阿司匹林用于心血管病一级预防杨成明

1、阿司匹林用于心血管病一级预防杨成明 n 2009年年 阿司匹林应用中国专家共识阿司匹林应用中国专家共识建建议阿司匹林议阿司匹林75100mg/d作为以下人群作为以下人群的心血管疾病一级预防措施：的心血管疾病一级预防措施：l4579岁男性，岁男性，10年冠心病危险年冠心病危险412、没有胃肠道出血的高危因素。没有胃肠道出血的高危因素。l5579岁女性，岁女性，10年脑卒中危险年脑卒中危险311、没有胃肠道出血的高危因素。没有胃肠道出血的高危因素。l糖尿病患者糖尿病患者40岁以上，或岁以上，或30岁以上伴有岁以上伴有1项其他项其他心血管病危险因素如早发心血管病家族史、高心血管病危险因素如早发心血管

2、病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。l高血压但血压基本控制（高血压但血压基本控制（150/90mmHg），），同时有下列情况之一者：年龄同时有下列情况之一者：年龄50岁以上有岁以上有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高糖尿病。靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高糖尿病。l合并下述三项及以上危险因素的患者：血脂合并下述三项及以上危险因素的患者：血脂异常吸烟肥胖异常吸烟肥胖50岁以上早发心血管病岁以上早发心血管病家族史。家族史。l其他其他10年心脑血管疾病事件危险年心脑血管疾病事件危险10的中、的中、高危患者高危患者30岁以下人群缺乏有阿司匹林进行一岁以下人群缺乏有

3、阿司匹林进行一级预防的证据故不推荐使用。级预防的证据故不推荐使用。l80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增加，应仔细权衡获益风险比，并与患明显增加，应仔细权衡获益风险比，并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。阿司匹林用于一级预防显著减少阿司匹林用于一级预防显著减少主要心血管事件主要心血管事件l 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的效益已阿司匹林在心血管疾病一级预防中的效益已经得到经得到6项大规模随机临床试验的证实，包括项大规模随机临床试验的证实，包括英国医师研究（英国医师研究（BDT）、美国医师研究）、美国医师研究

4、（PHS）、血栓形成预防试验（）、血栓形成预防试验（TPT）、高）、高血压最佳治疗研究（血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（）和妇女健康研究（WHS）。）。n对全部对全部6项一级预防试验的资料进行汇总分析，项一级预防试验的资料进行汇总分析，结果表明，阿司匹林用于一级预防使主要心血结果表明，阿司匹林用于一级预防使主要心血管事件减少管事件减少15%，心肌梗死相对风险降低，心肌梗死相对风险降低30%。n出血并发症的相对风险增加出血并发症的相对风险增加69%，主要危险来，主要危险来自于胃肠道和颅外出血，出血性脑卒中风险有自于胃肠道和颅外出血，出血性脑卒中风

5、险有所增加。所增加。n该研究提示未来该研究提示未来10年心血管事件风险年心血管事件风险8%的的个体服用阿司匹林获益大于风险。个体服用阿司匹林获益大于风险。l前前5项试验纳入人群以男性为主，除项试验纳入人群以男性为主，除BDT外，外，其他其他4项试验均显示阿司匹林可作为心血管疾项试验均显示阿司匹林可作为心血管疾病的一级预防，特别是可显著降低心肌梗死的病的一级预防，特别是可显著降低心肌梗死的危险。危险。lWHS结果则显示，女性人群的主要获益是减结果则显示，女性人群的主要获益是减少脑卒中，特别是缺血性脑卒中。少脑卒中，特别是缺血性脑卒中。 这些结果表明，采用阿司匹林进行一级预防能显著减少主要心血管事

6、件，其中这些结果表明，采用阿司匹林进行一级预防能显著减少主要心血管事件，其中男性人群主要获益是降低心肌梗死危险，女性人群主要获益是降低缺血性脑卒男性人群主要获益是降低心肌梗死危险，女性人群主要获益是降低缺血性脑卒中危险。中危险。阿司匹林的效益存在性别差异阿司匹林的效益存在性别差异n为什么存在性别差异？为什么存在性别差异？l代谢过程有性别差异，女性的阿司匹林药理作用代谢过程有性别差异，女性的阿司匹林药理作用相对较弱相对较弱;l脑卒中和心肌梗死的发生率有性别差异，女性发脑卒中和心肌梗死的发生率有性别差异，女性发生脑卒中多于心肌梗死，男性则相反生脑卒中多于心肌梗死，男性则相反;l阿司匹林抵抗的发生率

7、有性别差异，女性高于男阿司匹林抵抗的发生率有性别差异，女性高于男性。性。 n2009年抗血栓治疗试验协作组年抗血栓治疗试验协作组（Antithrombotic TrialistsCollaboration, ATT)对对6项阿司匹林一级预防试验重新进行汇项阿司匹林一级预防试验重新进行汇总分析，结果显示：对于未来总分析，结果显示：对于未来10年严重心血管年严重心血管事件风险事件风险6%的个体，阿司匹林使每年心血管的个体，阿司匹林使每年心血管事件风险降低事件风险降低12%，脑出血发生率从，脑出血发生率从0.03%升升至至0.04%，胃肠道和颅外出血发生率从，胃肠道和颅外出血发生率从0.7%增增加至

8、加至1.0%。n阿司匹林对男性和女性的心血管预防作用并无阿司匹林对男性和女性的心血管预防作用并无差异性。差异性。n老年、男性、糖尿病、高血压患者既为血栓高老年、男性、糖尿病、高血压患者既为血栓高危人群，同时也是出血高危人群。该研究提示，危人群，同时也是出血高危人群。该研究提示，使用阿司匹林进行心血管一级预防要评价获益使用阿司匹林进行心血管一级预防要评价获益-出血风险比。出血风险比。n对于未来对于未来10年严重心血管事件风险年严重心血管事件风险 6%的个的个体，应用阿司匹林进行心血管一级预防风险大体，应用阿司匹林进行心血管一级预防风险大于获益。于获益。在获益在获益-风险比合理的人群中风险比合理的

9、人群中推荐长期使用阿司匹林推荐长期使用阿司匹林n 评估获益评估获益/风险时，必须考虑患者的年龄和风险时，必须考虑患者的年龄和10年冠心病危险。对于获益与风险接年冠心病危险。对于获益与风险接近的患者，应通过协商决定是否使用阿司匹林近的患者，应通过协商决定是否使用阿司匹林.n 当预期获益远超过风险时，阿司匹林的推荐力度增强。当预期获益远超过风险时，阿司匹林的推荐力度增强。 阿司匹林获益超过胃肠道出血风险的危险水平阿司匹林获益超过胃肠道出血风险的危险水平男性男性 女性女性 年龄年龄10年冠心病危险年冠心病危险年龄年龄10年冠心病危险年冠心病危险4559岁岁45559岁岁36069岁岁96069岁岁8

10、7079岁岁127079岁岁11l适用于不使用非甾体类抗炎药、且无胃肠道症状或溃疡病史的成人，获益是指男适用于不使用非甾体类抗炎药、且无胃肠道症状或溃疡病史的成人，获益是指男性预防心肌梗死、女性预防脑卒中。同时使用非甾体类抗炎药或有溃疡病史的患者性预防心肌梗死、女性预防脑卒中。同时使用非甾体类抗炎药或有溃疡病史的患者胃肠道出血风险成倍增加，须另行计算获益胃肠道出血风险成倍增加，须另行计算获益/风险。风险。n除除BDT外，其他外，其他5项试验均显示阿司匹林伴随项试验均显示阿司匹林伴随着显著增高的出血风险，这种风险没有性别差着显著增高的出血风险，这种风险没有性别差异。异。n最常见的大出血部位是胃肠

11、道，最常见的小出最常见的大出血部位是胃肠道，最常见的小出血类型是鼻衄和碰撞后容易发生皮下出血，出血类型是鼻衄和碰撞后容易发生皮下出血，出血性脑卒中的风险亦增高。血性脑卒中的风险亦增高。n因此，阿司匹林用于一级预防能显著减少心血因此，阿司匹林用于一级预防能显著减少心血管病事件，但也显著增加出血的风险，只有在管病事件，但也显著增加出血的风险，只有在获益获益/风险合理的人群中，才能推荐长期使用阿风险合理的人群中，才能推荐长期使用阿司匹林。司匹林。n系列研究显示，阿司匹林导致胃肠道出血的高危系列研究显示，阿司匹林导致胃肠道出血的高危因素包括：高龄（因素包括：高龄（60岁），有上消化道疼痛症岁），有上消

12、化道疼痛症状、消化道溃疡或者出血史、正在使用状、消化道溃疡或者出血史、正在使用NSAID、糖皮质激素类药物。糖皮质激素类药物。nACC/AHA/ACG共同发布共同发布减少抗血小板药物减少抗血小板药物和非甾体类抗炎药物和非甾体类抗炎药物(NSAID)导致胃肠道并发症导致胃肠道并发症的专家共识的专家共识，建议谨慎权衡抗血小板治疗获益，建议谨慎权衡抗血小板治疗获益和出血风险，胃肠道出血高危患者如需服用阿司和出血风险，胃肠道出血高危患者如需服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或者匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或者H2受体拮受体拮抗剂，根除幽门螺杆菌。抗剂，根除幽门螺杆菌。n人群的心血管危险程度是指该

13、人群在今后若干年人群的心血管危险程度是指该人群在今后若干年内发生主要心血管事件的概率。内发生主要心血管事件的概率。2002年美国预防年美国预防署特别工作组（署特别工作组（USPSTF）发表阿司匹林用于心）发表阿司匹林用于心血管病一级预防的声明，指出血管病一级预防的声明，指出对于对于5年内发生冠年内发生冠心病事件危险性心病事件危险性3的患者，使用阿司匹林有合的患者，使用阿司匹林有合理的获益理的获益/风险；风险；40岁以上男性、绝经后妇女、以岁以上男性、绝经后妇女、以及有冠心病危险因素如高血压、糖尿病或吸烟的及有冠心病危险因素如高血压、糖尿病或吸烟的年轻人可考虑阿司匹林治疗。年轻人可考虑阿司匹林治

14、疗。 n4579岁的男性，在降低心肌梗死的获益超过增加胃肠岁的男性，在降低心肌梗死的获益超过增加胃肠道出血的风险时，推荐阿司匹林道出血的风险时，推荐阿司匹林;n5579岁岁的女性，在降低缺血性脑卒中的获益超过增加的女性，在降低缺血性脑卒中的获益超过增加胃肠道出血的风险时，推荐阿司匹林胃肠道出血的风险时，推荐阿司匹林;n80岁以上老年人群中，现有资料不足以评价阿司匹林用岁以上老年人群中，现有资料不足以评价阿司匹林用于一级预防的效益与风险于一级预防的效益与风险;n不推荐不推荐55岁以下妇女用阿司匹林预防脑卒中或岁以下妇女用阿司匹林预防脑卒中或45岁以下岁以下男性用阿司匹林预防心肌梗死。男性用阿司匹

15、林预防心肌梗死。 USPSTF最近修订了阿司匹林用于心血管病最近修订了阿司匹林用于心血管病一级预防的推荐内容一级预防的推荐内容其他指南也推荐阿司匹林用于心其他指南也推荐阿司匹林用于心血管病一级预防。血管病一级预防。n美国心脏协会美国心脏协会在心血管病和脑卒中一级预防指南在心血管病和脑卒中一级预防指南中指出，高危患者，特别是中指出，高危患者，特别是10年冠心病事件危险年冠心病事件危险性性10的患者，应使用阿司匹林的患者，应使用阿司匹林75165mg/d。n欧洲欧洲2007年版高血压指南年版高血压指南中指出，高危和极高中指出，高危和极高危的高血压患者在血压有效控制后可使用阿司匹危的高血压患者在血压

16、有效控制后可使用阿司匹林林75100mg/d。 n美国糖尿病协会指南美国糖尿病协会指南推荐对于心血管病危险增推荐对于心血管病危险增高的高的1型或型或2型糖尿病患者（年龄型糖尿病患者（年龄40岁或伴有岁或伴有其他危险因素如心血管病家族史、高血压、吸其他危险因素如心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿），应采用阿司匹林进烟、血脂异常或蛋白尿），应采用阿司匹林进行一级预防（行一级预防（75165mg/d）。）。n美国胸科医师学会美国胸科医师学会的抗栓和溶栓治疗指南推荐的抗栓和溶栓治疗指南推荐阿司匹林用于阿司匹林用于10年心血管病事件危险年心血管病事件危险10的的中、高危患者，剂量中、高危患者

17、，剂量75100mg/d，不需加用氯，不需加用氯吡格雷。吡格雷。 Aspirin in the Primary Prevention of Cardiovascular DiseaseDepartment of Cardiology, Daping Hospital,Third Military Medical University第三军医大学大坪医院心内科第三军医大学大坪医院心内科Chunyu Zeng （曾春雨）、Chengming (杨成杨成明明) n Low dose aspirin(75100 mg/d ) are suggested as the primary preventio

18、n of cardiovascular disease in several populations by 2009 China Expert Consensus of AspirinlMan aged 4579 years , with a 10-year risk of CAD 4-12, without the high risk of gastrointestinal bleeding.lWomen aged 5579 years , with a 10-year risk of i s c h e m i c s t r o k e 3 - 11 , w i t h o u t t

19、h e r i s k o f gastrointestinal bleeding.lDiabetic patients 40 years of age , or 30 years of age with other cardiovascular risk factor, such as family history of premature cardiovascular disease, hypertension, smoking, dyslipidaemia, albuminuria. l Hypertensive patients with blood pressure controll

20、ed（150/90mmHg）, at the same time one of the following condition: 50 years of age, target organ damage, i n c l u d i n g m o d e r a t e l y h i g h l e v e l s o f p l a s m a creatinine,diateteslCombined with more than three of the following risk factors: Dyslipidaemia; smoking; obesity; 50 years

21、of age; Family history of premature cardiovascular disease.lDue to lacking of strong clinical evidence of aspirin in the primary prevention in the patients 80 years old, the risk of gastrointestinal bleeding also is increased, before using the aspirin, the communication between doctor and patients s

22、hould be done well.Aspirin in the primary prevention reduce main cardiovascular eventsl The benefits of aspirin in primary prevention of cardiovascular disease were confirmed by six large scale randomized controlled trial , including the British Doctors Trial (BDT), the Physicians Health Study (PHS)

23、, the Thrombosis Prevention Trial (TPT), the Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study , the Primary Prevention Project (PPP), Womens Health Study (WHS).nThe meta-analyses of 6 trials indicate aspirin yielded a 15% reduction in cardiovascular events, 30% reduction in relative risk ratio of myocardi

24、al infarction, nHowever, 69% higher risk of bleeding, including major gastrointestinal and extracranial bleeds, with an increasing risk of haemorrhagic stroke. nThis research indicate that individual presents a 10-year risk of CAD 8, the benefits is more than the risks. lExcept British Doctors Trial

25、 (BDT), all the other 4 trials showed that low-dose of aspirin in the p r i m a r y p re ve n t i on d e c re as e s t h e r i s k o f cardiovascular events, especially the risk of myocardial infarction in men. lWomens Health Study (WHS) showed that the major benefits of aspirin in women is to reduc

26、e the risk of stroke, especially ischemic stroke. Aspirin reduces main cardiovascular events, especially reduces the risk of myocardial infarction in man, while the risk of stroke in woman.Difference for the effect of aspirin between man and womanReason for the sex difference:lDifferent metabolic pr

27、ocess: effect of aspirin pharmacologic action is relatively weaker in woman.lDifferent incidence rate of stroke and myocardial infarction:. More stroke in women, while more cardiac infarction in men.lDifferent aspirin intolerance: women is popular than men.Antithrombotic Trialists Collaboration Stud

28、y (2009): nIn those patients with predicted 10-year risk of CAD6%, aspirin yielded 12% reduction of annual incidence of vascular events, the incidence of cerebral hemorrhage was increased from 0.03% to 0.04%, the incidence of gastrointestinal and extracranial bleedings was increased from 0.7% to 1.0

29、%.nThe effects of aspirin in the primary prevention seemed no different between men and women. Different OpinionnThe aged, male、diabetes and hypertension are not only the risk factor of thrombolisis, but also the risk factor of haemorrhage. nThe balance between the benefit and the risk of bleedings

30、should be assessed before using the aspirin in primary prevention. nThe individuals with predicted 10-year risk of CAD 80 years, aspirin therapy are not suggested because the benefits and harm of aspirin in the primary prevention are not confirmed.nWoman aged 55 years and man 10%), recommend to use

31、75100 mg aspirin daily without clopidogrel. l合并下述三项及以上危险因素的患者：血脂合并下述三项及以上危险因素的患者：血脂异常吸烟肥胖异常吸烟肥胖50岁以上早发心血管病岁以上早发心血管病家族史。家族史。l其他其他10年心脑血管疾病事件危险年心脑血管疾病事件危险10的中、的中、高危患者高危患者30岁以下人群缺乏有阿司匹林进行一岁以下人群缺乏有阿司匹林进行一级预防的证据故不推荐使用。级预防的证据故不推荐使用。l80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增加，应仔细权衡获益风险比，并与患明显增加，应仔细权衡获益风险

32、比，并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。n对全部对全部6项一级预防试验的资料进行汇总分析，项一级预防试验的资料进行汇总分析，结果表明，阿司匹林用于一级预防使主要心血结果表明，阿司匹林用于一级预防使主要心血管事件减少管事件减少15%，心肌梗死相对风险降低，心肌梗死相对风险降低30%。n出血并发症的相对风险增加出血并发症的相对风险增加69%，主要危险来，主要危险来自于胃肠道和颅外出血，出血性脑卒中风险有自于胃肠道和颅外出血，出血性脑卒中风险有所增加。所增加。n该研究提示未来该研究提示未来10年心血管事件风险年心血管事件风险8%的的个体服用阿司匹林获益大于风险。个体服用阿司匹林获益大于风险。l前前5项试验纳入人群以男性为主，除项试验纳入人群以男性为主，除BDT外，外，其他其他4项试验均显示阿司匹林可作为心血管疾项试验均显示阿司匹林可作为心血管疾病的一级预防，特别是可显著降低心肌梗死的病的一级预防，特别是可显著降低心肌梗死的危险。危险。lWHS结果则显示，女性人群的主要获益是减结果则显示，女性人群的主要获益是减少脑卒中，特别是缺血性脑卒中。少脑卒中，特别是缺血性脑卒中。在获益在获益-风险比合理的人群中风险比合理的人群中推荐长期使用阿司匹