泌尿外二不良事件：尿管断裂PPT

1、 不良事件讨论不良事件讨论尿管断裂尿管断裂 郭申杰郭申杰病病 历历 资资 料料p 患者许某，男，患者许某，男，7676岁，大学文化。患者以岁，大学文化。患者以“尿频尿急排尿不畅尿频尿急排尿不畅3 3年，年，不能自行排尿不能自行排尿1010小时小时”为主诉于为主诉于2016.08.01 17:372016.08.01 17:37急诊平车推入病房。急诊平车推入病房。神志清，精神差，患有老年痴呆症，小便尿潴留，大便正常，生活重度神志清，精神差，患有老年痴呆症，小便尿潴留，大便正常，生活重度依赖。依赖。诊断：诊断：1.1.急性尿潴留急性尿潴留 2.2.中度贫血中度贫血 3.3.脑萎缩脑萎缩 4.4.急

2、性肾功能不全急性肾功能不全患者于患者于8 8月月1717日在全麻下行日在全麻下行“经尿道前列腺等离子电切术经尿道前列腺等离子电切术”，术后留，术后留置三腔尿管固定好，持续膀胱冲洗顺利，色淡红。置三腔尿管固定好，持续膀胱冲洗顺利，色淡红。0808月月1919日日23:1023:10患患者者神神志恍惚自行拔出导尿管，致使尿管断裂，未见尿管断裂前端，志恍惚自行拔出导尿管，致使尿管断裂，未见尿管断裂前端，立即报告值班医师，测量体温立即报告值班医师，测量体温36.436.4度，脉搏度，脉搏8080次次/ /分，呼吸分，呼吸2020次次/ /分，分，血压血压132/82mmHg132/82mmHg。对患者

3、进行查体，怀疑尿管断裂前端遗留于膀胱对患者进行查体，怀疑尿管断裂前端遗留于膀胱内，安抚患者及家属，心理安慰，密切观察患者排尿状况，记录护内，安抚患者及家属，心理安慰，密切观察患者排尿状况，记录护理记录单并上报护理不良事件。患者于理记录单并上报护理不良事件。患者于23:4023:40自行排出淡黄色尿液自行排出淡黄色尿液100100毫升，未诉下腹部憋胀不适，无心慌、头晕及尿道口疼痛毫升，未诉下腹部憋胀不适，无心慌、头晕及尿道口疼痛事情经过事情经过处处 理理 结结 果果p患者于患者于20162016年年8 8月月2020日行彩超检查示：膀胱内可见导尿管回声，于日行彩超检查示：膀胱内可见导尿管回声，于

4、8 8月月2323日在全麻下行日在全麻下行“经输尿管镜下膀胱异物取出术经输尿管镜下膀胱异物取出术”手术过程顺利手术过程顺利，8 8月月2626日痊愈出院日痊愈出院4 4床患者尿管断裂原因统计分析床患者尿管断裂原因统计分析原因项目问题数量百分比累计百分比护士因素1142.30%42.30%病人因素623.07%65.37%其他因素519.23%84.60%管理因素415.40%100.00%合计26100%100%管路护理不重视管路护理不重视原原因因分分析析护士因素护士因素其他因素其他因素病人因素病人因素遵医行为差遵医行为差管理因素管理因素未全员考核未全员考核未严格绩效管理未严格绩效管理护士长检

5、查不严格护士长检查不严格陪护人员不配合陪护人员不配合 高龄陪护高龄陪护尿管断裂潜在风险认识不足频繁更换执行力不强巡视患者不及时巡视患者不及时观察病情不认真夜间工作思想放松未按时巡视病人交接班不认真主动学习意识不强管路护理内容掌握不全尿管质量问题尿管质量问题拒绝使用约束带宣教内容不理解责护宣教不到位责护宣教不到位专业知识缺乏不善沟通、次数少宣教形式单一效果差老年痴呆老年痴呆拒绝留置尿管情绪不稳定舒适度降低舒适度降低卧床病人置管时间长自行拔管难以耐受间断烦躁近期管路护理培训少近期管路护理培训少改改进进措措施施病人因素病人因素护士因素护士因素其他因素其他因素管理因素管理因素心理安慰心理安慰配合病房护

6、理情绪稳定保护性约束环境适宜加强巡视加强巡视严密观察病情变化陪护人员陪护人员配合医护治疗避免高龄管路小组成员检查熟练掌握管路护理方法按时巡视病人重视宣教重视宣教重视宣教重视宣教使用健康教育处方实施培训，提问多沟通，多频次加强巡视加强巡视按时巡视病人提升舒适度提升舒适度减少卧床时间适量活动多途径学习专业知识认真交接班加强管路护理加强管路护理加强管路加强管路知识培训知识培训多种形多种形式考核式考核护士长每护士长每日督导日督导绩效挂钩绩效挂钩相对固定检查本批次检查本批次尿管质量尿管质量薄弱时段不放松1.1.对心理、精神或意识异常的患者重点关注，提高对潜在风险的预见对心理、精神或意识异常的患者重点关注

7、，提高对潜在风险的预见性。性。2.2.提高中夜班护士的慎独意识，节假日或薄弱时段严格执行分级护理提高中夜班护士的慎独意识，节假日或薄弱时段严格执行分级护理制度，加强巡视患者，认真床头交接班。制度，加强巡视患者，认真床头交接班。3.3.术后、高龄、危重或特殊情况的置管患者全面评估风险节点，放置术后、高龄、危重或特殊情况的置管患者全面评估风险节点，放置警示标识，提前采取防范措施。警示标识，提前采取防范措施。4.4.注重宣教效果，对患者及家属反复进行健康宣教，使其了解疾病相注重宣教效果，对患者及家属反复进行健康宣教，使其了解疾病相关知识和注意事项。关知识和注意事项。5.5.陪护人员相对固定，减少高龄家属的陪护。陪护人员相对固定，减少高龄家属的陪护。6.6.为患者提供适宜的住院环境，优质的服务，缩短卧床时间，提升为患者提供适宜的住院环境，优质的服务，缩短卧床时间，提升 就医过程的舒适度。就医过程的舒适度。7.7