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文档简介
1、多器官功能衰竭病人的护理多器官功能衰竭病人的护理 主要内容病因及发病机制临床表现治疗要点护理要点一、概述 (一)概念:多器官功能衰竭综合征(MODS)是指机体在经受严重损害(如严重疾病、外伤、手术、感染、休克等)后,发生两个或两个以上器官功能障碍,甚至功能衰竭的综合征。 (二)病死率:累及1个器官者的病死率为30%; 累及2个者的病死率为50%-60%;累及3个以上者的病死率为72%-100%。 病死率还与病人的年龄、病因和基础病变等因素有关。 二 病因1.严重创伤:多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。2.严重感染:如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、继发于创伤后的感染等。3.外科大手术
2、:如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰十二指肠切除术等。4.各种类型的休克。5.各种原因引起的低氧血症:如吸入性肺炎及急性肺损伤等。6.心跳骤停 复苏不完全或复苏延迟。7.妊娠中毒症。8.其它:如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、大量快速输血、输液等。 二 发病机制 当机体经受打击后,发生全身性自我破坏当机体经受打击后,发生全身性自我破坏性炎性反应过程,称为全身性炎性反应综合性炎性反应过程,称为全身性炎性反应综合征(征(SIRS)。)。SIRS最终导致最终导致MODS。 1.微循环障碍 2.严重感染 3.肠道细菌与内毒素移位 全身炎症反应综合征(SIRS)是一种可由多种损伤性因素引起的非
3、特异性的全身性反应,这种全身性反应使患者机体处于过度应激状态,释放大量炎症介质和细胞因子,一旦反应失控则可引起炎性损伤和免疫功能紊乱,导致2个或2个以上器官功能不全甚至衰竭 三、 临床表现(一)急性呼吸窘迫综合症:一般在原发病后12-72小时发生 l肺泡毛细血管膜通透性增加 l弥漫性肺损伤 l肺不张临床特征:呼吸窘迫,进行性低氧血症。 早期:RR20次/分,PaO270mmHg,PaO2/FiO2300。X线胸片可正常。 中期:RR28次/分,PaO260mmHg,PaCO235mmHg ,PaO2/FiO228次/分,PaO250mmHg,PaCO245mmHg,PaO2/FiO2正常值2倍
4、以上、血清胆红素17.1mol/L可视为早期肝功能障碍,进而血清胆红素可34.2mol/L,重者出现肝性脑病。三、 临床表现(五)胃肠道: 胃肠道粘膜屏障功能损害,由应激情况下胃肠道的微循环障碍,粘膜上皮细胞缺血,粘膜通透性增加造成。这可促使肠内细菌移位,诱发SIRS和加剧MOF。 可由腹部胀气,肠鸣音减弱,发展到腹部高度胀气,肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻,应激性溃疡出血三、 临床表现(六)凝血:轻者可见血小板计数减少。三、 临床表现(七)中枢神经系统:早期有兴奋或嗜睡表现,唤之能睁眼,能交谈,能听从指令,但有定向障碍。进而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展反应,但不能交谈、语无伦次。
5、重者则对语言和疼痛刺激均无反应。(八)代谢:可表现为血糖升高或降低、血钠降低或增高以及酸中毒或碱中毒。四、治疗原则u消除引起MOF的病因和诱因,治疗原发疾病。 u改善和维持组织充分氧合 u保护肝、肾功能 u营养支持及代谢调理 u 合理应用抗生素。 四、治疗原则 1.呼吸系统: (1)保持气道通畅 (2)吸氧 (3)呼吸机支持疗法 (4)防治肺水肿 2. 循环系统 维持正常的循环功能,是保证组织血液灌注,恢复各器官功能的基础。 (1)维持有效循环血容量 :胶体、晶体液(2)应用血管活性药物 :多巴胺、去甲肾上腺素(3)其它循环功能支持疗法 四、治疗原则3. 肝脏 在恢复血容量,保证肝脏血液供应的
6、基础上,加强支持疗法。 (1)供给维生素 (2)补充热量 (3)补充新鲜血浆、白蛋白或支链氨基酸,利于保护肝脏和促进肝细胞合成蛋白。 4.肾脏 (1)使用利尿药 (2)透析疗法 (3)避免应用对肾脏有损害的药物 5.血液系统 对于因为血小板或凝血因子大幅度下降引起的出血,可输浓缩血小板或新鲜冰冻血浆。纤维蛋白原下降50%)吸氧,甚至纯氧,使PO2维持在60mmHg以上,注意气体湿化,防止气道干裂损伤。若不能缓解,进行机械通气。(一)呼吸系统功能障碍护理3. 机械通气护理掌握机械通气中各项监测指标的波动范围,并能正确及时排除呼吸机使用中出现的问题。给予呼吸末正压治疗,注意对回心血量的影响,防止肺
7、压伤,心脏循环负荷过重。做好人工气道的护理:妥善固定,防止脱出,对比两侧呼吸音;气道湿化,管道通畅;预防感染。监测血气分析变化,适当调整参数。(一)呼吸系统功能障碍护理4. 预防肺水肿注意控制输液速度、量;注意听诊肺部罗音变化;适当利尿。注意用药观察:白蛋白、肾上腺皮质激素。 (二)循环系统功能障碍的护理 1. 床边心电、血压及血氧饱和度监测 ,当收缩压低于12kPa(90mmHg)并持续1h以上或需血管活性药物维持血压,往往是循环失代偿的结果。 根据患者情况持续低流量吸氧12L/min 急性左心衰发作时可给予乙醇湿化吸氧; 并控制液体滴数40滴/min。 依据患者病情给予半卧位休息,气短严重
8、,心慌时可酌情给予坐位。 (二)循环系统功能障碍的护理2.谨慎输液输液要谨慎、适量,掌握单位时间的输液速度,为防止液体过量,应监测右心房或中心静脉压。若患者出现循环系统衰竭时,需及时调整药物浓度和滴注速度,注意观察血压、心率、心律变化。适量使用强心利尿剂及血管扩张剂,如西地兰、多巴胺、酚妥拉明等,提高心肌收缩力,减轻心脏前后负荷,改善心功能,并注意用药后反应。(三) 胃肠功能障碍的护理 创伤后4872h是发生应激性溃疡的高峰。1.常规放置胃管,以便于观察胃液及出血情况,观察胃液量、色、pH值的变化,避免使用刺激性药物或食物。2.对于出血患者应及时抽吸胃内容物及血液,减少对胃粘膜的刺激,积极止血
9、治疗, 同时根据出血情况及时备血、输血、安慰病人。消除恐惧心理,严密观察病情及血压的变化。3.恢复肠道机械屏障功能,补充谷氨酰胺,抑制胃酸分泌,给与络赛克。4.恢复胃肠蠕动,清除肠道毒素,应给与胃肠减压,纠正低钾低镁,积极灌肠。5.恢复肠道菌群,应用细菌制剂。6.早期恢复肠道营养。(四)肾功能障碍的护理1. 少尿期 严格卧床休息,预防感染,做好口腔护理;严格记录出入量,限制液体入量,防止水中毒;注意观察病情:水肿进展,电解质变化(高钾、低钠、高磷、低钙、代谢性酸中毒),肾功能变化。做好血液透析的护理(四)肾功能障碍的护理2. 多尿期注意血钾、血钠的变化,及时补充电解质。入量为出水量的1/21/
10、3。嘱患者多饮水、进食足够热量、维生素食物,蛋白量可逐渐增加。3. 恢复期:给予高热量、高蛋白饮食,进行功能锻炼。(五) DIC护理1.病情观察观察出血症状 可有广泛自发性出血,皮肤粘膜瘀斑,伤口、注射部位渗血,内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。观察有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态,内脏栓塞可引起相关症状,如肾栓塞,肺栓塞,脑栓塞等。(五) DIC护理2. 出血的护理按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗,正确、按时给药。
11、严格掌握剂量如肝素,严密观察治疗效,监测凝血时间等实验室各项指标,随时按医嘱调整剂量,预防不良反应(五) DIC护理3. 微循环衰竭的护理意识障碍者要执行安全保护措施。保持呼吸道通畅,氧气吸入,改善缺氧症状。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。建立静脉通道,按医嘱给药,纠正酸中毒,维持水、电解质平衡,维持血压。做好各项基础护理,预防并发症。(六)神经系统的护理1.评估患者意识程度及瞳孔变化。2.及时评估其有无误吸、咳嗽,吞咽反射有无受损,3.评估缺氧情况。慢性缺氧表现为智力或定向功能障碍,CO 2 溜留常表现为先兴奋后抑制现象。4.一旦出现肺脑的症状与体征要保持呼吸道通畅,持续低流量吸氧,躁动不安者应加床档,防止坠床。慎用镇静剂,作好气管切开的准备。 (七)做好基础护理,加强心理护理 1.应保持室内的清洁卫生,保持适当的温、湿度,2.注意口腔、鼻饲和皮
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