H多发伤护理查房

1、多发伤多发伤护理查房护理查房临武县中医院骨一科临武县中医院骨一科 朱洁娜朱洁娜总纲总纲相关知识相关知识病史汇报病史汇报护理护理概述概述致伤因素致伤因素死因特点死因特点临床表现临床表现临床特点临床特点治疗护理原则治疗护理原则救治进展救治进展相关护理相关护理入院情况入院情况病情演变病情演变检查化验检查化验患者现状患者现状护理问题护理问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价总结总结多发伤多发伤相关知识相关知识概述概述v由于认识上的不一致对多发伤一不同解释。由于认识上的不一致对多发伤一不同解释。 DOLANDDOLAND医学辞典说：凡多于一个机体系统的损伤医学辞典说：凡多于一个机体系统的损伤均称为

2、多发性损伤。均称为多发性损伤。 vNatoNato野战外科学指出多发伤患者常有多个脏器或多野战外科学指出多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。 v我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症多、死亡率高，其定义为：是指同一致伤因素引起多、死亡率高，其定义为：是指同一致伤因素引起两处或两处以上的解剖部位和脏器的损伤，即使这两处或两处以上的解剖部位和脏器的损伤，即使这些创伤单独存在也是较严重的

3、。该定义较为准确不些创伤单独存在也是较严重的。该定义较为准确不足之处是对足之处是对“较严重的较严重的”界定不明确。界定不明确。致伤因素致伤因素创伤创伤其他其他城市第五死因，农村第四死因城市第五死因，农村第四死因机械性的钝力和利器：机械性的钝力和利器：如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸报告预测到报告预测到20202020年交通事故造成的死亡人年交通事故造成的死亡人数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总死亡人数。死亡人数。死因特点死因特点伤后数分钟伤后数分钟 50%50%伤后伤后6868小时小时30% 30% 伤后数天或数周伤后数天或

4、数周20%20%临床表现 7严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、呼吸困难以及不同脏器功能衰竭呼吸困难以及不同脏器功能衰竭临床特点临床特点v生理紊乱严重，病情变化快，死亡率高生理紊乱严重，病情变化快，死亡率高v休克发生率高休克发生率高v严重低氧血症发生率高严重低氧血症发生率高v容易漏诊容易漏诊v多发伤存在处理顺序上问题多发伤存在处理顺序上问题v伤后并发症感染和并发率高伤后并发症感染和并发率高多发伤救治进展多发伤救治进展1院前院前2急诊科急诊科3专科监护专科监护急诊急诊救治救治4 4创伤病房创伤

5、病房专业救护队伍专业救护队伍院内救治、手术院内救治、手术重症监护重症监护康复治疗及锻炼康复治疗及锻炼 多发伤救治进展多发伤救治进展1输液量输液量2输液种类输液种类液体液体复苏复苏大量输液大量输液限制输液限制输液晶体晶体代血浆代血浆 全血或血浆全血或血浆相关护理相关护理v1 1、休克的处理：补充有效循环血量是成功的关键。、休克的处理：补充有效循环血量是成功的关键。早期处理原则：迅速止血，建立静脉通道，补充血早期处理原则：迅速止血，建立静脉通道，补充血容量。容量。v2 2、防止窒息。、防止窒息。v3 3、各脏器系统损伤的处理原则、各脏器系统损伤的处理原则v4 4、胸部损伤，呼吸困难的处理。、胸部损

6、伤，呼吸困难的处理。v5 5、颅脑损伤的处理：防止脑水肿，限制输液量，、颅脑损伤的处理：防止脑水肿，限制输液量，2000ml/2000ml/日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。v6 6、腹部内脏损伤：应尽早剖腹探查。、腹部内脏损伤：应尽早剖腹探查。v7 7、骨科处理：多发伤者、骨科处理：多发伤者90%90%合并骨折，骨折本身合并骨折，骨折本身即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。v下面介绍病史下面介绍病史入院情况介绍入院情况介绍v

7、 张桂荣，女，张桂荣，女，3131岁，病历号岁，病历号 20130409352013040935v 9 9月月1414日日1313：2020因车祸伤致胸、腹部因车祸伤致胸、腹部4 4小时入院。入科时小时入院。入科时生命体征：生命体征：T T：36.336.3C C，HRHR：136136次次/ /分，分，R R：3434次次/ /分，分，BPBP：109/69mmHg109/69mmHg。左侧瞳孔直径。左侧瞳孔直径5.0mm5.0mm，对光反射消，对光反射消失。右侧瞳孔直径失。右侧瞳孔直径3mm3mm，对光反射灵敏。胸廓挤压征阳，对光反射灵敏。胸廓挤压征阳性，左侧语颤减弱，叩击音清，双肺呼吸音

8、粗，左侧呼性，左侧语颤减弱，叩击音清，双肺呼吸音粗，左侧呼吸音低。腹部膨隆，腹肌稍紧，全腹压痛，以上腹明显，吸音低。腹部膨隆，腹肌稍紧，全腹压痛，以上腹明显，无反跳痛，肝区及双肾区叩痛。双下腹诊断性腹穿均抽无反跳痛，肝区及双肾区叩痛。双下腹诊断性腹穿均抽出约出约3ml3ml不凝暗红色血性液体。不凝暗红色血性液体。 诊断：诊断：车祸多发伤车祸多发伤 闭合性胸腹联合伤闭合性胸腹联合伤 双肺挫伤双肺挫伤 左侧血气胸左侧血气胸 全身多处软组织挫裂伤全身多处软组织挫裂伤 v 患者于患者于9 9月月1414日日1515时时0505分在全麻插管下行脾切除分在全麻插管下行脾切除+ +肝破裂肝破裂修补术修补术+

9、 +左侧胸腔闭式引流术。术后入室时全麻未清醒，左侧胸腔闭式引流术。术后入室时全麻未清醒，左侧瞳孔直径左侧瞳孔直径5.0mm5.0mm，对光反射消失。右侧瞳孔直径，对光反射消失。右侧瞳孔直径2mm2mm，对光反射迟钝。留置腹腔引流管两根，在位通畅。，对光反射迟钝。留置腹腔引流管两根，在位通畅。左侧胸腔闭式引流管一根，水柱波动明显。予抗感染、左侧胸腔闭式引流管一根，水柱波动明显。予抗感染、止血、护胃、补充白蛋白等对症处理。止血、护胃、补充白蛋白等对症处理。演变过程演变过程v9 9月月1515日日8 8：0000神志转清，予停呼吸机辅助呼吸神志转清，予停呼吸机辅助呼吸v9 9月月1515日日8 8：

10、3030咳嗽能力良好，充分吸痰后予拔除咳嗽能力良好，充分吸痰后予拔除气管插管。气管插管。v9 9月月1616日日8 8：4040患者突发呼吸困难，呼吸急促患者突发呼吸困难，呼吸急促3838次次/ /分，血氧饱和度下降至分，血氧饱和度下降至80%80%，心率增快至，心率增快至180180次次/ /分，分，血压下降，考虑气道梗阻，立即予床旁气管插管呼血压下降，考虑气道梗阻，立即予床旁气管插管呼吸机辅助呼吸。吸机辅助呼吸。v9 9月月1616日日9 9：1313患者心电监护呈一直线，神志昏迷，患者心电监护呈一直线，神志昏迷，大动脉搏动消失，出现心脏骤停，立即行持续胸外大动脉搏动消失，出现心脏骤停，立

11、即行持续胸外心脏按压，积极抢救后于心脏按压，积极抢救后于9 9：2222恢复心跳。抢救成恢复心跳。抢救成功，继续予去甲肾上腺素维持血压，积极备血，悬功，继续予去甲肾上腺素维持血压，积极备血，悬浮少白细胞浮少白细胞8 8个单位，冰冻血浆个单位，冰冻血浆800ML800ML纠正失血性纠正失血性休克。休克。1414：0000开始高热，最高开始高热，最高4141度度辅助检查：辅助检查：v血常规及生化检查：血常规及生化检查：v入院时：入院时：HB:66g/L,HB:66g/L, 总蛋白：总蛋白：37.4g/l,37.4g/l,白蛋白白蛋白22g/l. 22g/l. WBC:12.94WBC:12.941

12、0109 9/L./L.v术后：术后：HB:102g/L,. WBC:6.94HB:102g/L,. WBC:6.9410109 9/L/Lv抢救前：抢救前： HB:96g/L, HB:96g/L, WBC:12.15 WBC:12.1510109 9/L/L，白蛋白，白蛋白 35.4g/l 35.4g/l，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶57.7U/L57.7U/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶107.8U/L107.8U/L，钾钾 3.35mmol/L3.35mmol/L，钠，钠128.6mmol/L128.6mmol/L，尿素氮，尿素氮7.72mmol/L7.72mmol/L，肌酐，肌酐29mmol/L

13、29mmol/L，肌酸激酶，肌酸激酶5902.9U/L5902.9U/L，肌酸激酶同工酶，肌酸激酶同工酶41.6U/L41.6U/L，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶v492.8U/L492.8U/L。转氨酶、心肌酶异常。转氨酶、心肌酶异常。v今晨：今晨：HB:118g/L,HB:118g/L, 总蛋白：总蛋白：g/l,g/l,白蛋白白蛋白g/l. g/l. WBC:17.27WBC:17.2710109 9/L./L.钾钾3.03.0 mmol/Lmmol/L，钠，钠139.8mmol/L139.8mmol/Lv现体温降至正常，血压在去甲肾上腺素维持下较稳现体温降至正常，血压在去甲肾上腺素维持下较稳定

14、定辅助检查：辅助检查： 血气分析：血气分析： 9 9月月1414日入院急查动脉血气分析：日入院急查动脉血气分析： PHPH：7.2317.231，HCOHCO3 3:17mmol :17mmol 乳酸乳酸 4.7mmol/L4.7mmol/L 抢救后血气分析示：抢救后血气分析示：PHPH：7.46 PCO7.46 PCO2 2：16mmHg 16mmHg HCO HCO3 3：11.4mmol/L K+2.3mmol/L 11.4mmol/L K+2.3mmol/L 提示：代谢性酸中毒提示：代谢性酸中毒 病历报告完毕。病历报告完毕。护理诊断护理诊断措施措施. .评价评价护理诊断护理诊断 护理护

15、理诊断诊断 水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量 u有再出血的危险有再出血的危险u疼痛疼痛u皮肤完整性受损皮肤完整性受损u体液不足体液不足u清理呼吸道无效清理呼吸道无效u气体交换受损气体交换受损u恐惧恐惧u体温升高体温升高 护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P1:I:O:体液不足体液不足-与失血过多有关与失血过多有关u迅速建立中心静脉与外周静脉通路迅速建立中心静脉与外周静脉通路u遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。u快速输入胶体、等渗盐水快速输入胶体、等渗盐水u密切监测中心静脉压、生命体征、尿量变化密切监测

16、中心静脉压、生命体征、尿量变化 预期目标：体液不足得到纠正预期目标：体液不足得到纠正评价：循环稳定评价：循环稳定 护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P2:I:O:清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与咳痰无力有关与咳痰无力有关u密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果u按需吸痰按需吸痰u病情允许时抬高床头病情允许时抬高床头30-4530-45u适宜的气道湿化适宜的气道湿化u给予雾化吸入给予雾化吸入u患者清醒后鼓励患者进行有效咳嗽患者清醒后鼓励患者进行有效咳嗽预期目标：不发生堵管危险，拔管后能有效咳嗽预期目标：不发生堵管危险，拔管后能有效咳嗽 评价：患

17、者机械通气有效，无堵管评价：患者机械通气有效，无堵管护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P3:I:O:气体交换受损气体交换受损-与肺挫伤、血气胸有关与肺挫伤、血气胸有关u机械通气机械通气u及时吸出痰液，保持呼吸道通畅及时吸出痰液，保持呼吸道通畅u密切观察呼吸频率、节律，密切观察呼吸频率、节律，SPO2SPO2，血气分析的变化，血气分析的变化u病人清醒后指导病人深呼吸病人清醒后指导病人深呼吸 预期目标：显示有效的咳嗽、呼吸平稳、血氧饱和度正常预期目标：显示有效的咳嗽、呼吸平稳、血氧饱和度正常评价：患者评价：患者SPO2正常正常护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P4:I:O:皮肤完整性受

18、损皮肤完整性受损-与外伤有关与外伤有关u皮肤擦伤处每日用碘伏消毒皮肤擦伤处每日用碘伏消毒u受压部位给予减压贴应用受压部位给予减压贴应用u使用气垫床使用气垫床u保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触u加强营养加强营养 预期目标：受损处皮肤愈合预期目标：受损处皮肤愈合评价：患者皮损处较入院时干燥评价：患者皮损处较入院时干燥护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P5:I:O:有再出血的危险有再出血的危险-与腹膜后血肿有关与腹膜后血肿有关u给予输入红细胞，血浆给予输入红细胞，血浆u制动制动u密切观察血压变化密切观察血压变化u密切观察腹腔引流管的颜色、性质、量密切观察

19、腹腔引流管的颜色、性质、量 预期目标：无再出血发生预期目标：无再出血发生评价：评价：B超未发现超未发现护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P6:I:O:疼痛疼痛-与外伤有关与外伤有关u遵医嘱予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼的应用遵医嘱予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼的应用u积极治疗原发病积极治疗原发病u保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激u进行护理操作时动作应轻柔进行护理操作时动作应轻柔 预期目标：镇痛评分预期目标：镇痛评分34分分评价：患者安静评价：患者安静护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P9:I:O:水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱u遵医嘱予遵医嘱予10%10%氯化钠，氯化钾静脉泵入氯化钠，氯化钾静脉泵入u密切监测电解质变化密切监测电解质变化u遵医嘱大量输液，降低血乳酸值遵医嘱大量输液，降低血乳酸值预期目标：患者水电解质酸碱平衡紊乱预期目标：患者水电解质酸碱平衡紊乱纠正纠正评价：患者内环境稳