我国基本医疗保险体系(精)学习资料

1、我国基本医疗保险我国基本医疗保险(y lio bo xin)体系体系组员组员(z yun)(z yun)：李阳：李阳 刘帆刘帆 买雨薇买雨薇 慕霞慕霞霏霏 年童年童 曲洋曲洋 史增辉史增辉 宋莎莎宋莎莎王佳琪王佳琪 王肖廷王肖廷第一页，共42页。目录目录(ml)u我国医疗保障体系(tx)的发展 历程及现状u我国基本医疗保障体系(tx)u医疗保障体系(tx)面临的问题u我国医疗保障制度的发展展望第二页，共42页。一、医疗保障体系一、医疗保障体系(tx)的发的发展历程及现状展历程及现状第三页，共42页。医疗保障体系医疗保障体系(tx)的发展历程及现的发展历程及现状状u初步探索初步探索(tn su)

2、(tn su)阶段阶段u改革框架构建阶段改革框架构建阶段u全面建设阶段全面建设阶段第四页，共42页。“两江两江” 试点试点扩大试点扩大试点自发改革自发改革 出台出台 决定决定 公费医疗公费医疗 劳保医疗劳保医疗20052005年建立城市年建立城市 医疗医疗(ylio)(ylio)救助制度救助制度我国医疗保障制度我国医疗保障制度(zhd)改革的改革的主要历程主要历程第五页，共42页。“三纵三横三纵三横”医疗保障体系医疗保障体系(tx)(tx)多多层层次次医医疗疗保保障障体体系系公务员公务员补助补助商业商业保险保险企业补企业补充保险充保险特殊特殊人群人群职工基本医疗保险(y lio bo xin)

3、城镇居民基本(jbn)医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系城乡社会医疗救助体系主体主体 托底托底 补充保障第六页，共42页。二、基本二、基本(jbn)医疗保障医疗保障体系体系第七页，共42页。你所了解你所了解(lioji)到的基本到的基本医保医保是什么呢？是什么呢？第八页，共42页。我国基本我国基本(jbn)医疗保险体系医疗保险体系概况概况 目前我国已经基本目前我国已经基本(jbn)(jbn)形成了形成了“三加一三加一”的医疗保障体系，包括三大公的医疗保障体系，包括三大公立医疗保险，即城镇职工基本立医疗保险，即城镇职工基本(jbn)(jbn)医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居医疗保险、

4、新型农村合作医疗、城镇居民基本民基本(jbn)(jbn)医疗保险，此外加上城医疗保险，此外加上城乡医疗救助制度，分别覆盖城镇就业人乡医疗救助制度，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。困难人群。 第九页，共42页。我国基本我国基本(jbn)医疗保险医疗保险体系体系u城镇职工基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险（19981998年）年）u城镇居民基本医疗保险（城镇居民基本医疗保险（20072007年）年）u新型农村合作医疗（新型农村合作医疗（20032003年）年）u基本医疗保险医疗服务管理主要基本医疗保险医疗服务管理主要(zhyo)(zh

5、yo)政策政策第十页，共42页。基本基本(jbn)医保人群医保人群u基本医疗保险保障人群为城镇职工、基本医疗保险保障人群为城镇职工、城镇居民（包括在校学生、儿童、没城镇居民（包括在校学生、儿童、没有收入的老年人、丧失劳动能力者）有收入的老年人、丧失劳动能力者）；农村居民通过参加新型农村合作医；农村居民通过参加新型农村合作医疗疗(h zu y lio)(h zu y lio)享受基本医享受基本医疗保险保障。疗保险保障。u基本医疗保险坚持基本医疗保险坚持“低水平、广覆盖低水平、广覆盖”的原则。的原则。第十一页，共42页。 覆盖范围覆盖范围城镇大部分从城镇大部分从业人员，包括业人员，包括企业、机关、

6、企业、机关、事业单位、社事业单位、社会团体、民办会团体、民办非企业单位的非企业单位的城镇职工，也城镇职工，也包括这些单位包括这些单位的灵活就业的灵活就业(ji y)(ji y)人人员和农民工。员和农民工。城镇职工城镇职工基本基本(jbn)(jbn)医疗保险医疗保险城镇中不属于城镇中不属于城镇职工基本城镇职工基本(jbn)(jbn)医疗医疗保险制度覆盖保险制度覆盖范围的学生（范围的学生（包括大学生）包括大学生）、少年儿童和、少年儿童和其他非从业城其他非从业城镇居民。镇居民。城镇居民城镇居民基本医疗保险基本医疗保险所有农村居民都所有农村居民都可以参加新型农可以参加新型农村合作医疗。村合作医疗。以家

7、庭为单位自以家庭为单位自愿参加。愿参加。新型农村新型农村合作医疗保险合作医疗保险第十二页，共42页。第十三页，共42页。各类型各类型(lixng)医疗保障覆盖医疗保障覆盖人群构成人群构成第十四页，共42页。基本基本(jbn)医保的钱怎么医保的钱怎么交？交？政府补给多少？政府补给多少？第十五页，共42页。 筹筹 资资由用人单位和由用人单位和职工共同缴纳。职工共同缴纳。用人单位缴费用人单位缴费率控制在职率控制在职(zizh)(zizh)工工工工资总额的资总额的6%6%左右左右，在职，在职(zizh)(zizh)职工职工缴费率为本人工缴费率为本人工资的资的2%2%。城镇职工城镇职工基本基本(jbn)

8、(jbn)医疗保险医疗保险实行个人缴费实行个人缴费和政府补助相结和政府补助相结合的筹资机制。合的筹资机制。 20112011年各级财年各级财政政(cizhng)(cizhng)对居民医保参保对居民医保参保补助标准为不低补助标准为不低于人均于人均200200元。元。城镇居民城镇居民基本医疗保险基本医疗保险实行实行家庭缴家庭缴费、集体扶持费、集体扶持和政府资助相和政府资助相结合结合的筹资机的筹资机制。制。 20112011年各年各级财政对新农级财政对新农合参保补助标合参保补助标准为不低于人准为不低于人均均200200元。元。新型农村新型农村合作医疗保险合作医疗保险第十六页，共42页。支付支付(zh

9、f)待遇待遇统账结合统账结合个人账户主要支个人账户主要支付门诊费用以及付门诊费用以及在定点药店购药在定点药店购药费用。统筹基金费用。统筹基金用于支付符合规用于支付符合规定的住院定的住院(zh (zh yun)yun)和部分门和部分门诊、大病医疗费诊、大病医疗费用。用。城镇职工城镇职工基本基本(jbn)(jbn)医疗保险医疗保险基金主要用于基金主要用于支付支付住院和部住院和部分门诊大病医分门诊大病医疗费用疗费用，并设，并设有起付线和封有起付线和封顶线。顶线。城镇居民城镇居民基本医疗保险基本医疗保险主要补助参合主要补助参合农民的农民的住院费住院费用和部分门诊医用和部分门诊医疗费用疗费用，并设，并设

10、有起付线和封有起付线和封顶线。顶线。新型农村新型农村合作医疗保险合作医疗保险第十七页，共42页。参保人数参保人数(rn sh)截止到截止到20102010底底, ,基本医疗保险基本医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)参参保人数超过保人数超过12.612.6亿亿第十八页，共42页。城镇职工基本城镇职工基本(jbn)医疗医疗保险进展保险进展u参保人数参保人数(rn sh)(rn sh)u其中，其中，20092009年农民工年农民工参保参保43354335万人万人第十九页，共42页。城镇职工基本城镇职工基本(jbn)医疗保险参医疗保险参保结构保结构u 20092009年底

11、职工医疗保险在职职工年底职工医疗保险在职职工1644416444万人，退休万人，退休(tuxi)5517(tuxi)5517万人万人u 在职在职: :退休退休(tuxi)=2.98:1(tuxi)=2.98:1，扣除农民工参保为：，扣除农民工参保为：2.32:12.32:1u 20092009年参保结构与年参保结构与20082008年相当年相当第二十页，共42页。城镇居民基本城镇居民基本(jbn)医疗保医疗保险险u2007年启动，2009年在全部城镇建立(jinl)u覆盖人群：除城镇参加职工医保的从业人员和退休人员之外的所有城镇居民以及部分农村人口u2009年底参保人数：1.8亿年份参保人数(

12、亿)收入支出(亿元)2007年0.4388.42008年1.2139622009年1.8229160第二十一页，共42页。新型农村合作医疗新型农村合作医疗(h zu y lio)政策覆盖范围：所有农村居民政策覆盖范围：所有农村居民已实施地区：全部已实施地区：全部(qunb)(qunb)县（市、县（市、区）区）参保人数：参保人数：8.338.33亿亿年度参合人数（亿人）受益人次（亿）收入（亿元）支出（亿元）20051.791.2275.461.820064.102.72213.6155.820077.264.53428.0346.620088.155.85785.0662.020098.337.

13、59944.4922.9第二十二页，共42页。基本医疗基本医疗(ylio)保险医疗保险医疗(ylio)服务管理主要政策服务管理主要政策 医疗保险的保障功能需要通过购买医疗服务来实现。由于医疗服务存在高度(god)专业性、资源相对垄断性等特点，医患之间信息不对称，不能实现完全充分的市场竞争。因此，医疗保险机构必须承担控制医疗费用的责任，对医疗机构的服务行为进行有效管理和引导，主要管理手段是三个目录、两个定点、一个结算办法，简称“三二一”。第二十三页，共42页。参保人数如此之多参保人数如此之多如何如何(rh)进行管理呢？进行管理呢？第二十四页，共42页。基本医疗保险医疗服务管理基本医疗保险医疗服务

14、管理(gunl)主主要政策要政策u服务项目管理服务项目管理u 通过制定相关标准和办法，确定基通过制定相关标准和办法，确定基本本(jbn)(jbn)医疗保险可以支付的医医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本疗服务项目范围。主要包括基本(jbn)(jbn)医疗保险药品目录、诊疗医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称项目、医疗服务设施标准，简称“3“3个目录个目录”。参保人员在。参保人员在“3“3个目录个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本规定范围内发生的医疗费用，由基本(jbn)(jbn)医疗保险基金按规定支付医疗保险基金按规定支付。第二十五页，共42页。基本医疗保险医疗服

15、务管理基本医疗保险医疗服务管理(gunl)主主要政策要政策u就医管理就医管理u 城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定点城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。医疗保险经办机构同定点机构签订药店管理。医疗保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务协议，明确各自的责任、权利和义务(yw)(yw)。参保人员在定点医疗机构就医发生的费用，。参保人员在定点医疗机构就医发生的费用，按基本医疗保险规定支付。参保人员可以选择按基本医疗保险规定支付。参保人员可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药机构

16、就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。店购药。第二十六页，共42页。基本基本(jbn)医疗保险医疗服务管理主要医疗保险医疗服务管理主要政策政策 目前，全国定点医疗机构目前，全国定点医疗机构8.368.36万家万家，其中基层，其中基层(jcng)(jcng)医疗机构占医疗机构占76%76%，定点零售药店，定点零售药店9.639.63万家。多数万家。多数统筹地区实现了住院医疗费用由医保统筹地区实现了住院医疗费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算，经办机构与定点医疗机构直接结算，个人只负担自付医疗费用，但异地就个人只负担自付医疗费用，但异地就医垫付问题还比较普遍。医垫付问题还比较普遍。第二十

17、七页，共42页。基本医疗保险基本医疗保险(y lio bo xin)医疗医疗服务管理主要政策服务管理主要政策u 结算管理结算管理u 医疗费用结算方式是指医疗保险费用拨付的方式和医疗费用结算方式是指医疗保险费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准流向，不同的支付方式与标准(biozhn)(biozhn)产生不同产生不同的激励机制。目前各地实行按服务项目付费、按服务的激励机制。目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。从医疗保险结算的发展趋势看，由单多种结算方式。从医疗保险结算的发展趋势看，由单一的

18、结算方式向复合式结算方式转变，如门诊和住院一的结算方式向复合式结算方式转变，如门诊和住院通常采取不同的结算方式；由以按服务项目付费为代通常采取不同的结算方式；由以按服务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越来越多的国家和地区选表的后付制向预付制转变，越来越多的国家和地区选择按病种付费、按人头付费等，有助于调动医疗机构择按病种付费、按人头付费等，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用的积极性和医生主动控制医疗费用的积极性 。第二十八页，共42页。三、医疗保障体系面临三、医疗保障体系面临(minlng)的问题的问题第二十九页，共42页。医疗保障体系医疗保障体系(tx)面临的面临的问题问题u保障保

19、障(bozhng)(bozhng)水平总体不高，人水平总体不高，人群待遇差距较大群待遇差距较大 u适应流动性方面不足适应流动性方面不足 u保证可持续性方面不足保证可持续性方面不足 u医疗保险基金运行承受着越来越大的医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险支付风险 第三十页，共42页。医疗保障体系医疗保障体系(tx)面临的面临的问题问题保障水平总体不高，人群待遇差距较大保障水平总体不高，人群待遇差距较大 1 1、人社部提供的最新数据显示：截至、人社部提供的最新数据显示：截至20092009年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数为为2.22.2亿人；城镇居民医

20、保参保人数亿人；城镇居民医保参保人数1.81.8亿人亿人；新农合参合人数；新农合参合人数8.338.33亿人；亿人；20092009年，全年年，全年(qun nin)(qun nin)共累计资助共累计资助56505650万人参保参万人参保参合，住院救助合，住院救助520 520 万人次，门诊救助万人次，门诊救助10831083万万人次。但仍有人次。但仍有1 1亿多人没有纳入医保体系，亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障。得不到基本医疗保障。 第三十一页，共42页。医疗保障体系医疗保障体系(tx)面临的面临的问题问题u 保障水平总体不高，人群待遇差距保障水平总体不高，人群待遇差距(chj)

21、(chj)较大较大u 2 2、筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人、筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。医疗保障范围以住院为主，常见病、多负担仍然较重。医疗保障范围以住院为主，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹正在推进过程中。发病的门诊医疗费用统筹正在推进过程中。u 3 3、城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保、城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。部沿海地区待遇水平落差较大。 u 4 4、多层次医疗保障制度不健全，只有部

22、分人群有补充保、多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生的能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生 第三十二页，共42页。医疗保障体系医疗保障体系(tx)面临的面临的问题问题u适应流动性方面不足适应流动性方面不足 u 1 1、医保关系转移接续困难。城乡基本医疗、医保关系转移接续困难。城乡基本医疗保险分属不同保险分属不同(b tn(b tn) )部门管理，参保部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化

23、时，医保关系转移接续困难。生变化时，医保关系转移接续困难。u2 2、异地就医问题突出，特别是部分异地安、异地就医问题突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。保险待遇。 第三十三页，共42页。医疗保障体系面临医疗保障体系面临(minlng)的问题的问题u保证可持续性方面不足保证可持续性方面不足 u1 1、统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为、统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗风险能力较差，同主，共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造

24、成了大量异地就医时也造成了大量异地就医 。u2 2、医药费用成本控制机制未完全建立。按、医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥制约作用需要进一步发挥(fhu)(fhu)。u3 3、医保经办机构（即医保中心）经办服务、医保经办机构（即医保中心）经办服务能力不适应事业的快速发展。能力不适应事业的快速发展。 第三十四页，共42页。医疗保障体系面临医疗保障体系面临(minlng)的问题的问题u医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险 u 虽然住院医疗费用增速趋缓，但影响

25、总费用虽然住院医疗费用增速趋缓，但影响总费用的住院天数和药品支出居高不下，而且诊疗费的住院天数和药品支出居高不下，而且诊疗费上升压力趋强；参保人员年龄结构变化，特别上升压力趋强；参保人员年龄结构变化，特别是人口老龄化将增加基金压力；过度的、无规是人口老龄化将增加基金压力；过度的、无规划的补充保障划的补充保障(bozhng)(bozhng)将削弱基本保障将削弱基本保障(bozhng)(bozhng)分担机制的作用；医疗技术进步分担机制的作用；医疗技术进步、需求拉动、疾病谱变化等对基金支出影响。、需求拉动、疾病谱变化等对基金支出影响。第三十五页，共42页。四、我国医疗保障制度四、我国医疗保障制度(

26、zhd)的的发展展望发展展望第三十六页，共42页。我国医疗保障制度的发展我国医疗保障制度的发展(fzhn)展望展望u扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标u提高提高(t go)(t go)并均衡医疗保障待遇水平并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗，保障人民群众基本医疗u加强医疗保险管理，提高加强医疗保险管理，提高(t go)(t go)基金基金使用效率使用效率u改进医疗保险服务，方便参保群众改进医疗保险服务，方便参保群众第三十七页，共42页。扩大覆盖面，尽快实现扩大覆盖面，尽快实现(shxin)全民全民医保的目标医保的目标u全面解决历史遗留问题全面解决历史遗留问题u推进推进(tujn)(tujn)大学生参保大学生参保u加大推进加大推进(tujn)(tujn)灵活就业人员、灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率策，提高参保率u使新农合参合率继续保持较高水平使新农合参合率继续保持较高水平第三十八页，共42页。提高并均衡提高并均衡(jnhng)医疗保医疗保障待遇水平，保障人民群众基本障待遇水平，保障人民群众基本医疗医疗u提高封顶线提