘤等，需在回输时应用白细胞过滤器。经鞘瘤等，需在回输时应用白细胞过滤器。3)3)恶性

23、肿瘤：胶质瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤，可在开恶性肿瘤：胶质瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤，可在开关颅时使用，取瘤期间禁用血液回收。关颅时使用，取瘤期间禁用血液回收。4)4)闭合性颅脑损伤。对位于静脉窦区的或可能损伤动脉和闭合性颅脑损伤。对位于静脉窦区的或可能损伤动脉和大静脉的凹陷骨折手术，需打开大骨瓣的手术，硬膜大静脉的凹陷骨折手术，需打开大骨瓣的手术，硬膜外血肿清除术，术中出血可能超过外血肿清除术，术中出血可能超过500ml500ml的手术可用的手术可用血液回收。血液回收。5)5)原发性癫痫原发性癫痫因因腹外伤出血病人自体血液回输的注意事项腹外伤出血病人自体血液回输的注意事项 血液流出血管外，回

24、收以血液流出血管外，回收以2424小时为宜。小时为宜。怀疑血液被细菌、粪便污染和血液严重怀疑血液被细菌、粪便污染和血液严重溶血者，应列为禁忌。溶血者，应列为禁忌。 腹部开放性损伤超过腹部开放性损伤超过4 4小时的积血列为禁小时的积血列为禁忌。忌。胸外伤出血病人自体血液回输的注意事项胸外伤出血病人自体血液回输的注意事项胸外伤包括开放性和闭合性伤二类。胸外伤包括开放性和闭合性伤二类。 开放性伤大多数是刀刺伤，失血量往往较开放性伤大多数是刀刺伤，失血量往往较大，失血速度快，病种包括：肋间血管损大，失血速度快，病种包括：肋间血管损伤、胸廓内动脉出血、心脏损伤、肺动脉伤、胸廓内动脉出血、心脏损伤、肺动脉

25、损伤等，常合并肺裂伤。损伤等，常合并肺裂伤。 伤口伤口 2 cm 2 cm，无贯通伤，无异物，受伤时，无贯通伤，无异物，受伤时间间 6 6 小时均可考虑自体血液回输。小时均可考虑自体血液回输。 闭合性伤常见于车祸致肋骨骨折，重物闭合性伤常见于车祸致肋骨骨折，重物挤压胸部致血气胸。污染可能性小是回挤压胸部致血气胸。污染可能性小是回输的适应证。输的适应证。 有恶性病变或伴有气管、食管损伤而造有恶性病变或伴有气管、食管损伤而造成血液严重污染者禁忌。成血液严重污染者禁忌。注意以下问题：注意以下问题：(1)严格掌握自体血液回收回输的适应证和禁忌证；严格掌握自体血液回收回输的适应证和禁忌证；( (2 2)

26、 )大出血病例在使用自体血回输后，仍应注意大出血病例在使用自体血回输后，仍应注意及时补充适当新鲜冰冻血浆或多血小板血浆；及时补充适当新鲜冰冻血浆或多血小板血浆；补充凝血因子补充凝血因子,并常规应用广谱抗生素；并常规应用广谱抗生素；( (3 3) )腹腔内实质性脏器或血管破裂，出血量巨大，腹腔内实质性脏器或血管破裂，出血量巨大，且合并有轻度污染时，如上胃肠道破裂口比较且合并有轻度污染时，如上胃肠道破裂口比较小，或胆管系统破裂时，酌情慎用。小，或胆管系统破裂时，酌情慎用。异位妊娠自体血液回收异位妊娠自体血液回收 妇科腹腔内出血以异位妊娠最为常见，卵巢妇科腹腔内出血以异位妊娠最为常见，卵巢黄体破裂、

27、卵泡破裂患者较少，黄体破裂、卵泡破裂患者较少， 因出血多、病情急，易造成失血性休克，需因出血多、病情急，易造成失血性休克，需及时快速的输血挽救患者生命。及时快速的输血挽救患者生命。 妇科腹腔内出血消耗的血液成分是血小板和妇科腹腔内出血消耗的血液成分是血小板和纤维蛋白原以及各种凝血因子纤维蛋白原以及各种凝血因子, , 故此种血液不故此种血液不凝固，不加抗凝剂便可直接自体回输。凝固，不加抗凝剂便可直接自体回输。 回输腹腔内自体血必须符合的条件：若为异位妊回输腹腔内自体血必须符合的条件：若为异位妊娠，应娠，应1212周，胎膜未破，出血时间周，胎膜未破，出血时间24 h24 h24 h，胚胎过大。有羊

28、水或有感，胚胎过大。有羊水或有感染存在。血色褐色粘稠，胎膜破裂后应是禁忌。染存在。血色褐色粘稠，胎膜破裂后应是禁忌。 但近年国外已将剖宮产列入自体血液回收的但近年国外已将剖宮产列入自体血液回收的病例，据此宮外孕胎膜破裂的安全性要大，应是病例，据此宮外孕胎膜破裂的安全性要大，应是安全的。安全的。 不良反应不良反应非免疫性溶血非免疫性溶血 输血反应性发热输血反应性发热 输血错误输血错误 凝血障碍凝血障碍 清洗不足，回输血中混有药物、清洗液、病清洗不足，回输血中混有药物、清洗液、病原体等原体等 血红蛋白血症、血红蛋白尿血红蛋白血症、血红蛋白尿 不良反应可因技术进步、人员训练、经不良反应可因技术进步、

29、人员训练、经验积累而减少。验积累而减少。术中、术后应监测凝血功能：术中、术后应监测凝血功能： 凝血酶原时间凝血酶原时间 PT ,部分凝血酶原时间部分凝血酶原时间 APTT , 纤维蛋纤维蛋白原白原 FIB 。 PT 、 APTT 正常正常1.51.5倍需补充倍需补充FFP。治疗凝血因子缺乏治疗凝血因子缺乏时的时的FFP用量为用量为10- 15ml/kg。 回收血肝素的清除率可达回收血肝素的清除率可达9898%，通常量回输血不影响，通常量回输血不影响凝血功能，但回输红细胞凝血功能，但回输红细胞 3000ml，可作活化凝血时，可作活化凝血时间间 ACT ， ACT明显延长，可给予鱼精蛋白明显延长，可给予鱼精蛋白 5 10mg 拮抗。拮抗。 血小板血小板 100g/L 100g/L 不必输血不必输血 HbHb 70g 30%30%血容量，可输入全血血容量，可输入全血卫生部输血指南（卫生部