肥厚型心肌病

1、肥厚型心肌病肥厚型心肌病（HCM，Hypertropic Cardiomyopathy） HCM的流行病学的流行病学 一般人群发病率0.02%0.2% HCM的第一代约有1/4发病。许多亲属症状轻，只有超声心动图检查时才发现HCM的病因的病因 病因不清，多认为与遗传有关，是常染色体显性常染色体显性遗传性疾病 目前已证实HCM是由7个编码收缩蛋白的基因突变引起的，一些非肌节基因可能也会引起HCM。由这些基因表达出的功能缺陷蛋白组装入肌小节，导致异常的心肌纤维结构与功能 其它病因： 钙离子异常学说，钙离子通道增加，导致细胞间钙离子浓度增加 异常交感刺激 异常肌间动脉说 内膜下心肌缺血HCM的病因的

2、病因 某些基因突变可引起特定的心脏形态学改变 突变类型也决定了疾病的外显率和预后 猝死的机制可能和突变类型有关肌小节收缩蛋白肌小节收缩蛋白基因（在染色体的位置）已明确突变的举例数目突变（在分子中的位置）临床联系心脏肌钙蛋白T（TNN2）lq3211外显率低，轻型，但预后差基本轻链（MYL3）3p21.2-p21.32Met129Val中央型HCM，外显率高，预后差Arg154His中央型HCM肌球结合蛋白C（MYBPC3）11p11.221大多数突变导致了短链蛋白外显率低，轻型，发病晚，预后好调节轻链（MYL2）12q23-q24.34Glu22Ly中央型HCM-肌球蛋白重链（MYH7）14q

3、11.2-q1350Arg249Gln预后差Gly256Glu（ATP区的外端）外显率低，预后较好Arg403Gln（肌球-肌纤蛋白接口）外显率高，预后差Arg453Cys（ATP区的外端）预后差Val606Met（50-kd交叉点）外显率高，大多数家族预后差Arg719Trp（ELC结合点）外显率高，预后适中Gly716Arg预后差Arg719Gln（ELC粘接口）预后差Lys847Glu（在杆上）预后良好Arg870His（在杆上）外显率高，预后较好Leu908Val（在杆上）外显率低，中央型HCM，预后较好-原肌球蛋白（TPM1）15q224Asp175Asn表型多变，预后较好Glu18

4、0Gly轻度左室肥厚，预后不清楚Ala63Val轻度左室肥厚，心衰，预后差Lys70Thr轻度左室肥厚，心衰，预后差心脏肌钙蛋白I（TNN13）19p13.2-q13.26 摘自JAMA，1999；281：174652肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（HCM）的基因多变性）的基因多变性HCM的病理学的病理学 大体解剖大体解剖 心肌重量增加，心室腔变小。左心室左心室最常受累。心房可受累扩张（左室舒张末压增高或二尖瓣关闭不全致心房收缩期负荷过重） 部位：可发生在任何一部分，但发生在室间隔室间隔的占一半以上，其它包括全心室肥厚，间隔中部或下部肥厚，游离壁肥厚，心尖部肥厚 组织学特点组织学特点 心肌细胞异常

5、肥大，排列方向紊乱（紊乱排列的心肌超过5%，非HCM1%），结缔组织与异常的细胞间基质增多，纤维化增多，甚至可见“瘢痕”样组织，位于肥厚心肌的冠状动脉管壁增厚，管腔减小HCM的病理生理学的病理生理学 HCM引起血液动力学障碍的原因：引起血液动力学障碍的原因： 室间隔肥厚使左室流出道（LVOT，left ventricular outflow tract）变窄， 收缩中晚期LVOT血液速度加快，产生Venturi forces，拖曳二尖瓣前叶移向间隔部，即二尖瓣前叶收缩期前向运动（Systolic anterior motion ，SAM）导致LVOT狭窄加重 伴有二尖瓣关闭不全。 LVOT压差

6、（LVOT pressure gradient，LVOTPG）不一定存在于所有HCM中，静息时LVOTPG30mmHg为有意义的梗阻 无论HCM是否存在LVOTPG及无论有无临床症状，均存在心肌舒张功能异常HCM的临床表现的临床表现 临床表现多样，绝大多数无症状或症状较轻，在常规体检或因为家属成员发病要求体检时才发现 年龄：30-40岁 性别：男性较女性发病率略高 心肌肥厚程度与临床症状平行，但并非完全如此。不能将引起症状的原因只局限于肥厚心肌一个因素上 HCM的临床表现的临床表现 左室肥厚瓣下梗阻 舒张功能异常LVSPBPLVEP舒张期冠状动脉小血管异常心肌缺血-Maron BJ，N Eng

7、l J Med 1987 Mar 26;316(13):780-789 HCM的症状的症状 气短：气短：最常见的症状，由舒张功能不全所致 心绞痛：心绞痛：3/4的病人 乏力：乏力：机体供血不足 晕厥及晕厥前驱症状，晕厥及晕厥前驱症状，由于瓣下狭窄及回心血量减少使心输出量不足所致，心律失常及用力等因素可加重之。儿童与青少年发生晕厥与晕厥前驱症状多预示猝死危险增加 其它：其它：心悸，阵发性夜间呼吸困难，充血性心衰，眩晕HCM的体征的体征 部分无症状患者心脏听诊可完全正常。明显的体征主要见于有LVOTPG的患者。视诊：视诊：心前区异常的心尖部抬举样搏动并弥散。左室舒张功能受限，心室收缩期前心房强有力

8、的收缩，由于明显的a波可能见到双重心尖搏动。触诊：触诊：心尖部抬举样搏动且弥散。心尖部、胸骨左缘、4肋间触及震颤叩诊：叩诊： 心界正常 向左侧扩大（左室后壁及心尖肥厚） 向左下扩大（发生心衰时）HCM的体征的体征听诊听诊听诊：听诊： 心音：严重左室流出道狭窄的病人可能发生逆分裂。第三心音较常见 心脏杂音：第一心音后，呈粗糙递增-递减性的收缩期杂音，心尖及胸骨左缘之间最清晰，可传导至胸骨下缘、腋下及心底部 心脏杂音由两种成分组成： 来源于LOVT狭窄，收缩中期粗糙的向胸骨下缘传导 来源于二尖瓣关闭不全，吹风样向心尖、腋下传导 在不存在LVOTPG时亦可闻及收缩期杂音，除继发性二尖瓣关闭不全外，其

9、原因还可能为IVS肥厚致RVOTPG。强有力的左室收缩。左室结构异常HCM的体征的体征听诊听诊听诊：听诊： 明显二尖瓣关闭不全的病人由于相对的二尖瓣狭窄（过多的血流在心室舒张期近入心室），可闻及舒张期隆隆样杂音 超声心动图检查中会发现约有1/3的病人合并轻度主动脉瓣关闭不全，但主动脉瓣关闭不全的杂音很少能听到HCM的体征的体征听诊听诊 收缩力减弱，前、后负荷增加的措施均会使PG减小，杂音减弱 收缩力增强，前、后负荷减少的措施会增加PG及杂音 若有多重因素影响，应优先考虑心肌收缩心肌收缩力力HCM的体征的体征听诊听诊收缩性 前负荷 后负荷 增加增加PG和杂音和杂音 valsalua 动作 (用力

10、中) 站立 早搏后 异丙肾 硝酸甘油 运动 心动过速 低血容量 减少减少PG和杂音和杂音 valsalva 动作后 蹲踞 酚妥拉明 -肾上素阻断剂 全麻 HCM的辅助检查的辅助检查心电图心电图 85%有压力阶差的患者心电图异常 局限性左室肥厚患者的ECG可正常 最常见的改变为左室肥大伴继发性ST-T改变。QRS波多在胸前过渡导联（V、V4）最高 病理性Q波：占20-50%，常见导联为、AVF和/或V4-V6，系由间隔病理性心肌细胞异常除极或间隔梗塞所致 其它改变 电轴偏移（左偏为主） 左前分支阻滞 旁道（房室） 房室传导异常（短P-R间期） QRS波幅渐减小（可能提示心肌肥厚或纤维化的进展）

11、ST段动态衍变（心肌缺血或梗死所致） HCM的辅助检查的辅助检查动态动态心电图心电图 动态心电图可发现3/4以上HCM患者合并室性心律失常 1/4的人存在室性心动过速，室性心动过速在间隔肥厚明显的病人中发作更为频繁 室上速见于1/4-1/2的病人 房颤见于5-15%的病人HCM的辅助检查的辅助检查电生理检查电生理检查HOCM患者电生理 异常81%窦房功能异常66%持续室速43%希氏-浦氏纤维异常38%旁路5%HCM的辅助检查的辅助检查胸片、胸片、ECTECT胸片：胸片：左室正常或扩大；左房增大常见放射性核素扫描放射性核素扫描 ： Tl201心肌显像：可显示心肌缺血范围及程度。部分病人冠脉造影正

12、常，而心肌显像有心肌缺血改变；某些收缩功能障碍的病人，可发现固定的心肌灌注缺损。 心血池：射血分数明显增高（80-90%）HCM的辅助检查的辅助检查超声心动图超声心动图 诊断HCM的主要手段 HCM超声分型： 室间隔肥厚型，约占90%以上 心室中部肥厚型约占1% 室间隔后部和或左室侧壁肥厚型约占1% 心尖肥厚型少见 对称肥厚型少见 右室肥厚型罕见 HCM的辅助检查的辅助检查超声心动图超声心动图超声心动图典型特点：超声心动图典型特点： 非对称性室间隔肥厚12mm，室间隔与左室后壁厚度之比1.0-1.3 二尖瓣叶前向运动，即SAM现象 LVOT变窄 左室腔一般小于56mm FS35%，EF65%

13、室间隔收缩乏力 二尖瓣关闭不全。HCM的辅助检查的辅助检查超声心动图超声心动图 UCG诊断HCM时应注意： ASH并非并非HCM独有独有 运动员的生理性心肌肥厚，法鲁氏联征，原发性肺动脉高压、高血压，主动脉狭窄 SAM现象也并非现象也并非HCM所独有所独有 典型的SAM现象是：二尖瓣叶在收缩期明显移向间隔，在舒张期前立即回到正常位置。前向运动的瓣叶可以是前瓣或/和后瓣也可是腱索部分。可见于大血管移位，主动脉瓣关闭不全，低血容量休克，高血压等 假性SAM现象：左室后壁高动力的疾病如房间隔缺损，心包渗出，二尖瓣脱垂 M超所见的SAM发生在腱索水平而非二尖瓣叶，也非真正的SAM，此种情况见于非梗阻性

14、肥厚性心肌病，高血压，二尖瓣脱垂及正常心脏 HOCM超声心动图（术前）超声心动图（术前）HCM的辅助检查的辅助检查心导管心导管心室造影：心室造影： 心室腔变小，心室收缩期末期呈狭长线样，射血分数多大于70% 乳头肌肥大，在收缩末期，左室腔被肥大的乳头肌所充填 伴有二尖瓣关闭不全所致的造影剂向左房返流 5%的病人可能有舒张及收缩期容积增加，主要见于严重的心衰 若为心尖肥厚的HCM，左室造影呈“铲子样” 左前斜有助于了解室间隔的厚度、形状和结构，能鉴别室间隔左侧是否平坦或突入左室流出道，突入在中部还是较低的部位，以及是否间隔肥厚突向右室侧 HCM的辅助检查的辅助检查心导管心导管冠状动脉造影：冠状动

15、脉造影： 冠状动脉多粗大、迂曲，间隔支增粗，有时呈扫帚状 心肌桥的发生率在60%左右，主要累及LAD及S，有时右冠状动脉亦可见心肌桥 45岁的病人可能合并冠心病心肌活检：心肌活检： 一般不做为常规检查。因紊乱排列的心肌呈散在分布，取得的标本不一定代表病变心肌HCM的辅助检查的辅助检查心导管心导管左室流出道压力阶差：左室流出道压力阶差： 左室舒张末压通常增高 约半数病人静息时存在左室流出道压力阶差，另有15-20%应激后出现 约1/4的病人压差30mmHg测定压力阶差的方法：测定压力阶差的方法： 猪尾导管在左心室主动脉连续测压 端孔导管或右冠导管连续测压 端孔导管或右冠导管置入左室，或穿刺房间隔

16、通过左房进入左室测压，可同步显示左室内压力与主动脉内压力两条曲线HCM的自然转归及预后的自然转归及预后 HCM的年病死率约为1.4%，其中猝死0.7%，心衰0.5%，中风0.2% HCM的转归，预后不一 可无症状，持续处于稳定状态 5到10年内迅速恶化 部分会有临床症状好转 10%的HCM可发展至左室扩张、心功能不全 临床症状的程度随年龄增加而加重，与肥厚程度及LVOTPG不相关 出现房颤可加重临床症状 对妊娠有较好的耐受性HCM的自然转归及预后的自然转归及预后猝死：猝死： HCM死亡的最常见原因，约占50%。 猝死可为HCM的首发表现。猝死也可发生在疾病平稳期 发生机制 心律失常所致，通常被

17、认为是最常见原因 机械性梗阻所致低心排血量 虽然大部分猝死发生于青少年，但猝死并不局限于青少年，猝死会持续在所有年龄组中发生HCM的自然转归及预后的自然转归及预后猝死的危险因素猝死的危险因素: 持续室速 家族性猝死史 不良基因表型（如：-MHC基因的第13对外显子Arg403-Gln的家系） 晕厥史 反复发作的非持续性室速 左室肥厚（室壁35mm）。HCM的自然转归及预后的自然转归及预后心力衰竭心力衰竭 HCM死亡的第二原因，占36% 原因多为房颤所致，也可能为广泛的心肌坏死中风中风 占HCM死亡病例的13%，多见于老年人及合并慢性或阵发性房颤的病人，其中女性更常见 HCM的治疗的治疗 药物治

18、疗药物治疗 -受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 乙胺碘呋酮 手术治疗手术治疗 室间隔切开-切除术 二尖瓣置换术 双腔起搏器治疗双腔起搏器治疗 经皮经腔间隔心肌消融术经皮经腔间隔心肌消融术 HCM的治疗的治疗药物治疗药物治疗 -受体阻滞剂：受体阻滞剂： 缓解心绞痛，减少晕厥及晕厥前驱症状 机制：-受体阻滞剂减少因运动所致的左室流出道梗阻，减少心肌耗氧量以及潜在的抗心律失常作用 尚无证据表明能减少HCM病人的猝死 关于-受体阻滞剂疗效的报道差异很大，约有1/3至2/3的病人症状改善HCM的治疗的治疗药物治疗药物治疗钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂： 主要有异搏定，硝苯吡啶和硫氮卓酮 治疗机制为：减少肥厚心肌细胞

19、内的钙离子超负荷状态，减轻收缩功能及舒张功能异常，提高舒张期心室充盈量及充盈压 某些-受体阻滞剂无效的病人改用异搏定后可使症状得到改善，初始剂量为240-360mg/天，可增至480mg/天。但异搏定可使窦性心律受抑，阻断房室传导，舒张血管，负性肌力作用，从而使血压下降，肺水肿并导致死亡 硝苯吡啶较异搏定抑制房室传导功能弱，且能改善胸痛症状 硫氮卓酮可提高左室舒张功能，使肥厚心肌消退HCM的治疗的治疗手术治疗手术治疗室间隔切开室间隔切开-切除术切除术 适应于药物治疗无效，症状明显，左室流出道压差在静息时50mmHg或应激后压差100mmHg，伴间隔极厚者二尖瓣置换术二尖瓣置换术 通过消除二尖瓣

20、前叶同向运动来消除左室流出道压差 手术死亡率已由早期的5-10%降至1-2%，10年生存率为88%，20-26年生存率为72% McCully报道围术期死亡率2%，成功率80%HCM的治疗的治疗手术治疗手术治疗手术并发症手术并发症 束支阻滞，并有达5%的病人因完全性房室传导阻滞，需安装永久性心脏起搏器。还有室间隔穿孔，主动脉瓣关闭不全，心律失常、左室心功能恶化等 需要相当熟练的手术技巧及经验，且创伤较大，病人接受性差。少数病人可能需再次手术 对于各种治疗无效者，可选心脏移植手术HCM的治疗的治疗双腔起搏器治疗双腔起搏器治疗 机制为心尖及心脏基底部收缩的不同步性，使得在收缩期二尖瓣水平的LVOT

21、增宽。亦即右室心尖起搏引起室间隔的异常运动（收缩期向右室移动）减轻了流出道的梗阻 Nishimura报道19例DDD治疗的HOCM病人63% LVOT压差明显降低，症状改善，31%的病人症状无改善，5%的病人症状反而恶化40%的病人在起搏器关闭的情况下仍感觉症状缓解 M-PATHY 显示48例中LVOTG下降者占57%，无变化者占43%。除在大于65岁的年龄组中DDD起搏治疗显示出疗效外，其它病人的疗效与安慰剂一致，且长期主观症状改善并不伴有客观指标改善HCM的治疗的治疗PTSMAPTSMA临床依据：临床依据：1994年Gietzen等发现暂时阻断LAD发出的第一间隔支可缓解HOCM的LVOT

22、梗阻，用常规PTCA球囊暂时阻断第一间隔支，室间隔局部有缺血改变，同时压力阶差明显下降，而在恢复间隔支供血后，压力阶差增高。 英国医生Sigwart于1995年首次应用于临床；1997年Kuhn等在10例病人中证实名称：名称：（Percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA），亦称（Transcoronary ablation of septal hypertrophy，TASH）或称（Nonsurgical septal reduction therapy，NSRT） HCM的治疗的治疗PTSMAPTSMA适应证：适应证：

23、 有明显的临床症状，例如晕厥，心绞痛或劳累性气急（心功能或级合并猝死危险因素） 药物治疗效果不佳 超声提示，有明显主动脉瓣下梗阻，SAM阳性 导管测压显示静息时LVOTG50mmHg，或应激时70mmHg 血管解剖允许行PTSMA HCM的治疗的治疗PTSMAPTSMA非适应证：非适应证： 非梗阻性心肌病 合并需要外科手术同时解决的其它心脏疾患，例如：瓣膜病，需要搭桥手术的冠心病 合并严重的二尖瓣病变 不能确定靶间隔支及球囊在间隔支固定不确切HCM的治疗的治疗PTSMAPTSMA 临时起搏器临时起搏器 左室左室-主动脉同步测压主动脉同步测压 冠脉造影冠脉造影 心肌声学造影心肌声学造影 心肌消融心肌消融左室压力主动脉压力术前压力图术后压力图PTSMA (TEE) before 10 days 8 months 4 years术前（水平长轴）术后（水平长轴）术前（短轴）术后（短轴）HCM的治疗的治疗PTSMAPTSMA LVOTG n % 消失 56 23 减少50% 129 54 减少20-49% 30 13 无变化 8 3 未行PTSMA 18 7 PTSMAPTSMA治疗治疗HOCMHOCM血液动力学结果，血液动力学结果，n=241n=241HCM的治疗的治疗PTSMAPTSMAPTSMA治疗HOCH 2年随