第27章 作用于呼吸系统的药物(新)

1、1第第27章章 作用于呼吸系统的药物作用于呼吸系统的药物23病因：病因：感染感染变态反应变态反应治疗：治疗：对因治疗对因治疗控制症状，防止并发症控制症状，防止并发症4 咳、痰、喘是呼吸系统疾病的主要咳、痰、喘是呼吸系统疾病的主要症状，三者往往同时存在，互为因果。症状，三者往往同时存在，互为因果。痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞细支气管诱发哮喘。阻塞细支气管诱发哮喘。支气管痉挛主要引起哮喘，支气管痉挛主要引起哮喘，同时因呼吸阻力增加使肺同时因呼吸阻力增加使肺泡膨胀，刺激牵张感受器泡膨胀，刺激牵张感受器引起咳嗽。引起咳嗽。咳嗽对呼吸道是机械咳嗽对呼吸道是机械刺激，引起粘

2、膜充血，刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引分泌物增多，也可引起支气管痉挛而诱发起支气管痉挛而诱发哮喘。哮喘。5第一节第一节 平喘药平喘药6 患者，男性，患者，男性，37岁，有支气管哮喘病史，岁，有支气管哮喘病史，1月月 23日从南方到北方出差，下火车后感觉很冷，日从南方到北方出差，下火车后感觉很冷，突然胸闷、气短、呼吸困难，当天夜间呼吸突然胸闷、气短、呼吸困难，当天夜间呼吸困难加重，喉中有哮鸣音，立即去医院急诊困难加重，喉中有哮鸣音，立即去医院急诊就医。就医。 主要临床表现：主要临床表现：呼吸困难、哮鸣音、额前冷呼吸困难、哮鸣音、额前冷汗、唇甲发绀。汗、唇甲发绀。 查体：查体：37oC，1

3、20/80mmHg，听诊双肺满布，听诊双肺满布 哮鸣音。哮鸣音。 诊断：支气管哮喘急性发作。诊断：支气管哮喘急性发作。7 是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞等）参与的气道慢性炎症性疾患。中性粒细胞等）参与的气道慢性炎症性疾患。 可导致气道反应性增高，并引起广泛的、可可导致气道反应性增高，并引起广泛的、可逆的气道通气障碍。逆的气道通气障碍。 临床表现临床表现：反复发作性的喘息、呼气性呼吸：反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨夜间或清晨发作、加剧发作、加剧，多数可以自行缓解或经治疗缓，

4、多数可以自行缓解或经治疗缓解。解。支气管哮喘：支气管哮喘：简称哮喘简称哮喘89哮喘的流行病学哮喘的流行病学全球约全球约2.8亿哮喘患者（亿哮喘患者（WTO，2009）40%家族遗传史家族遗传史世界各国的患病率世界各国的患病率1%-13%不等不等患病率：患病率：儿童儿童高于成人高于成人 发达国家高于发展中国家发达国家高于发展中国家 城市高于农村城市高于农村我国患病率我国患病率0.4%-5%，患者人数，患者人数3000万左右。以大万左右。以大城市、沿海与华南地区发病率较高。只有不足城市、沿海与华南地区发病率较高。只有不足5%受受到过规范化的治疗。到过规范化的治疗。10哮喘的病因哮喘的病因1. 遗传

5、因素遗传因素哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，亲缘关系越哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，亲缘关系越近，患病率越高近，患病率越高患儿双亲大多存在不同程度的气道反应性增高。患儿双亲大多存在不同程度的气道反应性增高。2. 环境因素环境因素激发因素：尘满、花粉、真菌、动物毛屑、氨气等激发因素：尘满、花粉、真菌、动物毛屑、氨气等感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等食物：鱼、虾、蟹等食物：鱼、虾、蟹等药物：心得安、阿司匹林药物：心得安、阿司匹林其他：气候变化、运动、妊娠等其他：气候变化、运动、妊娠等11炎症细胞、炎症细胞、 炎症介质、细胞因子炎症介质、细胞因子 的相互作用的相

6、互作用遗传因素遗传因素 环境因素环境因素神经调节神经调节 失衡以及气道平滑失衡以及气道平滑 肌功能异常肌功能异常气道炎症气道炎症 气道高反应性气道高反应性 呼吸困难呼吸困难 平滑肌痉挛平滑肌痉挛 哮喘发病机制及治疗策略 扩张扩张 支气管支气管抑制气抑制气道炎症道炎症抑制抑制炎症炎症介质介质、1213正常状态与阻塞状态下的呼吸道示意图正常状态与阻塞状态下的呼吸道示意图正常状态正常状态阻塞状态阻塞状态14细支气管细支气管剖面剖面正常细支气管正常细支气管阻塞细支气管阻塞细支气管15平喘药分类2. 支气管扩张药：支气管扩张药：肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药M受体阻断受体阻断药药茶碱类茶碱类药药1

7、. 抗炎性平喘药：抗炎性平喘药：糖皮质激素等糖皮质激素等3.抗过敏平喘药：抗过敏平喘药：色甘酸钠色甘酸钠等等首选首选16一、抗炎平喘药一、抗炎平喘药 糖皮质激素糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。药物。 具有强大的具有强大的抗炎、抗过敏抗炎、抗过敏作用。作用。 对反复发作的顽固性哮喘或哮喘的持续状对反复发作的顽固性哮喘或哮喘的持续状态疗效较好。态疗效较好。17【药理作用】（【药理作用】（第第29章章） 抑制多种参与哮喘发病的炎性细胞因子和抑制多种参与哮喘发病的炎性细胞因子和粘附分子的生成粘附分子的生成 诱导炎症抑制蛋白和某些酶诱导炎症抑制蛋白和某些酶 抑制免疫系

8、统功能和抗过敏作用抑制免疫系统功能和抗过敏作用 抑制气道高反应性抑制气道高反应性 增强支气管以及血管平滑肌对儿茶酚胺的增强支气管以及血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性敏感性18u全身用药：作用强大，但可导致许多严重的全身用药：作用强大，但可导致许多严重的不良反应，仅限不良反应，仅限口服或静滴用于严重的哮喘发口服或静滴用于严重的哮喘发作或哮喘持续状态。作或哮喘持续状态。u局部用药：局部用药：新型新型吸入制剂吸入制剂，具有强大的局部抗炎作用，具有强大的局部抗炎作用，而全身不良反应较少。而全身不良反应较少。发挥发挥作用缓慢作用缓慢，治疗危重哮喘时必须合用其，治疗危重哮喘时必须合用其他药物，以免窒息。他药物

9、，以免窒息。【临床应用【临床应用】19倍氯米松（倍氯米松（beclomethasone）u气雾吸入后，直接作用于气道发挥抗炎平喘作用。气雾吸入后，直接作用于气道发挥抗炎平喘作用。u主要用于支气管扩张药不能有效控制的主要用于支气管扩张药不能有效控制的慢性哮喘慢性哮喘，连续应用可减少或终止发作。连续应用可减少或终止发作。u起效缓慢起效缓慢，一般用药，一般用药10天后产生最大疗效，天后产生最大疗效，不宜用不宜用于哮喘急性发作和哮喘持续状态的抢救治疗。于哮喘急性发作和哮喘持续状态的抢救治疗。u不良反应：声音嘶哑，鹅口疮（吸入药物后立即漱不良反应：声音嘶哑，鹅口疮（吸入药物后立即漱口以预防）口以预防）2

10、0二、二、支气管扩张药支气管扩张药 肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药 茶碱类药茶碱类药 M受体阻断受体阻断药药临床首选临床首选21（一）（一）肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药非选择性非选择性受体激动药：受体激动药： 肾上腺素肾上腺素 麻黄碱麻黄碱 异丙肾上腺素异丙肾上腺素选择性选择性2受体激动药：受体激动药： 沙丁胺醇、特布他林、克仑特罗等沙丁胺醇、特布他林、克仑特罗等请问：请问：1. 有哪些药物？有哪些药物？2. 其中，哪些药物有扩张支气管其中，哪些药物有扩张支气管作用？作用？22非选择性肾上腺素受体激动药非选择性肾上腺素受体激动药药物药物机制机制特点特点临床应用临床应用不良反应不良

11、反应肾上腺素肾上腺素 (AD)、-R快而强，快而强，皮下注射皮下注射哮喘急性发作哮喘急性发作心脏反应心脏反应麻黄碱麻黄碱、-R慢、弱、长，慢、弱、长，口服有效口服有效与其他药配伍与其他药配伍使用，用于使用，用于轻轻症和预防症和预防失眠失眠异丙肾上腺异丙肾上腺素素(Isop)1、2-R松弛支气管平松弛支气管平滑肌的作用强滑肌的作用强于肾上腺素，于肾上腺素，吸入给药吸入给药哮喘急性发作哮喘急性发作心脏反应心脏反应肌肉震颤肌肉震颤23 选择性选择性2受体激动药受体激动药【药理作用【药理作用】激动激动2受体受体： 21，无效无效1.激动支气管平滑肌上的激动支气管平滑肌上的2受体受体松弛支气管平松弛支气

12、管平滑肌滑肌 2.激动肥大细胞上的激动肥大细胞上的2受体受体 抑制肥大细胞释抑制肥大细胞释放过敏放过敏介质介质2425作用作用强度强度兴奋兴奋心脏心脏给药给药途径途径 起效起效时间时间(min) 维持维持时间时间(h)药物药物 沙丁胺醇沙丁胺醇（舒喘灵）（舒喘灵）101/10口服口服雾化吸入雾化吸入3054634 特布他林特布他林（博利康尼）（博利康尼）101/100口服口服雾化吸入雾化吸入皮下注射皮下注射 30510515 克仑特罗克仑特罗（氨哮素）（氨哮素）10001/1000口服口服雾化吸入雾化吸入直肠给药直肠给药1020 5101030 58 41.55 46 24824作用强度、兴奋

13、心脏作用：与异丙肾上腺素比较作用强度、兴奋心脏作用：与异丙肾上腺素比较26【临床应用【临床应用】u气雾吸入：气雾吸入：控制哮喘急性发作控制哮喘急性发作（首选）（首选）u口服：预防、控制频发性或慢性哮喘发作口服：预防、控制频发性或慢性哮喘发作u缓释和控释剂型：夜间哮喘发作。缓释和控释剂型：夜间哮喘发作。【不良反应】大【不良反应】大剂量剂量或长期应用或长期应用u骨骼肌震颤：四肢和颜面部骨骼肌震颤：四肢和颜面部u心脏反应心脏反应u代谢异常：糖尿病慎用代谢异常：糖尿病慎用u耐受性：受体下调耐受性：受体下调沙丁胺醇沙丁胺醇（salbutamol,舒喘灵）舒喘灵）27（二）（二）茶碱类茶碱类氨茶碱：茶碱氨

14、茶碱：茶碱+乙二胺乙二胺胆茶碱：茶碱胆茶碱：茶碱+胆碱胆碱28【药理作用【药理作用】1.平喘作用：平喘作用：l促进儿茶酚胺类物质释放（短期）促进儿茶酚胺类物质释放（短期）l阻断腺阻断腺苷苷受体受体（治疗浓度）（治疗浓度）l抑制磷酸二酯酶（血药浓度较高时）抑制磷酸二酯酶（血药浓度较高时）l干扰气道平滑肌上的钙离子转运干扰气道平滑肌上的钙离子转运 l免疫免疫调节和调节和抗炎作用抗炎作用（低浓度）（低浓度） 松弛松弛支气管支气管平滑肌平滑肌29临床应用：临床应用： 防治支气管哮喘、喘息性支气管防治支气管哮喘、喘息性支气管炎炎l轻症或预防：轻症或预防：p.ol重症或哮喘持续状态：稀释后缓慢重症或哮喘持

15、续状态：稀释后缓慢i.v/i.vgtt302.强心作用：强心作用： 临床应用：临床应用：急性心功能不全急性心功能不全 心源性哮喘心源性哮喘3.利尿作用：利尿作用： 临床应用：临床应用： 辅助治疗心源性水肿辅助治疗心源性水肿4. 其他其他l松弛胆道括约肌，解除胆道痉挛松弛胆道括约肌，解除胆道痉挛l增强呼吸肌收缩力，促进气道纤毛运动增强呼吸肌收缩力，促进气道纤毛运动31【不良反应】安全范围窄【不良反应】安全范围窄l胃肠道反应：胃肠道反应：l心血管心血管反应：反应：静注太快静注太快/浓度过浓度过高，可致高，可致心律失心律失常常、低血压低血压、惊厥、昏迷，甚至死亡等惊厥、昏迷，甚至死亡等 应稀释后缓慢

16、推注应稀释后缓慢推注 ！ l中枢兴奋：失眠、不安等中枢兴奋：失眠、不安等 可用镇静可用镇静催眠催眠药对抗药对抗l孕妇、婴儿慎用、哺乳期妇女应于用药前哺乳孕妇、婴儿慎用、哺乳期妇女应于用药前哺乳l监测血药浓度：监测血药浓度：615ug/ml饭后服用、肠溶片饭后服用、肠溶片25-50%葡萄糖溶液葡萄糖溶液20-40ml稀释后，推注时间不得少于稀释后，推注时间不得少于10min32抗胆碱能药物抗胆碱能药物节前纤维节前纤维 副交感神经副交感神经节节节后纤维节后纤维乙酰胆乙酰胆碱碱气道平滑气道平滑肌肌烟碱受体烟碱受体 M1-受体受体 M2-受体受体 M3-受体受体 阻断节后迷走神经传出支阻断节后迷走神经

17、传出支降低迷走神经张力降低迷走神经张力舒张支气管舒张支气管机制机制（三）（三）M受体阻断药受体阻断药33 胆碱能神经在调节呼吸道平滑肌张力方面胆碱能神经在调节呼吸道平滑肌张力方面起着主要作用，抗胆碱药可阻断支气管平起着主要作用，抗胆碱药可阻断支气管平滑肌上的滑肌上的M受体，从而产生平喘作用。受体，从而产生平喘作用。 但阿托品选择性低，副作用大，但阿托品选择性低，副作用大，抑制支气抑制支气管腺体分泌管腺体分泌，使痰液变稠，不易咳出，不，使痰液变稠，不易咳出，不利于平喘。利于平喘。34 阿托品的衍生物，阿托品的衍生物，吸入性吸入性抗胆碱药。选择阻断支抗胆碱药。选择阻断支气管平滑肌气管平滑肌M3受体

18、。受体。 起效较起效较 2受体激动药慢，但不易产生耐受性。受体激动药慢，但不易产生耐受性。 临床应用：对有吸烟史的老年哮喘患者最为适宜。临床应用：对有吸烟史的老年哮喘患者最为适宜。尤其适用于尤其适用于对对 受体激动药耐药或不能耐受者。受体激动药耐药或不能耐受者。 与与 2受体激动药联合使用更佳。受体激动药联合使用更佳。异丙托溴铵（异丙基阿托品）异丙托溴铵（异丙基阿托品）35 主要作用是通过主要作用是通过稳定肥大细胞膜稳定肥大细胞膜、抑制过敏介质释放抑制过敏介质释放而对速发型过敏反应具有明显保护作用。而对速发型过敏反应具有明显保护作用。 主要用于主要用于预防哮喘发作。预防哮喘发作。 对支气管平滑

19、肌无直接松弛作用。起效慢（数日）。对支气管平滑肌无直接松弛作用。起效慢（数日）。 对哮喘急性发作无效。对哮喘急性发作无效。三、抗过敏平喘药三、抗过敏平喘药36 肥大细胞膜稳定药：肥大细胞膜稳定药：色甘酸钠等色甘酸钠等 抗白三烯药：抗白三烯药：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 5-脂氧化酶抑制剂脂氧化酶抑制剂 H1受体阻断药：受体阻断药：酮替芬等酮替芬等 分类分类37【药理作用【药理作用】 1.抑制抗原引起的肥大细胞释放炎症介质抑制抗原引起的肥大细胞释放炎症介质 2.抑制气管对各种刺激的高反应性抑制气管对各种刺激的高反应性但但 1.不能阻止抗原与抗体结合不能阻止抗原与抗体结合 2

20、.不能对抗过敏介质的作用不能对抗过敏介质的作用 3.不能舒张支气管平滑肌不能舒张支气管平滑肌 哮喘预防药哮喘预防药物（接触哮物（接触哮喘诱因前喘诱因前7-10天用药）天用药） 色甘酸钠色甘酸钠38 【不良反应不良反应】 l毒性很低毒性很低l粉雾粉雾所致的所致的呛咳、气急，甚至诱发哮喘呛咳、气急，甚至诱发哮喘 可用可用异丙肾上腺素异丙肾上腺素预防预防39气道上皮气道上皮 感觉纤感觉纤维维 C平滑肌平滑肌(仅为肺部仅为肺部) 收缩和增生收缩和增生 炎性细胞炎性细胞（如肥大细胞，嗜酸性细（如肥大细胞，嗜酸性细胞）胞） 血管血管水肿水肿 半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯 嗜酸性细胞浸润嗜酸性细胞浸润 激肽

21、释放增加激肽释放增加l致喘和致炎致喘和致炎作用作用l轻度舒张支轻度舒张支气管，减轻支气管，减轻支气管痉挛气管痉挛l具有一定程具有一定程度的抗炎作用度的抗炎作用 机制机制抗白三烯药物抗白三烯药物抗抗白白三三烯烯药药40u作用不如吸入型糖皮质激素（作用不如吸入型糖皮质激素（GCs），也不能取），也不能取代代GCs。可减少吸入型。可减少吸入型GCs的剂量，并可提高疗的剂量，并可提高疗效。效。u尤适用于尤适用于阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘和和运动性哮喘运动性哮喘患者的治患者的治疗。疗。41 速效吸入型速效吸入型 2受体激受体激动剂动剂 可联合可联合M受体阻滞药受体阻滞药 茶碱类（静脉给药）茶碱类（静脉给药

22、） 重度急性发作：全身重度急性发作：全身性皮质激素性皮质激素 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 口服口服长效长效 2激动剂激动剂 茶碱类（口服）茶碱类（口服） 色色甘酸钠甘酸钠42 患者，男性，患者，男性，37岁，有支气管哮喘病史，岁，有支气管哮喘病史，1月月 23日从南方到北方出差，下火车后感觉很冷，日从南方到北方出差，下火车后感觉很冷，突然胸闷、气短、呼吸困难，当天夜间呼吸突然胸闷、气短、呼吸困难，当天夜间呼吸困难加重，喉中有哮鸣音，立即去医院急诊困难加重，喉中有哮鸣音，立即去医院急诊就医。就医。 主要临床表现：主要临床表现：呼吸困难、哮鸣音、额前冷呼吸困难、哮鸣音、额前冷汗、唇甲发绀。汗

23、、唇甲发绀。 查体：查体：37oC，120/80mmHg，听诊双肺满布，听诊双肺满布 哮鸣音。哮鸣音。 诊断：支气管哮喘急性发作。诊断：支气管哮喘急性发作。43请问：请问：1. 发病的可能诱因是什么？发病的可能诱因是什么？2. 控制急性发作的症状，首选哪类药物？控制急性发作的症状，首选哪类药物？3. 如果静脉注射氨茶碱，需要注意什么？如果静脉注射氨茶碱，需要注意什么？4. 如果患者病情稳定后，为了预防哮喘复发，如果患者病情稳定后，为了预防哮喘复发，可指导患者服用哪类平喘药？可指导患者服用哪类平喘药？44第二节第二节 镇咳药镇咳药l咳嗽：咳嗽：防御性反射，轻度咳嗽有利于排防御性反射，轻度咳嗽有利

24、于排 痰，清洁呼吸道，一般不用药痰，清洁呼吸道，一般不用药l无痰无痰 剧烈干咳剧烈干咳对因治疗镇咳药对因治疗镇咳药l有痰有痰 祛痰为主较弱镇咳药祛痰为主较弱镇咳药45物理、化物理、化学刺激学刺激感受器（刺激感受器、牵张感感受器（刺激感受器、牵张感受器等）受器等）传入神经（迷走、喉上神经）传入神经（迷走、喉上神经）咳嗽中枢（延髓）咳嗽中枢（延髓）传出神经（迷走、喉返、膈神经）传出神经（迷走、喉返、膈神经）效应器（声门、效应器（声门、呼气肌）呼气肌）咳嗽反射咳嗽反射咳嗽反射示意图咳嗽反射示意图中枢性中枢性镇咳药镇咳药外周性外周性镇咳药镇咳药46一、中枢性镇咳药一、中枢性镇咳药u直接抑制延脑咳嗽中枢

25、而镇咳直接抑制延脑咳嗽中枢而镇咳u药物：药物： 可待因可待因 右美沙芬右美沙芬 喷托维林（咳必清）喷托维林（咳必清）痰多禁用痰多禁用47 48二、外周性镇咳药：二、外周性镇咳药：可抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、可抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、传入神经、传出神经或效应器中任何一个环节而发挥镇传入神经、传出神经或效应器中任何一个环节而发挥镇咳作用咳作用药物药物作用特点和用途作用特点和用途不良反应不良反应苯丙哌林苯丙哌林 局麻、镇咳、平滑肌解痉局麻、镇咳、平滑肌解痉用于刺激性干咳用于刺激性干咳偶有口干、头偶有口干、头晕、困倦等。晕、困倦等。服用时切勿服用时切勿嚼碎，以免嚼碎，以免引起口腔麻引起口腔麻木。木。苯佐那酯苯佐那酯 局麻作用强局麻作用强用于干咳、阵咳，也用于用于干咳、阵咳，也用于支气管镜检查前预防咳支气管镜检查前预防咳嗽嗽49 第三节第三节 祛痰药祛痰药l合理应用祛痰药有利于改善咳嗽和哮喘症状，合理应用祛痰药有利于改善咳嗽和哮喘症状，也有利于防止继发感染。也有利于防止继发感染。50刺激性祛痰药：刺激性祛痰药：氯化铵氯化铵、安息香酚安息香酚粘痰溶解药：溴已新、乙酰半胱氨酸粘痰溶解药：溴已新、乙酰半胱氨酸分类分类51 氯 化 铵【药理作用与临床应用】【药理作用与临床应用】 1.祛痰作用：祛痰作用： 口服刺激胃黏膜迷走神经末梢口服刺激胃黏膜迷走神经末梢兴奋延脑呕吐中兴奋延脑呕