液体治疗在危重患者中的思考

1、 病例分析：病例分析： T：35.6，P103次/分，R：18次/分 BP：105/65mmHg 神志清，畏寒伴寒战，口唇发绀，四肢末梢皮温低，心肺听诊无异常，子宫收缩差。询问术中血压，术中血压基本正常，未给予降压药物应用。动脉血气动脉血气分析：分析： 患者未诉胸闷、呼吸困难。心电图：心电图： 病情演变：入ICU半小时产后出血量50ml。 入ICU1小时产后出血量250ml。 产科和介入科急会诊 1小时后患者双侧子宫动脉介入栓塞后，补液达小时后患者双侧子宫动脉介入栓塞后，补液达1500ml，患者血压上升至术前血压、四肢末梢温，患者血压上升至术前血压、四肢末梢温暖。暖。 对于每一个繁忙的对于每一

2、个繁忙的ICUICU，每天都会经历类似的，每天都会经历类似的 情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病 人是有反人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低来越水肿仍然低 血压和无尿，我们如何能保证充足的血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而液体而 又能避免它潜在的危害？又能避免它潜在的危害？危重病人容量管理是每一个危重病人容量管理是每一个ICUICU医生面临的挑战！医生面临的挑战！ 普通病人液体治

3、疗，多数是作为临床治疗用普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用 药的载体药的载体 危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失 液体治疗是为了液体治疗是为了 维持内环境稳定维持内环境稳定容量不足液体复苏脓毒症血管扩张外周血管池扩张组织间隙水肿毛细血管通透性增加有效循环血容量减少有效循环血容量减少前负荷下降心室舒张压下降前负荷下降心室舒张压下降每搏输出量下降心输出量下降每搏输出量下降心输出量下降组织灌注不足组织灌注不足当患者处于全身组织缺氧当患者处于全身组织缺氧期时，根据斯塔林期时，根据斯塔林（StarlingStarling）曲线，通过）曲线，通过液体复苏可使心

4、脏前负荷液体复苏可使心脏前负荷增加，从而提高心输出量增加，从而提高心输出量或每搏输出量，增加组织或每搏输出量，增加组织灌注，并最终提高氧输送。灌注，并最终提高氧输送。液体复苏目标：最佳心室舒张末容积液体复苏目标：最佳心室舒张末容积最佳收缩最佳收缩力力SVSV、COCO、DO2DO2增加增加改善组织灌注。改善组织灌注。开放性液体复苏开放性液体复苏限制性液体复苏限制性液体复苏1C1C推荐推荐早期开放性液体复苏降低病人病死率 N EngI J Med 2001;345:1368-1377 N EngI J Med 2001;345:1368-1377 中国中国8 8个个ICUICU的的314314例

5、严例严重全身性感染患者，重全身性感染患者，EGDT治疗治疗2828天病死率天病死率下降下降17.7% (17.7% (存活率存活率75.2% vs. 57.5%, p = 75.2% vs. 57.5%, p = 0.001)0.001)液体复苏：The more，the better？NO! “O Lord, methought what pain it was to drown,what dreadful noise of waters in my ears! What sights of ugly death within my eyes!” 天哪，天哪！我好像深感淹没水中之苦；浪涛声在

6、耳朵边想着，十分可怕！我眼睛里浮现出种种死亡怪状！查理三世查理三世前瞻性，多中心，观察性研究前瞻性，多中心，观察性研究芬兰芬兰1717个个ICUICU，20112011年年9 9月月1 1日日20122012年年2 2月月1 1日日搜集病人基本资料，搜集病人基本资料，RRTRRT时间，时间，RRTRRT参数参数评价评价RRTRRT病人液体过负荷与病人液体过负荷与9090天死亡率之间关系天死亡率之间关系液体过负荷：累计液体积聚量大于体重液体过负荷：累计液体积聚量大于体重10%10%。过度液体复苏损伤肾功能 结论：结论： 液体正平衡阻碍机械通气患者的脱机液体正平衡阻碍机械通气患者的脱机结论：液体过

7、负荷加重腹腔间隔氏综合征。结论：液体过负荷加重腹腔间隔氏综合征。开放性液体复苏开放性液体复苏限制性液体复苏限制性液体复苏急性炎症损伤急性炎症损伤全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征微循环障碍微循环障碍分布性休克：落潮期分布性休克：落潮期脏器功能不全脏器功能不全-MODS-MODS休克改善休克改善休克改善休克改善通透性进一步增加通透性进一步增加 涨潮期涨潮期- -液体重分布液体重分布6 6小时小时48-7248-72小时小时开放性液开放性液体复苏体复苏限制性液限制性液体复苏体复苏Chest.2009;136:102-109Chest.2009;136:102-109Chest.2009;136:

8、102-109 Blood Purif 2010;29:331338 The importance of fluid management in The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shockAcute lung injury secondary to septic shockConclusions: Both early and late fluid management of septic shock complicated by ALI can influence pati

9、ent outcomes.评估病人容评估病人容量量1.1.平均动脉压平均动脉压 2. 2.尿量尿量 3.3.精神状态精神状态 4.4.毛细血管灌注毛细血管灌注5.5.皮肤灌注皮肤灌注 6.6.四肢厥冷四肢厥冷7.7.大腿和膝盖温差大腿和膝盖温差 8.8.血乳酸血乳酸9.PH9.PH值、值、BEBE、HCO3- HCO3- 10.ScvO210.ScvO211. 11. 混合静脉混合静脉PCO2PCO2评估血管评估血管内容量内容量1.1.中心静脉压力中心静脉压力 2.2.肺动脉楔压肺动脉楔压3.3.右心室舒张末期右心室舒张末期容积容积4.4.左心室舒张末期左心室舒张末期容积容积5.5.下腔静脉直

10、径下腔静脉直径6.6.胸腔内血容量指胸腔内血容量指数数7.7.心脏舒张末期总心脏舒张末期总容积指数容积指数 评估容量评估容量反应性反应性1.1.容量负荷试容量负荷试2.2.收缩压变异收缩压变异3.SVV,PPV3.SVV,PPV4.4.脉搏变异指数脉搏变异指数5.5.被动抬腿试验被动抬腿试验6.6.心脏彩超：下心脏彩超：下腔静脉变异度腔静脉变异度评估补液评估补液风险风险灌注不足？灌注不足？ 水肿？水肿？ 1. 1.中心静脉压力中心静脉压力 2. 2.肺动脉楔压肺动脉楔压 3. 3.右心室舒张末期右心室舒张末期容积容积 4. 4.左心室舒张末期左心室舒张末期容积容积 5. 5.下腔静脉直径下腔静

11、脉直径 6. 6.胸腔内血容量指胸腔内血容量指数数 7.7.心脏舒张末期总心脏舒张末期总容积指数容积指数 评估血管内容量评估血管内容量最后没有了如果，我们只能期待下一次最后没有了如果，我们只能期待下一次 在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们的朋友，在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成然而超过生理需要的液体输入则成 为敌人。保守的液体管理为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的。不同于政策的对与错，在液体管

12、理中，保守和开放都是对的。 具体问题具体分析，前辈们给了我们很多拐杖具体问题具体分析，前辈们给了我们很多拐杖 但不是随但不是随手拿来即用。风愈急，而心愈缓。手拿来即用。风愈急，而心愈缓。Emanuel P. Rivers 2006Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600354:2598-2600 危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡充足的液体复苏，因为液体太少可能造成组织灌注不足及器充足的液体复苏，因为液体太少可能造成组织灌注不足及器官功能障碍。官功能障碍。 但是在晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺脏受损伤但是在晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策时，如果液体不加以控制，所有的策 略都可能是危险的。略都可能是危险的