内河船舶船员特殊培训考试发证审验申请表

1、姓名性别相片身份证号码出生地服务单位服务簿号码现持有适任证书（如有）等级：适任证书编号：职务：旧1、初次申请口2、再有效审验口原特培证书编号：特培证书种类1、油船O口2、散化船B3、客船C口4、滚装船R口5、高速船H口6、拖轮T口最近三年水上服务资历船名职务船舶种类总吨功率（千瓦）任职起止时间以上内容由申请人填写以下内容由发证机关填写女全记录良好口不良口说明：申请人考试（考核）成绩理论：及格口/、及格口实操：及格口/、及格口考核：合格口不合格口经办人意见经审核，申请人符合口不符合口发证条件，拟同意口不同意口发证。签名：备注：部门负责人意见同意口小同意口经办人意见。签名：备注：局领导意见同意口不

2、同意口部门负责人意见。签名：备注：发证记录证书编号：发证（审验）日期：经办人：备注说明1、申请人应如实按要求填写，如有弄虚作假，取消考试资格或发（换/验/补）证资格。2、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。3、口内适用打，不适用打X。4、备注栏填写不同意发证的理由或对发放证书的限制等内容。填表日期：年月日姓名船员服务簿号码近期正咚源性别身份证号码出生日期年月日文化程度也照片边5厘米免联系电话单位联系地址及邮政编码冠白专业学历校名：专业：毕业证编号：毕业时间：年月日近3色Z上资历船名职务航区船舶总吨/主机功率任解职日期（年、月、日）累计时间（月）最近3年水上交通事故（海损或机损

3、事故）记录申请发（换/验/补）证或延伸航线现持适任证书等级/职务：等航线（区）：发证机关：发证日期：年月日虫适任证书等级/职务：等航线（区）：再后效知识更新培训时间：培训结果：本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则及宿关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。申请人：（个人签名或单位盖章）说明1、用黑色墨水笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。3、请同时提供2张近期正面直边5厘米免冠白底彩色照片，其中1张贴于本表。此页内容由发证机关填写考试申请

4、审查意见一审准考等级：准考职务：准考航线：准考证号码：签名：日期：年月日一审签名：日期：年月日芟石本E船舶操纵/船舶动力装置避碰与信号/船舶辅机职务与法规（船舶驾驶）/机舱管理（轮机管理）航道与引航（船舶管理）/船舶电器（轮机基础）船艺（驾驶常识）/轮机基础理论造船轮机大意（轮机常识）/造船大意实际操作考试记录人签名成绩补考1补考2补考3补考4同意：1、签发等职务适任证书。口2、签发航线（航区）：口3、再启效审验。口发证申请审查意见一审签名：日期：年月日二审签名：日期：年月日意见证书批准人签名：日期：年月日发证记录等级职务等签发日期年月日印刷号A再后效审验签发及截止日期年月日-年月日印刷号B(

5、D)航线签发日期：年月日印刷号C(E)制作人/日期/年月日核对人/日期/年月日备注（内河船舶船员适任证书申请表须双面印刷，前页为该表正面，此页为该表反面）内河船员体格检查表姓名性别出生日期年月日近期直边5厘米免冠白底彩照身份证号码工作单位树#部门甲板部口轮机部其他口以下均由检查医师填写，涂改无效1、四肢医师签名：2、五官系统医师签名：裸眼视力：左右色觉：语后能力：矫正视力：左右暗适应：后夜盲症无夜盲症听力0.5、1.0、2.0KH频段上最小损失dB3.0、4.0、6.0KH频段上最小损失dB3、心血管系统医师签名：血压收缩压：舒张压：职业禁忌症：4、呼吸系统医师签名：职业禁忌症：5、神经、精神

6、系统医师签名：职业禁忌症：6、肿瘤医师签名：职业禁忌症：7、传染病医师签名：职业禁忌症：化验检查表面抗原：阳性阴性口谷丙转氨酶：开图正常口伤寒抗T菌：阳性阴性口霍乱抗T菌：阳性阴性口既往病史（以上各科医师均可询问并签名）医师签名：医师结论（未经相应医师签名，无效）：该船员符合口（不符合口）内河船员体检要求对其所申请等级和部门的要求。医师签名：体检日期:年月日体检医院：（公章）注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。2、表中口适用者，打不适用者打X,不得留空。3、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。（内河船员体格检查表须双面印刷，此页为该表正

7、面）内河船员体检要求(以下有一项不合格者，视为不符合要求)一、四肢无残缺者为合格。二、五官系统1、视力(括号内为国际标准视力表显示数值)：驾驶部船员：双眼裸视力均在4.8(0.6)或以上；或者一眼达4.6(0.4)、另一眼达5.0(1.0);或者双眼均达4.8(0.6)，但经矫正后(即戴眼镜)双眼视力均能达5.0(1.0)者为合格。轮机部船员：双眼裸视力均在4.6(0.4)或以上，或者一眼达4.5(0.3)、另一眼达4.7(0.5)者；或者双眼均在4.5(0.3)以上，但经矫正后(即戴眼镜)双眼视力均能达4.9(0.8)者为合格。2、色觉：驾驶部船员辩色完全正常者为合格；轮机部船员无红绿色盲者

8、为合格。3、语言能力：口齿清楚，无口吃者为合格。4、暗适应：无夜盲症者为合格。5、听力：以纯音听力计测定，两耳听力在0.5、1.0、2.0KH频段上损失均小于等于25dB,在3.0、4.0、6.0KH频段上损失均小于等于3OdB者为合格。三、心血管系统1、血压：收缩压95mmHg-160mmHg(12.6021.3Kpa);舒张压60mmHg90mmHg(8.0012.00Kpa)者为合格。2、心血管系统职业禁忌：风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等器质性心脏病，不合格。先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者为合格。遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变者为合格：2.1 心脏听诊有生理性杂音；2.2 每分钟少于6次的偶发期前收缩；2.3 心率每分钟5O-60次或100110次；2.4 心电图有异常的其他情况。四、呼吸系统职业禁忌：支气管哮喘，支气管扩张反复咯血，反复发作的自发性气胸，各种原因引起的肺功能严重不全者，不合格。五、神经、精神系统职业禁忌：各种引起智力或肢体活动功能障碍的神经系统疾病，癫痫，各种类型精神病，夜游症，严重的神经官能症(经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等)，精神活性物质滥用和依赖者，不合格。六、月中瘤职业禁忌：恶性月中瘤者为不合格。七、传染病职业禁忌1、甲板部、轮机部船员急性病毒性肝炎，慢性活动性肝炎（乙肝病原携带者，经