讲义版医疗保险支付方式改革对医院的影响模板

1、会计学1讲义版医疗保险支付方式改革对医院的讲义版医疗保险支付方式改革对医院的影响模板影响模板第1页/共122页n第2页/共122页第3页/共122页4第4页/共122页按服务项按服务项目付费目付费按服务项目按服务项目付费付费按服务项目按服务项目付费付费按服务项按服务项目付费目付费按病种付按病种付费费按病种付费按病种付费按住院床日按住院床日付费付费按病种付费按病种付费按住院床日按住院床日付费付费其他其他按人头按人头付费付费按按DRGs付费付费按按DRGs付付费费2008费按人头费按人头付费付费第5页/共122页第6页/共122页第7页/共122页予受理，以保障健保费用不被侵占。第8页/共122页

2、第9页/共122页第10页/共122页第11页/共122页第12页/共122页第13页/共122页14 医疗保险经办机构的职能医疗保险经办机构的职能正在履行的职能正在履行的职能 1. 办理参加医疗保险登记办理参加医疗保险登记 2. 征收医疗保险费征收医疗保险费 3. 医疗保险基金管理，向定点医疗机构、药店支付医疗费用医疗保险基金管理，向定点医疗机构、药店支付医疗费用 4. 医疗保险信息管理，记录、汇总、分析相关信息（参保、医疗保险信息管理，记录、汇总、分析相关信息（参保、 缴费、享受待遇、医疗费用、医疗资源利用）缴费、享受待遇、医疗费用、医疗资源利用） 5. 定点医疗服务机构监管，签订协议，监

3、督、考核定点医疗服务机构监管，签订协议，监督、考核 6. 提供医疗保险咨询服务等提供医疗保险咨询服务等新增职能：异地就医，谈判机制新增职能：异地就医，谈判机制第14页/共122页15几组数据：几组数据：城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 19941994年试点，年试点，19981998年全面实施年全面实施 统筹基金个人账户统筹基金个人账户 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 20072007年启动试点，年启动试点， 20082008年扩大试点，年扩大试点，20092009年全面推开年全面推开 保障住院为主保障住院为主 新型农村合作医疗新型农村合作医疗 20032003年启动年启动

4、保障住院为主保障住院为主 统筹层次：地市、县为主，京、津、沪省级统筹统筹层次：地市、县为主，京、津、沪省级统筹( (城镇城镇) )第15页/共122页16管理模式和手段管理模式和手段 医疗保险医疗保险经办管理经办管理“三二一三二一”目录管理目录管理药品目录药品目录诊疗目录诊疗目录医疗服务医疗服务设施目录设施目录定点管理定点管理定点医定点医疗机构疗机构定点零定点零售药店售药店结算管理结算管理第16页/共122页17 医疗保险管理正经历四个转变医疗保险管理正经历四个转变 管理理念：控制费用管理理念：控制费用维护参保人权益维护参保人权益 管理范围：住院管理范围：住院门诊常见病、多发病门诊常见病、多发

5、病 结算方式：医疗费报销结算方式：医疗费报销直接结算服务直接结算服务 管理手段：行政管理为主管理手段：行政管理为主谈判和协商谈判和协商第17页/共122页18 医保服务水平需进一步加强医保服务水平需进一步加强 新政策的落实新政策的落实 社会对医保的关注度提高社会对医保的关注度提高 百姓的需求逐步升级百姓的需求逐步升级 参保人员对医保服务的期盼更高参保人员对医保服务的期盼更高第18页/共122页第19页/共122页第20页/共122页第21页/共122页第22页/共122页第23页/共122页第24页/共122页第25页/共122页第26页/共122页第27页/共122页第28页/共122页第2

6、9页/共122页第30页/共122页第31页/共122页第32页/共122页第33页/共122页第34页/共122页消化手术消化手术第35页/共122页中医中医第36页/共122页检验检验第37页/共122页超声检查超声检查第38页/共122页第39页/共122页 2001版规范体例框架2008版规范体例框架 再版修订的原则及方法再版修订的原则及方法第40页/共122页第41页/共122页第42页/共122页第43页/共122页第44页/共122页第45页/共122页第46页/共122页第47页/共122页第48页/共122页第49页/共122页第50页/共122页第51页/共122页第52页

7、/共122页第53页/共122页保险基金适用的效率，更好地保障参保人员权益。第54页/共122页第55页/共122页第56页/共122页医疗成本，减少因过度医疗造成的不合理支出及浪费。第57页/共122页第58页/共122页上点评。第59页/共122页第60页/共122页降低次均费用。第61页/共122页第62页/共122页第63页/共122页病种名称病种名称平均每例收费平均每例收费结余率结余率非限价非限价病人病人限价限价病人病人非限价非限价病人病人限价限价病人病人先天性动脉导管未闭先天性动脉导管未闭11224 11224 8674 8674 -12.3%-12.3%9.9%9.9%先天性房间

8、隔缺损先天性房间隔缺损17154 17154 10000 10000 8.6%8.6%14.3%14.3%先天性肺动脉瓣狭窄先天性肺动脉瓣狭窄15416 15416 10000 10000 0.3%0.3%15.2%15.2%先天性室间隔缺损先天性室间隔缺损16900 16900 10000 10000 9.0%9.0%14.6%14.6%心脏外科单病种限价病例效益对比第64页/共122页第65页/共122页 计算全样本各 DRG 例均费用(iC)和本院各 DRG 例均费用(ic)； 计算医院与同级全样本例均费用比iicCck ； 计算费用效率指数jjjjcjcnnkE（jn为第 j 组 DR

9、G 病例数） 。 费用效率指数在 1 左右表示接近平均水平；小于 1 表示医疗费用较低；大于 1 表示医疗费用较高 北京市管理办法年初预算年初预算第66页/共122页5、财务策划师 10722210、计算机系统分析师79145第67页/共122页北京市管理办法年初预算年初预算第68页/共122页北京市管理办法年初预算年初预算第69页/共122页北京市管理办法年初预算年初预算第70页/共122页北京市管理办法年初预算年初预算第71页/共122页北京市管理办法年初预算年初预算第72页/共122页北京市管理办法年初预算年初预算第73页/共122页门诊门诊急诊急诊住院住院基基数数 1+增增长长量量（增

10、增速）速）第74页/共122页第75页/共122页 住院指标的确定原则 数据基础：数据基础： 以以2012年实际住院次均费年实际住院次均费 参考因素：近三年平均值，参考因素：近三年平均值， 医保基金向大医院的住院费用倾斜的管理医保基金向大医院的住院费用倾斜的管理 拟定指标调整原则如下：拟定指标调整原则如下： 完成指标的科室保持完成指标的科室保持2012年指标不变；年指标不变； 未完成指标的科室以近三年平均费用为基础未完成指标的科室以近三年平均费用为基础按下表比例调整；按下表比例调整； 麻醉手术科、病理科分别在三年的平均值基麻醉手术科、病理科分别在三年的平均值基础上降低础上降低10%、5%。第7

11、6页/共122页住院次均费用范围住院次均费用范围降低幅度降低幅度60000元以上11%50000-60000元9%30000-50000元7%10000-30000元5%10000以下3%第77页/共122页 门诊指标的确定原则数据基础：数据基础： 2012年实际门诊次均费用为年实际门诊次均费用为509元元参考因素：近三年平均值参考因素：近三年平均值根据门诊服务向基层医疗机构转移根据门诊服务向基层医疗机构转移的政策倾向的政策倾向 门诊次均费用一直较高（门诊次均费用一直较高（509/398） 预测门诊量的增长预测门诊量的增长 离群数据处理离群数据处理（放疗科、核医学科以治疗为主，肿瘤内科化疗药（

12、放疗科、核医学科以治疗为主，肿瘤内科化疗药品价格偏高，调整比例降低一个档次）品价格偏高，调整比例降低一个档次）第78页/共122页第79页/共122页门诊次均费用范围门诊次均费用范围降低幅度降低幅度1000元以上21%800-1000元19%600-800元17%400-600元15%300-400元11%200-300元9%100-200元7%100元以下5%第80页/共122页根据年度控制总额及费用发生特点确定各月指标根据年度控制总额及费用发生特点确定各月指标0.170.370.780.860.910.880.951.081.211.271.502.000.000.501.001.502.

13、002.5012345678910111220112011年基金年基金支出系数月分支出系数月分布布三级二级一级社区平均北京市管理办法按月拨付第81页/共122页第82页/共122页第83页/共122页第84页/共122页第85页/共122页第86页/共122页第87页/共122页第88页/共122页第89页/共122页可键入说明，最多可键入说明，最多50字字第90页/共122页第91页/共122页（ 1.5亿/2=7500万）第92页/共122页第93页/共122页第94页/共122页北京市医疗保险基金审核流程北京市医疗保险基金审核流程东城区级审核流程东城区级审核流程北京市级审核流程北京市级审

14、核流程第95页/共122页药品名称药品名称注意事项注意事项安素安素粉剂等肠内、肠外营养支持用药：门诊自费自费阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠片门诊最多2 2片片辅酶辅酶Q10Q10片限儿童儿童罗盖全罗盖全软胶囊最多两周量两周量塞来昔布塞来昔布胶囊限有严重胃肠道溃疡及出血史的患者胰酶肠溶胰酶肠溶胶囊限1.慢性胰腺炎慢性胰腺炎；2.胰腺肿瘤胰腺肿瘤环孢素环孢素胶囊限1.器官移植；2.再生障碍性贫血；3.肾病综合征 重症肌无力自费重症肌无力自费注射用胸腺法新胸腺法新（日达仙日达仙粉针） 乙型肝炎乙型肝炎患者使用百令百令胶囊、金水宝金水宝胶囊属于同类药品，属于同类药品，同时（重复）开时注意药量注意药量第96页/共

15、122页磁共振磁共振按人次收费（每日一次每日一次）穴位贴穴位贴敷疗法诊疗项目最多十次最多十次彩彩色多普勒（电脑声像）超超声检查按系统按系统收费所有敷料敷料跟着治疗项目走，不能单独不能单独收费收费第一次在我院用药时，一定注意：要第一次在我院用药时，一定注意：要有相应的检查有相应的检查、检验、诊断检验、诊断依据依据 等等( (外院或本院均可外院或本院均可) )，否则医保中心，否则医保中心会因为无既往记录而拒付！会因为无既往记录而拒付！第97页/共122页第98页/共122页nv 各位各位医师：医师：肠内、肠外营养剂肠内、肠外营养剂在门诊使用属自费。医保规定在门诊使用属自费。医保规定癌症晚期、偏瘫、

16、植物人、老癌症晚期、偏瘫、植物人、老年痴呆等稳定状态使用医保不年痴呆等稳定状态使用医保不予支付。予支付。v 温馨提示：温馨提示：医保规定同一患者医保规定同一患者同一天开出同类药品属重复开同一天开出同类药品属重复开药，医保拒付。如百令胶囊和药，医保拒付。如百令胶囊和金水宝胶囊；奥美拉唑和泮托金水宝胶囊；奥美拉唑和泮托拉唑等属于同一类药品。请医拉唑等属于同一类药品。请医师务必注意当日就诊记录的查师务必注意当日就诊记录的查询，避免此问题的发生。询，避免此问题的发生。v 医保温馨提示：医保温馨提示：各位医师，胸各位医师，胸腺五肽因适应症不同，医保报腺五肽因适应症不同，医保报销比例分销比例分2 2种。请

17、医师在开具此种。请医师在开具此药时在医生工作站界面选择药时在医生工作站界面选择10%10%或或50%50%的比例。如有问题，请询的比例。如有问题，请询问医保处。问医保处。v 各位医师：各位医师：门诊维生素门诊维生素E E胶囊胶囊拒付较多，此药仅生育险和拒付较多，此药仅生育险和公疗医照患者有心脑血管疾公疗医照患者有心脑血管疾病的可以报销，其余医保患病的可以报销，其余医保患者均自费。医保处全体人员者均自费。医保处全体人员感谢您一年来对于我院医保感谢您一年来对于我院医保工作的大力支持！工作的大力支持！v 各位医师：各位医师：近期医保处就近期医保处就“门诊塞来西布胶囊拒付较多门诊塞来西布胶囊拒付较多”

18、已多次下发通知，请各科已多次下发通知，请各科医生加以注意。市医保中心医生加以注意。市医保中心对该药品的适应症要求是：对该药品的适应症要求是：限有严重胃肠道溃疡及出血限有严重胃肠道溃疡及出血史的患者使用，请各位医师史的患者使用，请各位医师开药时严格执行适应症范围开药时严格执行适应症范围。v 各位医师：各位医师：近期门诊骨科、消化近期门诊骨科、消化科用药因单次开药超量被拒付较科用药因单次开药超量被拒付较多，请各科医生加以注意。请严多，请各科医生加以注意。请严格按照药品说明书要求的用量使格按照药品说明书要求的用量使用。用。v 各位医师：各位医师：住院费用住院费用应注意事项应注意事项：1 1、出院带药

19、常规一周量，行、出院带药常规一周量，行动不便患者不得超过二周药量。动不便患者不得超过二周药量。2 2、“自费协议自费协议”签署要准确。签署要准确。如如“XXXXXX药品等药品等”中中“等等”含义含义不清，造成了不清，造成了40004000余元药品超说余元药品超说明书适应症范围，未按自费结账明书适应症范围，未按自费结账导致拒付。此类情况须避免。导致拒付。此类情况须避免。3 3、住院期间不能发生门诊费用，、住院期间不能发生门诊费用，含急诊留观。在此期间需到门诊含急诊留观。在此期间需到门诊购药的患者要全额缴费。请各位购药的患者要全额缴费。请各位医师注意以上情况，减少住院拒医师注意以上情况，减少住院拒

20、付的发生。付的发生。第99页/共122页第100页/共122页第101页/共122页我院宣传材料我院宣传材料第102页/共122页第103页/共122页第104页/共122页第105页/共122页第106页/共122页第107页/共122页第108页/共122页宗旨，有姿态、讲诚信、有方法。第109页/共122页第110页/共122页项目收费单病种收费1、经营和服务理念（营利模式），通过多消耗医疗卫生服务资源（高投入带来的高产出）获取利益（药费难降），医院效益不高。2、把付费方的钱看作无限资源。付费与诊断无关，与资源消耗多少有关。3、制度是弹性的：有的人可不执行。4、医务人员态度：沟通质量和效益管理意识是被动的，不积极的。5、临床医疗路径长、弯曲、复杂多变，疗效不确切。6、资源利用积极主动，浪费严重，诱导需求，不考虑成本。7、行风难以控制。8、药费、检查费难以控制，不利于改善医院业务收入结