中东呼吸综合征流行形势和防控要求6

1、中东呼吸综合征疫情形势与防控要求王全意王全意北京市疾病预防控制中心北京市疾病预防控制中心20152015年年6 6月月内容 冠状病毒概述 疫情发现 疫情现况 研究进展 疫情研判 诊疗方案 防控方案一、冠状病毒概述 冠状病毒科 冠状病毒主要分为，、 、四个属 ，属仅对哺乳动物致病，属主要引起鸟类感染 人类冠状病毒主要经飞沫、气溶胶传播或通过直接接触分泌物。也有证据表明可经粪口途径传播。1111222222中东呼吸综合征冠状病毒结构l单股正链RNA包膜病毒，l基因组大小30,106bp。一、冠状病毒概述病毒同源性l通过基因进化树分析显示， MERS-CoV冠状病毒开放读码框架1ab基因与HKU4和

2、HKU5的同源性小于80%，根据国际病毒分类委员会对病毒的判定原则，病毒基因序列的同源性达到90%以上才认为是属于同一种病毒，因此认定MERS-CoV是一种新型的冠状病毒。 Zaki A M, et al. N Engl J Med, 2012, 367(19): 1814-1820. 一、冠状病毒概述最新命名最初命名为“人冠状病毒EMC/2012（HCoV-EMC）”为统一新型冠状病毒名称，促进新型冠状病毒感染病例的通报，国际病毒分类委员会冠状病毒研究小组决定将此次新型冠状病毒命名为“中东呼吸综合征冠状病毒（middle east respiratory syndrome coronavir

3、us（MERS-CoV）2013年5月23日，WHO在通报疫情时，开始正式使用“中东呼吸综合征冠状病毒”这一名称。建议我国也采用此名称，病毒名称为“中东呼吸综合征冠状病毒”，英文全称为“Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus”，英文简称为“MERS-CoV”；疾病名称为“中东呼吸综合征”，英文全称为“Middle East Respiratory Syndrome”，英文简称为“MERS”。de Groot R J, et al. J Virol, 2013. 一、冠状病毒概述二、疫情发现 2012年9月20日，ProMED报道了1例一种新型冠

4、状病毒感染导致的死亡病例。该病例60岁，沙特阿拉伯籍，6月6日发病；6月13日因重症肺炎收入沙特阿拉伯Jeddah的一所医院，并出现肾功能衰竭，最终于6月24日死亡。病例尸检肺组织标本经冠状病毒通用引物检测为阳性，随后经荷兰Erasmus医学中心（EMC）进行序列比对，怀疑为一种新型冠状病毒感染。 二、疫情发现 2012年9月22日，英国卫生防护署向世界卫生组织通报了1例新型冠状病毒感染病例。该病例为男性，49岁，既往体健、卡塔尔籍， 9月3日出现呼吸道症状，发病前曾前往沙特阿拉伯；9月7日，被收入卡塔尔多哈的一所医院的ICU进行治疗，随后出现肾功能衰竭；9月11日，乘救护飞机从卡塔尔转至英国

5、接受治疗；9月21日，该病例呼吸道标本经冠状病毒通用引物检测为阳性，通过序列比对，怀疑为一种新型冠状病毒感染。 二、疫情发现 英国科学家对两例病例体内的新型冠状病毒聚合酶基因进行了序列比对（针对250个碱基对），发现同源性高达99.5%；同时，该病毒与蝙蝠冠状病毒的同源性较高 (HKU4和HKU5 ) ；然而，该病毒与SARS冠状病毒在基因序列上相似程度不高。 此病毒感染导致一种新发传染病。 三、疫情现况三、疫情现况根据世界卫生组织（WHO）公布的最新数据，截至2015年6月1日，全球累计报告MERS确诊病例1154例，死亡431例，病死率37.35%。根据欧盟CDC公布的最新数据，截至201

6、5年5月30日，全球累计报告MERS确诊病例1172例，死亡479例，病死率40.87%。MERS病例发病时间分布（欧盟CDC最新疫情信息）MERS病例地区分布（欧盟CDC最新疫情信息）所有中东以外地区的病例均有中东旅行史或接触过来自中东的病例。（欧盟CDC最新疫情信息） 病例特征（欧盟cdc疫情分析资料） 根据欧盟CDC截至2014年5月22日统计到的665例MERS病例的相关信息，病例的主要特征如下： 男性病例居多，男女性别比为1.7：1；年龄中位数为49岁（范围为1-94岁），男性为50岁，女性为46岁。 病死率较高（超过1/3），无症状感染者比例大约为20%。 665例MERS病例中，

7、111例为医务人员（占17%），其中沙特阿拉伯70例，阿联酋29例，约旦8例，美国2例，黎巴嫩和菲律宾各1例。原发病例与二代病例 大部分原发病例的感染来源不清楚，有少部分病例发病前曾经接触过单峰骆驼；二代病例主要为医疗机构相关感染病例。韩国疫情情况 首例病例 5月20日，韩国确诊1例中东呼吸综合征病例。 68岁，男性。 4月18日至5月3日期间在中东从事农业相关事务。韩国疫情情况时间时间旅行史旅行史/ /事件事件4月18-29日巴林4月29-30日阿联酋4月30日-5月1日巴林5月1-2日沙特阿拉伯5月2-3日卡塔尔5月4日经卡塔尔回到韩国5月20日确诊首例中东呼吸综合征病例5月20日随后又确

8、诊2例，首例病例63岁的妻子以及同病房一名76岁男子被确诊5月26日确诊第4例病例，为76岁男子的女儿5月27日确诊第5例病例，为50岁的医生，17日曾为首名病例进行诊疗5月28日新增2名病例，为曾照看过首例患者的护士和首例病例同病房的病友5月29日韩国新增5名病例，1名为首例患者医生，3名为首例患者同病房病友，1名为第11例确诊病例丈夫5月29日中国报告1例44岁男性确诊病例，该病例为第3例病例的儿子，第4例病例的弟弟5月30日增2名病例，1名为首例病例同病房的病友，1名为首例病例同病房病友的儿子5月31日新增3名病例6月1日新增7名病例 首例患者活动史及相关病例确诊时间根据WHO和PROM

9、ED最新疫情信息： 截至6月2日，共计出现确诊病例25例，死亡2例。 韩国本地确诊病例24例，中国输入性病例1例。韩国疫情情况序号序号年龄年龄性别性别确诊日期确诊日期病例关系病例关系备注备注168男5月20日指示病例264女5月20日指示病例配偶376男5月21日指示病例-医院B同一病区（5月15-17日）446女5月26日病例3的子女和医院B照顾者（5月15-17日）550女5月26日指示病例-医院C医务人员（5月15日）671男5月28日指示病例-医院B同一病区（5月15-17日）死亡728女5月28日指示病例-医院B医务人员（5月16-17日）846女5月29日指示病例-医院B医务人员（

10、5月15日）956男5月29日指示病例-医院B同一病区（5月15-17日）1044男5月29日病例3的子女和医院B同一病区（5月15-17日）中国输入性病例1179女5月29日指示病例-医院B同一病区（5月15-17日）1249女5月29日指示病例-医院B同一病区（5月15-17日）1349男5月29日指示病例-医院B同一病区（5月15-17日）1435男5月30日指示病例-医院B同一病区（5月15-17日）1535男5月30日指示病例-医院B同一病区病友儿子（5月15-17日）1640男5月31日指示病例-医院B同一病区（5月15-17日）1745男5月31日指示病例-医院B同一病区病友儿子

11、（5月15-17日）1877女5月31日指示病例-医院B同一病区（5月15-16日）1960男6月1日指示病例-医院B同一病区病友监护人（5月16-17日）2040男6月1日指示病例-医院B同一病区（5月15-17日）2159女6月1日指示病例-医院B同一病区病友监护人（5月15-17日）2239女6月1日指示病例-医院B同一病区病友监护人（5月15-17日）2373男6月1日病例16-医院D同一病区（5月28-30日）三代病例？2478男6月1日病例16-医院D同一病区（5月28-30日）三代病例？2557女6月1日指示病例-医院B同一病区（5月15-17日）死亡我国输入性病例情况 2015

12、年5月30日，我国报告首例输入性中东呼吸综合征病例。 该病例为韩国第3例确诊病例（76岁男性）儿子，第4例确诊病例弟弟。 44岁，男性。 5月21日出现不适，于26日出境前往中国，经香港入境广东省惠州市。 5月27日该名韩国男子被当地卫生部门发现并立即转至定点医院进行隔离治疗。 5月29日检测阳性。 对搜索到的67名密切接触者进行流行病学调查和采样，并将样品上送国家疾控中心进行检测。四、研究进展（一）关于MERS冠状病毒起源和进化的认识MERS冠状病毒与SARS冠状病毒同属于冠状病毒科属，但不属于同一分支，MERS冠状病毒是第一个来源于人的属C系冠状病毒。根据最新的研究表明，MERS冠状病毒目

13、前有三个不同的基因型别，存在遗传多样性。 Zaki A M, et al. N Engl J Med, 2012, 367(19): 1814-1820. （二）MERS冠状病毒的感染特性和组织嗜性MERS冠状病毒可以感染不同的哺乳动物细胞，包括人类，蝙蝠和猪，提示该病毒可跨物种进行传播。MERS冠状病毒在人类细胞上的受体是一个称为二肽基肽酶-4（DPP4）的蛋白，介导病毒与细胞的吸附和融合。MERS冠状病毒受体在不同物种中高度保守，因此，导致MERS冠状病毒能够感染多种宿主，这一特性与冠状病毒的传统认知不同，SARS等其他冠状病毒感染具有严格的宿主特异性。DPP4主要是在包括肾细胞和下呼吸道

14、细胞在内的多种细胞表面进行表达。因此，MERS冠状病毒与其受体在下呼吸道结合，而不是与上呼吸道细胞结合，这可能是其易于导致严重呼吸道疾病，但却难于在人与人之间传播的原因之一。（三）可供治疗的药物有研究表明，MERS冠状病毒对I型和III型干扰素敏感，提示可以用这两种干扰素来来治疗MERS。Eveline Kindler, mbio, 2013另有研究显示，以恒河猴为动物模型，用干扰素-2b和利巴韦林联合治疗MERS冠状病毒感染，能够显著提升治疗效果。治疗后的恒河猴，不会进展为呼吸异常，并且不显示或显示轻微的肺炎影像学特征。对10种药物治疗MERS病毒的效果进行评价发现，联合使用麦考酚酸和干扰素

15、-1b可抑制MERS病毒复制。MERS冠状病毒还对环孢菌素A敏感。（四）感染来源的认识多方面证据指向单峰骆驼为可能感染来源据最新血清学研究结果表明，在太平洋金丝雀岛、埃及、突尼斯、尼日利亚、苏丹、埃塞俄比亚、约旦、阿曼、卡塔尔、沙特、阿联酋、西班牙、肯尼亚等地区的单峰骆驼群体中存在MERS冠状病毒中和抗体，且最早追溯到1992年沙特阿拉伯和肯尼亚的单峰骆驼。此外，成年骆驼抗体水平高于幼年骆驼，游牧骆驼高于牧场骆驼。 在多个国家（沙特阿拉伯、阿曼、埃及、卡塔尔）的单峰骆驼鼻拭子和排泄物标本中，MERS冠状病毒核酸检测阳性，且幼年骆驼的病毒载量较高（表明幼年骆驼更为易感）；检出阳性标本的骆驼表现为

16、无症状或轻微呼吸道症状。同时值得关注的是，埃及检出MERS冠状病毒的骆驼来自苏丹和埃塞俄比亚，并非中东地区。 另外，有研究发现，从MERS病例发病前接触的单峰骆驼中分离的MERS冠状病毒与病例体内分离病毒具有较高的同源性，进一步表明单峰骆驼可能是MERS的感染来源。单峰骆驼 （dromedary）单峰驼腿更长些，人骑坐时能保持每小时13到16公里的速度达18个小时双峰骆驼双峰驼行进速度仅为每小时35公里，但能长时间地背负重物，每日可行50公里。全球骆驼分布（根据世界粮农组织资料）骆驼的繁育季节及相关用途 在赤道地区，骆驼性冲动可在一年内任一时间出现，但公驼在每年11月至次年3月睾丸重量和精子量

17、最佳。单峰骆驼在交配32-40小时后，母驼开始排卵，妊娠期平均为390天。据此推算每年12月至次年4月为单峰骆驼生殖繁育高峰。 单峰骆驼可用于生产肉和奶，同时也用作交通工具。饮用生骆驼奶为中东地区传统生活习惯；同时，骆驼尿也偶尔作为阿拉伯传统药物应用。（五）MERS冠状病毒感染的流行病学和临床特征 有研究表明，男性、45岁以上、患有基础病以及医务工作者是MERS冠状病毒感染的高危人群。 MERS冠状病毒感染的病死率较高，在35%到50%之间。 从目前的病例信息来看，大多数病人出现流感样症状并有呼吸困难，70%的病例发展为肺炎。危重病人常出现肺外器官功能衰竭，如循环衰竭、肝功能异常等。 大多数儿

18、童感染病例无症状，通常在确诊病例的密切接触者排查中被发现，且儿童中东呼吸综合征病例出生重症和死亡的风险小于成年人。（六）MERS大流行的风险 相关研究显示，MERS冠状病毒的传播在疾病进程的初始阶段较为缓慢，基本再生数小于1；有最新的评估显示，传播能力在不同的地理区域间存在差异。 医疗暴露是MERS冠状病毒感染的最重要的危险因素。数学模型显示，MERS冠状病毒的医院内传播风险是社区传播的四倍以上。 高温和低湿度也是MERS冠状病毒传播的重要危险因素。（六）MERS大流行的风险 在当前MERS冠状病毒实际感染人数可能远高于报告的人数，Cauchemez S等人应用数学模型估算出至少62%的有症状

19、感染者未通过监测系统被发现；此外，在近期报告的病例中，尤其在医疗机构疫情中，轻症病例和无症状感染者所占比重高于前期，表明当前发现的病例仅是冰山的一角。 多项研究通过Bayesian模型对MERS聚集性疫情进行分析发现，当采取防控措施后，当前MERS冠状病毒的基本再生数（R0）小于1，提示人际间传播的能力较低，导致大流行的风险较低；但当不采取措施时，基本再生数（R0）在0.8-1.3之间，提示存在一定的持续传播风险。五、疫情研判五、疫情研判五、疫情研判 目前感染来源尚未清除，且未采取特异有效的预防控制措施，因此，MERS病例仍会不断出现，涉及国家范围有可能进一步扩大。 北京市作为国际化大都市，是

20、我国公民去往中东及其他出现疫情国家或地区朝觐、劳务输出、援助、商务出差和旅游的交通枢纽之一，因此不排除我市出现输入性病例以及由于输入性病例所导致的续发病例的可能性。五、疫情研判 病毒目前尚不具备持续有效的人传人能力，但医疗机构内出现院内感染的风险较大。现有证据显示，目前出现的续发病例几乎均为二代病例，极少出现三代以上病例，同时MERS冠状病毒的基本再生指数在采取有效措施的情况下仍小于1，因此该病毒仍尚未具备有效的可持续人传人能力，出现大流行的风险仍然较低。 在二代病例中医疗机构相关感染病例较多，且报告多起医院聚集性病例，表明在未采取有效医院感染控制措施的情况下，医院出现出现院内感染的风险较高。

21、六、中东呼吸综合征诊疗方案六、中东呼吸综合征诊疗方案（ 2014年版）年版）潜伏期：潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为2-14天。临床表现临床表现 主要表现为发热、畏寒/寒战、干咳、气短、头痛和肌痛。 其他症状包括咽痛、鼻塞、恶心、呕吐、头晕、咯痰、腹泻和腹痛。 重症患者往往开始表现为发热伴上呼吸道症状，但是在一周内快速进展为重症肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍和血小板减少。 根据WHO公布的病例信息，28.6%的病例无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。影像学表现：影像学表现： 发生肺炎者影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改

22、变，主要特点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影。一般实验室检查：一般实验室检查： 血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞减少。 血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。病原学相关检查：病原学相关检查： 主要包括病毒分离、病毒核酸检测。 病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。 建议在发病早期，留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。治疗基本原则：治疗基本原则： 根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似、临床诊断和确诊病例应

23、在具备有效隔离和防护条件的医院隔离治疗；危重病例应尽早入ICU治疗。转运过程中严格采取隔离防护措施。个人防护：中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南个人防护：中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南七、中东呼吸综合征防控方案七、中东呼吸综合征防控方案（一）病例发现1.中东呼吸综合征病例监测 （1）疑似病例患者同时符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。1）临床表现难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温38C、咳嗽，有胸部影像学改变等。2）流行病学史：发病前14天内在中东呼吸综合征病例报告或流行地区旅游或居住；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。阿拉伯半岛中或附近的国家和地

24、区：巴林、伊拉克、伊朗、以色列、约旦河西岸和加沙地带、约旦、科威特、黎巴嫩、阿曼、卡塔尔、沙特阿拉伯、叙利亚、阿联酋、也门（一）病例发现（2） 临床诊断病例1）满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。2）满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。（3) 确诊病例 目前，具备下述4项之一者可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例： 1）至少双靶标PCR检测阳性。 2）单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。 3）从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。 4）恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急

25、性期血清抗体水平呈4倍及以上升高。（一）病例发现2. 严重急性呼吸道感染（SARI）监测区县区县医院医院科室科室东城天坛医院呼吸内科病房感染性疾病科病房重症医学科病房儿科病房重症监护室（ICU）石景山石景山医院朝阳北京华信医院西城北京大学人民医院海淀航天中心医院大兴大兴区人民医院密云密云县医院昌平昌平区医院门头沟京煤集团总医院怀柔怀柔区第一医院3. 不明原因肺炎病例监测4、呼吸道暴发疫情监测5、口岸监测（二）密切接触者定义1.诊疗、护理中东呼吸综合征确诊、临床诊断或疑似病例时未采取有效防护措施的医护人员、家属或其他与病例有类似近距离接触的人员。2.在确诊、临床诊断或疑似病例出现症状期间，共同居

26、住、学习、工作或其他有密切接触的人员。3.现场调查人员调查后判断认为符合条件的人员。（三）病 例 报 告 发现中东呼吸综合征疑似病例、临床诊断病例及确诊病例时，具备网络直报条件的医疗机构应当于2小时内进行网络直报，并同时报告本辖区疾控中心。（四）流行病学调查 各区县疾控中心接到辖区内医疗机构或医务人员报告中东呼吸综合征疑似病例、临床诊断病例及确诊病例后，应在2小时内报告区县卫生局、市疾控中心。 按照中东呼吸综合征病例流行病学个案调查表赶赴现场对病例进行流行病学调查和采样 于12小时内将流行病学调查报告上报区县卫生局和市疾控中心，同时将调查情况通报病例现住址辖区疾控中心。（五）标本采集与检测 采集疑似病例的上呼吸道标本和下呼吸道标本； 采集急性期血清和恢复期血清。 按照高致病性病原微生物运输相关要求送本辖区疾控中心进行标本检测。 辖区疾控中心检测出MERS-CoV核酸阳性样本后，应立即将阳性标本送市疾控中心进行复核。 具备实验室检测条件的网络实验室所在医疗机构对于本单位发现的疑似病例，可在确保生物安全的情况下进行初筛。（