第三节-骨髓检查

1、第二章第二章 临床血液学检测临床血液学检测第三节第三节 骨髓细胞学检验骨髓细胞学检验临检教研室临检教研室 郭素红郭素红第三节第三节 骨髓细胞学检验骨髓细胞学检验一、骨髓细胞学检测的临床应用一、骨髓细胞学检测的临床应用二、骨髓细胞学检测的方法和内容二、骨髓细胞学检测的方法和内容三、血细胞发育过程中形态演变的一般规律三、血细胞发育过程中形态演变的一般规律四四、血细胞的正常形态特征血细胞的正常形态特征五、血细胞的细胞化学染色五、血细胞的细胞化学染色六、细胞免疫分型六、细胞免疫分型七、细胞遗传分型七、细胞遗传分型（一）骨髓细胞学检查的临床应用（一）骨髓细胞学检查的临床应用1.1.确诊造血系统疾病，评价

2、疗效，判断预后确诊造血系统疾病，评价疗效，判断预后. . 2.2.协助诊断某些疾病协助诊断某些疾病. . 3.3.提高某些非造血系统疾病诊断率提高某些非造血系统疾病诊断率 白血病、白血病、AAAA、MAMA、MMMM、恶组、骨髓转移瘤等。、恶组、骨髓转移瘤等。IDAIDA、HAHA、MDSMDS、ITPITP、脾亢等、脾亢等. .疟疾、黑热病、疟疾、黑热病、GaucherSGaucherS病、病、Niemann-PickSNiemann-PickS病、病、转移癌肿等转移癌肿等一、概述一、概述一、概述一、概述（二）骨髓检查的适应症和禁忌症（二）骨髓检查的适应症和禁忌症（1 1）不明原因的肝、脾、

3、淋巴结肿大）不明原因的肝、脾、淋巴结肿大 （2 2）不明原因的发热、骨痛、恶病质）不明原因的发热、骨痛、恶病质 （3 3）末梢血细胞过多、过少或幼稚细胞、形态异常）末梢血细胞过多、过少或幼稚细胞、形态异常 1.1.骨髓检查的骨髓检查的适应症适应症一、概述一、概述 2. 2.骨髓检查的骨髓检查的禁忌症禁忌症（1 1）血友病、严重凝血功能障碍者）血友病、严重凝血功能障碍者 （2 2）晚期孕妇）晚期孕妇-慎作骨髓穿刺慎作骨髓穿刺 （3 3）小儿及不合作者不易作胸骨穿刺）小儿及不合作者不易作胸骨穿刺一、概述一、概述1.1.标本采集的标本采集的穿刺部位穿刺部位：（三）骨髓标本的采集（三）骨髓标本的采集1

4、 1、穿刺部位、穿刺部位( ( puncture location ) )髂后上棘髂后上棘: :骨质薄骨质薄易穿刺易穿刺, ,髓液丰富髓液丰富, ,很少被血液稀释很少被血液稀释, , 5-10mL, 5-10mL, 培养培养. . 首选首选髂前上棘髂前上棘：顶端后顶端后1 12cm2cm处处. .胸骨胸骨:2:2、3 3肋骨间肋骨间胸骨中线胸骨中线, ,穿刺针穿刺针固定在固定在1cm1cm以下以下, ,有一定危险性有一定危险性脊突脊突: :腰椎或胸椎下腰椎或胸椎下段脊突段脊突, ,或或3 3、4 4腰椎腰椎脊突体脊突体胫骨粗隆：胫骨粗隆：3 3岁以下小孩岁以下小孩. .l定位穿刺定位穿刺一、概

5、述一、概述2.2.标本采集的标本采集的注意事项注意事项 ：（1 1）抽取骨髓液的量）抽取骨髓液的量0.2 mL0.2 mL （2 2）多项检查先抽形态学检查标本）多项检查先抽形态学检查标本（3 3）厚薄适宜涂片）厚薄适宜涂片张张, ,血片血片4 46 6张张（4 4）作好标记）作好标记：类型类型、姓名姓名、编号编号、时间时间（5 5）多部位、压痛点或）多部位、压痛点或X X线检查穿刺线检查穿刺（6 6）干抽时，作骨髓活检）干抽时，作骨髓活检（三）骨髓标本的采集（三）骨髓标本的采集（2 2）多项检查先抽形态学检查标本）多项检查先抽形态学检查标本（5 5）多部位、压痛点或）多部位、压痛点或X X线

6、检查穿刺线检查穿刺（1 1）抽取骨髓液的量）抽取骨髓液的量0.2 mL0.2 mL （2 2）多项检查先抽形态学检查标本）多项检查先抽形态学检查标本（5 5）多部位、压痛点或）多部位、压痛点或X X线检查穿刺线检查穿刺一、概述一、概述3.3.判断骨髓取材质量标准判断骨髓取材质量标准 ：(1)(1)病人有特殊酸痛感病人有特殊酸痛感(2)(2)骨髓小粒和脂肪滴骨髓小粒和脂肪滴(3)(3)有骨髓特有细胞有骨髓特有细胞(4)(4)杆状核杆状核/ /分叶核分叶核比例比例大大于外周血于外周血（三）骨髓标本的采集（三）骨髓标本的采集(1)(1)病人有特殊酸痛感病人有特殊酸痛感(2)(2)骨髓小粒和脂肪滴骨髓

7、小粒和脂肪滴(3)(3)有骨髓特有细胞有骨髓特有细胞(1)(1)病人有特殊酸痛感病人有特殊酸痛感(2)(2)骨髓小粒和脂肪滴骨髓小粒和脂肪滴(4)(4)杆状核杆状核/ /分叶核比例大于外周血分叶核比例大于外周血(3)(3)有骨髓特有细胞有骨髓特有细胞(1)(1)病人有特殊酸痛感病人有特殊酸痛感(2)(2)骨髓小粒和脂肪滴骨髓小粒和脂肪滴A A中间涂片长短、厚薄适宜，片膜居中，符合要求。中间涂片长短、厚薄适宜，片膜居中，符合要求。B B下面一张取材好，有较多骨髓小粒。下面一张取材好，有较多骨髓小粒。二、骨髓细胞学检测的方法和内容二、骨髓细胞学检测的方法和内容( (一一) ) 肉眼肉眼观察观察1.

8、1.了解涂片取材、染色是否了解涂片取材、染色是否满意满意2.2.判断骨髓增生程度判断骨髓增生程度3.3.观察和计数巨核细胞观察和计数巨核细胞4.4.观察体积较大或成堆的观察体积较大或成堆的病理细胞病理细胞 ( (二二) ) 骨髓涂片的骨髓涂片的低倍镜观察低倍镜观察增生程度增生程度 有核细胞有核细胞 / 有核细胞有核细胞/ 常见原因常见原因 成熟红成熟红 高倍镜高倍镜极度活跃极度活跃 1:1 100 白血病、红白血病白血病、红白血病明显活跃明显活跃 1:10 50100 白血病、增生性贫血白血病、增生性贫血活跃活跃 1:20 2050 正常骨髓象、某些贫血正常骨髓象、某些贫血减低减低 1:50

9、510 造血功能低（造血功能低（CAA）极度减低极度减低 1:200 5 造血功能衰竭（造血功能衰竭（AAA） 判断骨髓增生程度判断骨髓增生程度极度活跃极度活跃明显活跃明显活跃增生活跃增生活跃增生减低增生减低极度减低极度减低GaucherGaucher细胞细胞NiemannNiemann-Pick-Pick细胞细胞（三）（三）骨髓涂片的骨髓涂片的油镜观察油镜观察：1.1.有核细胞分类计数有核细胞分类计数2.2.观察各系统细胞形态观察各系统细胞形态3.3.观察有无寄生虫和异常病理细胞观察有无寄生虫和异常病理细胞（四）血涂片观察（四）血涂片观察1.1.白细胞分类计数白细胞分类计数2.2.血细胞形态

10、观察血细胞形态观察二、骨髓细胞学检测的方法和内容二、骨髓细胞学检测的方法和内容( (四四) )总结分析：总结分析：1.1.骨髓象特征骨髓象特征2.2.血象特征血象特征3.3.特殊检查特殊检查4.4.诊断意见及建议诊断意见及建议 二、骨髓细胞学检测的方法和内容二、骨髓细胞学检测的方法和内容特殊检查：特殊检查： 细胞化学染色细胞化学染色 ( (五五) )正常成人骨髓象基本特征正常成人骨髓象基本特征1.1.增生活跃，增生活跃，G:E 2G:E 24:14:12.2.各系统、各阶段比值正常各系统、各阶段比值正常, , 相互间的比例正常相互间的比例正常3.3.各系统、各阶段细胞形态正常各系统、各阶段细胞

11、形态正常. .4.4.无其他异常细胞和寄生虫无其他异常细胞和寄生虫. . 5.5.有重叠造血细胞组成的有重叠造血细胞组成的造血岛造血岛二、骨髓细胞学检测的方法和内容二、骨髓细胞学检测的方法和内容1.1.增生活跃，增生活跃，G:E 2G:E 24:14:14.4.无其他异常细胞和寄生虫无其他异常细胞和寄生虫. . (1)(1)粒系粒系: :占占50%50%60%.60%.(2)(2)红系红系: :占占20%.20%.(3)(3)淋巴系淋巴系: :占占20%.20%.(4)(4)单核系单核系:4%. :4%. 浆细胞系浆细胞系2%. 原粒原粒; ;巨核除外巨核除外. .少少多；多；深蓝深蓝浅蓝浅蓝

12、粉红色；粉红色；无无有有( (非特异和特异非特异和特异),),粒系有三种颗粒粒系有三种颗粒( (中性中性, ,嗜酸嗜酸, ,嗜碱嗜碱).).红细胞系无颗粒红细胞系无颗粒. .3.3.细胞核细胞核: : 圆形圆形凹陷凹陷分叶分叶; ; 大大小（巨核除外）小（巨核除外）; ; 核染色质核染色质: :细致细致粗糙粗糙, ,疏松疏松紧块紧块, , 淡紫红淡紫红深紫红深紫红 核仁核仁: :明显明显模糊模糊消失消失4.4.核浆比例核浆比例: :大大小小. .四、血细胞的正常形态学特征四、血细胞的正常形态学特征红细胞系形态学特点红细胞系形态学特点粒细胞系形态学特点粒细胞系形态学特点淋巴细胞系形态血特点淋巴细

13、胞系形态血特点 单核细胞系形态学特点单核细胞系形态学特点浆细胞系形态学特点浆细胞系形态学特点巨核细胞系形态学特点巨核细胞系形态学特点其他细胞形态学特点其他细胞形态学特点五、常用五、常用血细胞组织化学染色血细胞组织化学染色( (一一) )概念：概念： 血细胞化学染色是血细胞化学染色是以形态学为基础以形态学为基础, ,运用化学、生物化学、免疫化学等技术对运用化学、生物化学、免疫化学等技术对血细胞的化学成分作定性、定位和半定量血细胞的化学成分作定性、定位和半定量分析的方法分析的方法. . 五、常用五、常用血细胞组织化学染色血细胞组织化学染色( (二二) )过氧化物酶染色过氧化物酶染色 ( (pero

14、xidase,POX,POX):):粒粒、单单1.1.正常细胞染色结果：正常细胞染色结果：(1)(1)晚期原粒、晚期原粒、N N和和E E（+ +） 早期原粒和早期原粒和B B（- -） (2)(2)原原M M（- -）, ,幼幼M M、成成M M( () )(3)(3)其他系血细胞（其他系血细胞（- -） 五、常用五、常用血细胞组织化学染色血细胞组织化学染色2.POX2.POX临床意义临床意义 鉴别急性白血病类型鉴别急性白血病类型 （acute leukemia, AL, AL）(1)(1)急粒急粒为为强阳性强阳性(2)(2)急单急单(M5)(M5)为弱阳性为弱阳性(3)(3)急淋急淋(AL

15、L)(ALL)为阴性为阴性(4)(4)急性巨核白血病急性巨核白血病(M7)(M7)为阴性为阴性五、常用五、常用血细胞组织化学染色血细胞组织化学染色 ( (三三) )中性粒细胞碱性磷酸酶染色中性粒细胞碱性磷酸酶染色 ( (neutrophil alkaline phosphatase, NAP) ) 1.1.参考值参考值: :阳性率阳性率10%10%40%;40%;积分值积分值40408080分分平均积分平均积分7050%50% 粒系粒系(-(-或或) )， 不被不被NaFNaF抑制抑制 淋巴细胞淋巴细胞(-)(-)五、常用五、常用血细胞组织化学染色血细胞组织化学染色(2)NSE(2)NSE临床

16、意义临床意义 鉴别急性白血病类型鉴别急性白血病类型. .急单为急单为强阳性强阳性急粒急粒- -单单为阳性为阳性NaFNaF抑制率抑制率 50%50%急粒急粒为阴性或弱阳性为阴性或弱阳性急淋急淋为为阴性阴性2.2.非特异性酯酶非特异性酯酶 (non specific esterase, NSE)五、常用五、常用血细胞组织化学染色血细胞组织化学染色六六) )铁染色铁染色1.1.参考值：参考值：(1)(1)细胞外铁：细胞外铁：+ +(2)(2)细胞内铁：铁粒幼红细胞细胞内铁：铁粒幼红细胞20%20%90%90%细胞外铁细胞外铁：铁蛋白和含铁血黄素贮存于骨：铁蛋白和含铁血黄素贮存于骨 髓基质或巨噬细胞

17、。髓基质或巨噬细胞。细胞内铁细胞内铁：BM中可利用、贮存于幼红细胞中可利用、贮存于幼红细胞. 称为称为铁粒幼红细胞铁粒幼红细胞。+五、常用五、常用血细胞组织化学染色血细胞组织化学染色 2.2.铁染色临床意义铁染色临床意义 用于贫血的诊断和鉴别诊断用于贫血的诊断和鉴别诊断. .(1)(1)IDAIDA: :外铁外铁(-),(-),内铁内铁(15%(15%15%. MDS-RAS. MDS-RAS血清铁蛋白血清铁蛋白：体内贮存量体内贮存量，精确，精确(3)(3)非非IDAIDA如如MA,HA,AAMA,HA,AA等等: :内内、外铁均正常或外铁均正常或.(4)(4)部分继发性贫血部分继发性贫血:

18、:外铁正常外铁正常, ,内铁内铁.确确证证常见急性白血病类型细胞化学反应鉴别常见急性白血病类型细胞化学反应鉴别 急淋白血病急淋白血病 急粒白血病急粒白血病 急单白血病急单白血病POX （-）NSEPASNAP分化差的原始细胞分化差的原始细胞(-)(+)分化好的原始细胞分化好的原始细胞(+)(+)(-)(+)(+)成块成块/颗粒状颗粒状(-)/(+)，弥漫性淡红色，弥漫性淡红色(-)/(+),弥漫性淡红弥漫性淡红/颗粒状颗粒状(-)(+)NaF抑制不敏感抑制不敏感(-)(+)被被NaF抑制抑制增加增加减少减少/(-) 正常正常/增加增加 SE(+)NaF抑制不敏感抑制不敏感(-)(-)(+)被被

19、NaF抑制抑制六、细胞的六、细胞的免疫分型免疫分型 细胞免疫分型也称细胞免疫标记（表型）检测，细胞免疫分型也称细胞免疫标记（表型）检测，它是用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和它是用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和（或）细胞质存在的特异性抗原进行检测，借以（或）细胞质存在的特异性抗原进行检测，借以分析细胞所属系列，分化程度和功能状态的一种分析细胞所属系列，分化程度和功能状态的一种方法。方法。 检测方法：检测方法： 1.1.免疫荧光法免疫荧光法 2.2.免疫酶染色法：免疫酶染色法：APAAPAPAAP、PAPPAP、ABCABC法法六、细胞的六、细胞的免疫分型免疫分型（一）细胞免疫分型的临

20、床应用（一）细胞免疫分型的临床应用（二）急性白血病细胞免疫表型特点（二）急性白血病细胞免疫表型特点六、细胞的六、细胞的免疫分型免疫分型（一）细胞免疫分型的临床应用（一）细胞免疫分型的临床应用 1.1.有助于识别不同系列的细胞有助于识别不同系列的细胞 2.2.识别不同的淋巴细胞识别不同的淋巴细胞 3.3.用于检测用于检测T T淋巴细胞亚群淋巴细胞亚群 4.4.用于识别不同分化阶段的细胞用于识别不同分化阶段的细胞 5.5.有助于识别不同功能状态的细胞有助于识别不同功能状态的细胞 6.6.有助于对不同系列和不同分化阶段有助于对不同系列和不同分化阶段 7.7.可用于各种白血病细胞的免疫表型分析可用于各

21、种白血病细胞的免疫表型分析 8.8.可用于白血病微小残留病的检测可用于白血病微小残留病的检测六、细胞的六、细胞的免疫分型免疫分型（一）细胞免疫分型的临床应用（一）细胞免疫分型的临床应用 1.1.有助于识别不同系列的细胞有助于识别不同系列的细胞 髓系细胞标记：髓系细胞标记：CD13-15CD13-15、CD32-33CD32-33、CD65CD65、 CD91CD91、CD156CD156、CD166CD166 淋巴细胞标记：淋巴细胞标记：CD1-5CD1-5、CD7-10CD7-10、CD19-20CD19-20、 CD52CD52、CD77CD77 巨核细胞和血小板：巨核细胞和血小板：CD4

22、1-42CD41-42、CD61CD61 红细胞标记：血型糖蛋白红细胞标记：血型糖蛋白A A或或B B六、细胞的六、细胞的免疫分型免疫分型（一）细胞免疫分型的临床应用（一）细胞免疫分型的临床应用 2.2.识别不同的淋巴细胞识别不同的淋巴细胞 成熟成熟T T淋巴细胞：淋巴细胞：CD2CD2、CD3CD3、CD4CD4、CD7CD7、CD8CD8 成熟成熟B B淋巴细胞：淋巴细胞：CD19CD19、CD20CD20、CD22CD22 NK NK细胞：细胞：CD16CD16、CD56CD56六、细胞的六、细胞的免疫分型免疫分型（一）细胞免疫分型的临床应用（一）细胞免疫分型的临床应用 3.3.用于检测

23、用于检测T T淋巴细胞亚群淋巴细胞亚群 THTH淋巴细胞：淋巴细胞：CD4+CD4+、CD8-CD8- TS TS淋巴细胞：淋巴细胞：CD4-CD4-、CD8+CD8+ TH/TS(CD4+/CD8+) TH/TS(CD4+/CD8+)：判断机体免疫状态、某些：判断机体免疫状态、某些 疾病诊断、病期分析、检测治疗和判断预疾病诊断、病期分析、检测治疗和判断预 后的参数。后的参数。六、细胞的六、细胞的免疫分型免疫分型（一）细胞免疫分型的临床应用（一）细胞免疫分型的临床应用 4.4.识别不同分化阶段的细胞识别不同分化阶段的细胞 造血干细胞标志：造血干细胞标志：CD34+CD34+、CD90+CD90

24、+、Lin+Lin+ 造血干细胞向造血干细胞向髄髄系定向的标志：系定向的标志：CD34+CD34+、CD33+CD33+ T T淋巴细胞系祖细胞的标志：淋巴细胞系祖细胞的标志：CD34+CD34+、TDT+TDT+、 CD10+CD10+、CD7+CD7+ B B淋巴细胞系祖细胞的标志：淋巴细胞系祖细胞的标志：CD34+CD34+、CD19+CD19+六、细胞的六、细胞的免疫分型免疫分型（一）细胞免疫分型的临床应用（一）细胞免疫分型的临床应用 5.5.识别不同功能状态的细胞识别不同功能状态的细胞 记忆记忆T T细胞：高表达细胞：高表达CD45ROCD45RO、不表达、不表达CD45RACD45

25、RA 活化活化T T细胞：不表达细胞：不表达CD45ROCD45RO、 强表达强表达CD25CD25、CD2CD2、CD45ROCD45RO、 CD54CD54、CD58CD586.6.有助于对不同系列和不同分化阶段有助于对不同系列和不同分化阶段7.7.可用于各种白血病细胞的免疫表型分析可用于各种白血病细胞的免疫表型分析8.8.可用于白血病微小残留病的检测可用于白血病微小残留病的检测六、细胞的六、细胞的免疫分型免疫分型（一）细胞免疫分型的临床应用（一）细胞免疫分型的临床应用6.6.有助于对不同系列和不同分化阶段有助于对不同系列和不同分化阶段7.7.可用于各种白血病细胞的免疫表型分析可用于各种白

26、血病细胞的免疫表型分析8.8.可用于白血病微小残留病的检测可用于白血病微小残留病的检测 诊断依据：在完全缓解的白血病患者骨髓细胞诊断依据：在完全缓解的白血病患者骨髓细胞 中，出现中，出现CD19CD19、CD22CD22、CD10CD10、CD7CD7、CD5CD5、 CD13CD13、CD37CD37、CD34CD34等任何一种抗原阳性等任何一种抗原阳性1.ALL1.ALL免疫分型：免疫分型：T T细胞细胞(20%)(20%)，B B细胞细胞(80%)(80%)(2)B(2)B细胞系细胞系ALLALL： 早期早期B-ALLB-ALL：CDCD1919+ + 普通型普通型ALLALL：CDCD

27、1919+ + 、CDCD1010+ + 前前B-ALLB-ALL：CDCD1919+ +、CDCD1010+/-+/-、CDCD2020+ +、CyIgCyIg+ + B-ALL: CD B-ALL: CD1919+ +、CDCD2020+ +、CyIgCyIg+ +、SmIgSmIg+ + 2.AML2.AML的免疫学分型：的免疫学分型：CDCD3434+ + 造血干细胞的标志造血干细胞的标志. . CD CD3333+ + 急性髓系白血病急性髓系白血病. . (1)T(1)T细胞系细胞系ALL:ALL:前前T-ALLT-ALL：CDCD7 7+ +、TdTTdT+ + 、CDCD2 2-

28、 - T-ALLT-ALL：CDCD7 7+ +、TdTTdT+ + 、CDCD2 2+ +( (二二) ) 急性白血病免疫学分型急性白血病免疫学分型( (标记标记) )六、细胞的六、细胞的免疫分型免疫分型 急性白血病的免疫学分型急性白血病的免疫学分型 CDCD19 19 CDCD7 7 CDCD13 13 CDCD33 33 HLA-DR MPOHLA-DR MPO B B系系ALL ALL +/- - - - + -+/- - - - + - T T系系ALL - ALL - + + - - -/+ - - - -/+ - AML - -/+ AML - -/+ + + + + + + +

29、 M0M0：白血病原始细胞无颗粒、无：白血病原始细胞无颗粒、无AuerAuer小体，小体，胞体较大胞体较大/ /较小，光镜较小，光镜MPOMPO阴性，极似阴性，极似L2L2、L1L1型，但无型，但无B B、T T标志，标志，CD33CD33或或CD13CD13至少一种阳至少一种阳性，其他髓系标志如性，其他髓系标志如CD11bCD11b、电镜细胞化学或、电镜细胞化学或免疫细胞化学免疫细胞化学MPOMPO常为阳性常为阳性( (九九) )白血病白血病MICMMICM分型：分型：形态学（形态学（morphology）免疫学（免疫学（immunology）细胞遗传学（细胞遗传学（cytogenetics）分子生物学（分子生物学（molecular biology）第五节第五节 常见血液病的血液学特征常见血液病的血液学特征 FAB Immunological markers ChromosomeClassification CD33 CD34 HLA-DR CD13 CD14 CD15 GPA GPIb/b-a changes