骨关节炎的诊治

1、 我国总发生率为我国总发生率为3%，即，即3600万病人，与美国万病人，与美国发生率基本一样发生率基本一样 50岁岁 50%患有患有OA 65岁岁 90%的女性和的女性和80%的男性患有的男性患有OA 由多种因素引起关节软骨退变而导致关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节由多种因素引起关节软骨退变而导致关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩的慢性关节病变边缘骨质增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩的慢性关节病变 是关节退行性病变 通常以关节疼痛为主要症状，负重时加重，可有关节僵硬 关节可有增生结节，活动时有摩擦感，关节功能有不同程度限制 据 WHO 统计

2、- 目前全球人口 10% 的医疗问题源于OA OA 已成为老年人致残头号杀手 致残率高达53%53% 具体病因不明,可能的原因: 年龄 软骨代谢异常 创伤 肥胖 炎症.正常骨关节炎 原发性原发性 手远端指间关节脊柱局限性： 膝髋足跖趾关节全身性：3个以上的关节受累 继发性继发性 ： 外伤性（局部）外伤性（局部） 代谢性（全身）（如痛风）代谢性（全身）（如痛风） 骨坏死骨坏死 各种关节炎后遗症（各种关节炎后遗症（RA，AS，血友病等）血友病等）1、中老年多发、中老年多发2、衰老、创伤、炎症、肥胖是诱因、衰老、创伤、炎症、肥胖是诱因3、不累及内脏器官、不累及内脏器官 起病缓慢 关节痛

3、，活动时加重 关节僵硬，弹响或摩擦感 继发性滑膜炎或关节积液引起的肿胀 关节活动受限，负重关节突然打软 关节畸形1. 远端指间关节端疼痛、肿胀、出现远端指间关节端疼痛、肿胀、出现“骨性隆骨性隆起起”、出现手指疼痛、出现手指疼痛（休息后缓解，如出现休息痛、夜间痛，病情加（休息后缓解，如出现休息痛、夜间痛，病情加重）重）2、膝关节疼痛、肿胀，活动时出现关节弹响、骨摩擦音。上下楼梯、蹬爬、下蹲困难。、膝关节疼痛、肿胀，活动时出现关节弹响、骨摩擦音。上下楼梯、蹬爬、下蹲困难。3、髋关节关节疼痛、僵硬、活动受限。穿衣、穿鞋袜困难。、髋关节关节疼痛、僵硬、活动受限。穿衣、穿鞋袜困难。4、颈部及下背部疼痛、

4、颈部及下背部疼痛 局部压痛、被动活动时关节疼痛 活动时摩擦音 关节肥大，积液，骨性结节，骨赘形成 关节畸形，半脱位 受累关节附近肌肉萎缩 手骨关节炎：疼痛，部位，结节，畸形 膝骨关节炎：活动痛，骨擦音，骨赘，滑膜炎，关节积液，活动受限 髋关节骨关节炎：隐痛，跛行，僵硬，起立困难，拖曳步态 脊柱骨关节炎：疼痛和僵硬，神经根压迫，骨刺形成，颈椎腰椎受累多见膝关节肿胀、积液 血、尿常规 血沉 类风湿因子 血钙、磷、生化 影像学：关节X线、CT、MRI 关节超声 关节边缘骨质增生 关节间隙变窄 软骨下骨硬化，囊性变与腐蚀 关节损毁和畸形膝骨关节炎 膝关节OA诊断标准 减轻或消除疼痛 矫正畸形 改善或恢

5、复关节功能 改善生活质量 一般治疗及患者教育 药物治疗 手术治疗骨关节炎的非药物治疗科普教育参加疾病俱乐部社会组织的医学咨询活动电话热线降低体重有氧操理疗活动关节的锻炼增强肌力的锻炼辅助器械弹拨髌骨纠正内翻、外翻的矫形支具职业治疗保护关节，节省能量日常生活中应用的辅助工具1、加强全身肌肉锻炼，关节肌肉锻炼有利于肢体功能的维持或恢复（在没有阻力的情况下、加强全身肌肉锻炼，关节肌肉锻炼有利于肢体功能的维持或恢复（在没有阻力的情况下做肌肉收缩动作和肢体的适度活动）做肌肉收缩动作和肢体的适度活动）2、做关节无须负重的运动（游泳、散步、慢跑）、做关节无须负重的运动（游泳、散步、慢跑）骨关节炎的药物治疗

6、口服口服 非甾体抗炎药（非选择性、选择性非甾体抗炎药（非选择性、选择性COX-2抑制剂）抑制剂） 软骨保护剂软骨保护剂 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 关节腔注射关节腔注射 糖皮质激素：甲强龙糖皮质激素：甲强龙 透明质酸钠透明质酸钠 局部药物治疗局部药物治疗 中药治疗中药治疗原则： 剂量个体化 选用一种药，渐加量。 在足量2-32-3周后无效可更改另一种，有效后渐减 不推荐两种NSAIDNSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加 尽量选择安全性高，性价比好的药物l甲酸类 乙酰水杨酸 （阿司匹林）l乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）l丙酸类 布洛芬、芬必得l苯乙酸类 英太青，扶他林l昔康类 美洛昔康、莫比

7、可、莫刻林l非酸类 瑞力芬（尼美舒利）l环氧化酶-2-2特异性抑制剂：西乐葆（塞来昔布） COX-2抑制剂（昔布类）：抑制剂（昔布类）： 塞来昔布（西乐葆）塞来昔布（西乐葆） 汉防己甲素汉防己甲素传统传统NSAIDs主要包括：主要包括： 布洛芬布洛芬 萘普生萘普生 双氯芬酸双氯芬酸 吡罗昔康、美洛昔康吡罗昔康、美洛昔康 萘丁美酮萘丁美酮 尼美舒利尼美舒利NSAIDs类药物类药物花生四烯酸花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位 巨噬细胞巨噬细胞 滑液纤维细胞滑液纤维细胞非选择非选择NSAIDs 胃肠道不耐受: : 发生率高达5050 镜

8、下溃疡: : 发生率15-25%15-25% 溃疡并发症: : 每年1-2%1-2% 伴有症状的溃疡/ /溃疡并发症: : 每年2 24%4%传统传统NSAIDs“双刃剑双刃剑”导致严重胃肠道损伤导致严重胃肠道损伤 疗效同传统非甾体抗炎药物疗效同传统非甾体抗炎药物 安全性高，胃肠道副作用小安全性高，胃肠道副作用小 无抗血小板凝集与延长出血时间的作用，无须术无抗血小板凝集与延长出血时间的作用，无须术前停用前停用44NSAIDs在骨关节炎治疗中的地位明显提高乙酰基酚、阿片类药物，氨基葡萄糖、硫酸软骨素等治疗地位明显下降在无禁忌症的情况下，采用下列药物之一（乙酰氨基酚、NSAIDs）进行镇痛推荐等级

9、：B症状性膝关节骨关节炎患者推荐口服或局部使用NSAIDs推荐等级：Strong第一版第二版指南术语推荐等级指南术语推荐等级We recommendAWe recommendStrong We suggestBWe suggest Moderate optionC The practitioner might Limited We are unable to recommend for or againstI We are unable to recommend for or againstInconclusive In the absence of reliable evidence, th

10、e opinion of this work group isConsensus 2008版AAOS指南2013版AAOS指南 症状 关节疼痛及压痛 关节肿大 晨僵 关节摩擦音（感） 关节活动受限炎症实验室检查：伴滑膜炎者CRP 、ESR升高X线：软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成痛骨关节炎诊断及治疗指南. 中华医学会风湿病学会2010.IL-1在OA发病机制中起重要作用Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10/content/early/2011/10/28/jrheum.110636p关于塞来昔布持续与间断

11、服用在骨关节炎预防效果的对比研究关于塞来昔布持续与间断服用在骨关节炎预防效果的对比研究p2011年年11月发布于加拿大月发布于加拿大风湿病学杂志风湿病学杂志p杂志影响因子：杂志影响因子：3.258持续与间断服用持续与间断服用塞来昔布治疗骨塞来昔布治疗骨关节炎对比观察关节炎对比观察每例骨关节炎患者平均每月复发次数42%P0.0001Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10.持续应用塞来昔布由于抗炎显著减少骨关节炎复发次数研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入858例膝/髋OA患者，随机分为2组：431例持续应用塞来昔布(200mg/d)、42

12、7例间断应用塞来昔布(200mg/d)。评估各组患者平均每月复发次数。研究结果：治疗期间，与间断应用组相比，持续应用塞来昔布组平均每月复发次数显著减少达42% 。48 严重不良事件报告例数：严重不良事件报告例数：BMI 30患者患者BMI 30患者患者不良事件报告例数不良事件报告例数n=209n=205n=222n=222保守治疗无效、严重疼痛畸形 关节镜：关节清理、游离体摘除截骨术关节置换软骨移植关节融合术 OA是退行性改变，影响生活质量，致残率高，要重视 早、中期：关节肌肉适当锻炼、减轻体重与药物综合治疗 晚期患者手术治疗2013AAOS发布第二版膝关节骨关节炎治疗指南意义重大 指南强烈推荐NSAIDs，不建议或反对对乙酰氨基酚、阿片类或镇痛贴剂用于治疗症状性膝关节骨关节炎 具体病因不明,可能的原因: 年龄 软骨代谢异常 创伤 肥胖 炎症膝骨关节炎 一般治疗及患者教育 药物治疗 手术治疗l甲酸类 乙酰水杨酸 （阿司匹林）l乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）l丙酸类 布洛芬、芬必得l苯乙酸类 英太青，扶他林l昔康类 美洛昔康、莫比可、莫刻林l非酸类 瑞力芬（尼美舒利）l环