胶质瘤指南--新旧对比

1、中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会中国中枢神经系统中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识恶性胶质瘤诊断和治疗共识简简 介介2012版：中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南，一是由恶性胶质瘤扩展到所有的胶质瘤，二是由共识升级为“指南”中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会2012版指南新增内容：版指南新增内容： 毛细胞型星形胶质瘤毛细胞型星形胶质瘤 胚胎发育不良性神经上皮瘤（胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET） 节细胞瘤节细胞瘤 节细胞胶质瘤节细胞胶质瘤 WHO级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等）突胶质瘤和室管膜瘤等）

2、WHO级、级、级中的脑胶质瘤病、髓母细胞级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等瘤和幕上神经外胚叶瘤等 中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会2012版：编写者增加了神经病理专家、神经影像学专家和康复专家中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会背背 景景l胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，占颅内肿瘤发病胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，占颅内肿瘤发病的的45%l根据根据2007版版WHO中枢神经系统肿瘤分类，中枢神经系统肿瘤分类，III和和IV级胶质瘤被称为高级别胶质瘤或恶性胶质瘤，而且级胶质瘤被称为高级别胶质瘤或恶性胶质瘤，而且恶性脑胶质瘤占胶质瘤的大多数（恶性脑胶质瘤占胶

3、质瘤的大多数（70%以上）以上）l常规治疗（手术、放疗和化疗）的疗效不理想常规治疗（手术、放疗和化疗）的疗效不理想Fuller GN, et al. Brain Pathol. 2007 Jul;17(3):304-7.中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会胶质瘤治疗现状胶质瘤治疗现状 国内对于恶性胶质瘤的治疗存在较大差异且不规范国内对于恶性胶质瘤的治疗存在较大差异且不规范众多神经外科医生重手术、轻放疗和化疗众多神经外科医生重手术、轻放疗和化疗立体定向放疗（立体定向放疗（刀、刀、X刀等）被不恰当大量用于术后刀等）被不恰当大量用于术后神经外科和放疗科医生对脑胶质瘤特异性化疗药物的了神经

4、外科和放疗科医生对脑胶质瘤特异性化疗药物的了解较少解较少中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会恶性胶质瘤诊疗共识恶性胶质瘤诊疗共识诞生诞生l脑胶质瘤的规范化治疗是当今提高治疗效果的重要措施脑胶质瘤的规范化治疗是当今提高治疗效果的重要措施l中华医学会神经外科学会牵头，汇同来自影像学、病理学、中华医学会神经外科学会牵头，汇同来自影像学、病理学、神经外科学、放射肿瘤学等领域的专家进行编撰神经外科学、放射肿瘤学等领域的专家进行编撰l2009年年10月，出版了月，出版了中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识和治疗共识中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分

5、会共识简介共识简介l影像学诊断影像学诊断l病理学诊断病理学诊断l手术治疗手术治疗l放射治疗放射治疗l化学治疗化学治疗2012版：增加了“康复”和“处理原则”章节中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会影像学诊断影像学诊断2012版：增加增加“低级别胶质瘤的影像学特征及鉴别”，“高级别胶质瘤和胚胎性肿瘤的影像学特征及鉴别” 2012版：详细描述了各类胶质瘤的影像学特征及强烈推荐、推荐的检查方式中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会病理学诊断病理学诊断强烈推荐：进行强烈推荐：进行IDH1/IDH2突变检测突变检测 MGMT检测，检测， 1p/19q 杂合性缺失。杂合性缺失。 反映

6、了这两年的转化医学进展反映了这两年的转化医学进展推荐：对毛细胞型星形细胞瘤进行推荐：对毛细胞型星形细胞瘤进行 KIAA1549-BRAF融合基因检测融合基因检测2012版：将WHO 分类（2007版）进行表格化描述，使读者对神经上皮肿瘤的病理学全貌有所认识。 中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会中国中枢神经系统中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识恶性胶质瘤诊断和治疗共识中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会手术目的手术目的l安全前提下最大限度切除肿瘤安全前提下最大限度切除肿瘤l降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件利条件l明确组

7、织病理学诊断明确组织病理学诊断l降低颅内压，缓解或改善神经功能障碍降低颅内压，缓解或改善神经功能障碍2012版中增加了一条即“筛选化疗药物”中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会手术预后相关因素手术预后相关因素l肿瘤级别肿瘤级别l年龄年龄l术前神经功能状况术前神经功能状况l肿瘤切除程度肿瘤切除程度l病灶部位和数量病灶部位和数量l原发或复发原发或复发中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会手术策略手术策略 最大范围安全切除肿瘤最大范围安全切除肿瘤适用条件：局限于脑叶的原发性高级别胶质瘤（适用条件：局限于脑叶的原发性高级别胶质瘤（WHO IIIIV）和）和低级别胶质瘤（低级别胶质

8、瘤（WHO II） 切除原则：以最小组织和神经功能损伤获最大肿瘤切除切除原则：以最小组织和神经功能损伤获最大肿瘤切除显微神经外科技术显微神经外科技术以脑沟、脑回为边界以脑沟、脑回为边界沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会不能全切除者：肿瘤部分切除不能全切除者：肿瘤部分切除/活检，适用于活检，适用于优势半球弥漫浸润性生长优势半球弥漫浸润性生长病灶侵及双侧半球病灶侵及双侧半球老年患者（老年患者（65岁）岁）术前神经功能状况较差（术前神经功能状况较差（KPS70）脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤脑内深部或脑干部位的恶

9、性脑胶质瘤脑胶质瘤病脑胶质瘤病肿瘤部分切除比活检具更高的生存优势肿瘤部分切除比活检具更高的生存优势手术策略手术策略推推 荐荐中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会手术策略手术策略 活检活检开颅手术活检开颅手术活检 适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶立体定向（或导航下）活检立体定向（或导航下）活检 适用于位置更加深在的病灶适用于位置更加深在的病灶推推 荐荐中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会术后切除程度评估术后切除程度评估手术后早期（手术后早期（10%，且且脑水肿时必须再次手术去除植入物脑水肿时必须再次手术去除植入物l尚未在我国上市，还

10、没有其对国人疗效和安全性的报道尚未在我国上市，还没有其对国人疗效和安全性的报道 1.Westphal M, et al. Neuro Oncol. 2003;5:79-88.2.Whittle IR, et al. British Journal of Neurosurgery. 2003;17: 352-354.中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会动脉用药和骨髓移植动脉用药和骨髓移植l亚硝脲类药物动脉介入疗法亚硝脲类药物动脉介入疗法尚无大规模的随机对照研究结果支持，且费用和技术尚无大规模的随机对照研究结果支持，且费用和技术要求高要求高l骨髓移植骨髓移植尚无证据表明高剂量化疗时需要

11、常规自体骨髓移植尚无证据表明高剂量化疗时需要常规自体骨髓移植中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会基因标志物基因标志物 MGMT通过通过MGMT指导选择化疗方案，可以明显提高近期化疗指导选择化疗方案，可以明显提高近期化疗疗效，毒副反应耐受性好（疗效，毒副反应耐受性好（IV级证据）级证据）2尽快开展尽快开展MGMT蛋白的免疫组化检测蛋白的免疫组化检测1.Hegi ME, et al. N Engl J Med. 2005;352:997-1003. 2.张俊平，等.中华神经外科杂志. 2007;23:96-98. 推推 荐荐2012版：明确了MGMT启动子甲基化是预后因素而不是替莫唑胺

12、化疗的预测因素。 中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会基因标志物基因标志物 MGMT 启动子甲基化启动子甲基化MGMT启动子甲基化的患者，其中位生存时间显著长于启动子未甲启动子甲基化的患者，其中位生存时间显著长于启动子未甲基化的患者（基化的患者（级证据）级证据） 1替莫唑胺同步放化疗在替莫唑胺同步放化疗在MGMT 启动子甲基化的患者中治疗效果更佳启动子甲基化的患者中治疗效果更佳无论患者无论患者MGMT启动子甲基化或未甲基化，替莫唑胺同步放化疗效启动子甲基化或未甲基化，替莫唑胺同步放化疗效果均优于单独放疗果均优于单独放疗尽快开展尽快开展MGMT启动子甲基化启动子甲基化PCR检查检查推

13、推 荐荐中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会临床研究：MGMT 启动子甲基化可预测患者生存预后Hegi ME, et al. N Engl J Med, 352: 997-1003, 2005中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会临床研究：无论临床研究：无论MGMT 启动子是否甲基化启动子是否甲基化替莫唑胺同步放化疗均比单独放疗的疗效好替莫唑胺同步放化疗均比单独放疗的疗效好Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66.MGMT启动子甲基化启动子甲基化MGMT启动子未甲基化启动子未甲基化单独放疗单独放疗泰道泰道同步放疗同步放

14、疗中位中位 OS, 月月:15.323.42 年生存率年生存率:23.9%48.9%对数秩检验：对数秩检验：P=0.004单独放疗单独放疗泰道泰道同同步放疗步放疗中位中位 OS, 月月:11.812.62 年生存率年生存率:1.8%14.8%对数秩检验：对数秩检验：P=0.035中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会基因标志物基因标志物 染色体染色体1p 19q 对于间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突对于间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突-星形细胞星形细胞瘤，若有染色体瘤，若有染色体1p 19q的联合缺失，则这些病人不的联合缺失，则这些病人不但对化疗敏感，生存期也显著延长但对化疗敏感，生

15、存期也显著延长 Cairncross JG, et al.J Natl Cancer Inst 1998;90:1473-9.中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会l新诊断的多形性胶质母细胞瘤（新诊断的多形性胶质母细胞瘤（WHO IV级）级） 放疗同步替莫唑胺化疗放疗同步替莫唑胺化疗(75mg/m2/d, 共共6周周) ，随后给予，随后给予6个周期的替莫唑个周期的替莫唑胺胺(150-200mg/m2, 5/28天天)辅助化疗辅助化疗l新诊断的间变性星形细胞瘤（新诊断的间变性星形细胞瘤（WHO III级）级） 放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物(PCV

16、或或ACNU方案方案)推推 荐荐新诊断恶性胶质瘤的化疗新诊断恶性胶质瘤的化疗强烈推荐强烈推荐中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会化疗与放疗同步进行化疗与放疗同步进行l 2005年由年由Stupp等组织的一项大规模国际多中心等组织的一项大规模国际多中心RCT研究研究EORTC26981：替莫唑胺（：替莫唑胺（TMZ）联合放疗）联合放疗+续贯辅助化疗较单续贯辅助化疗较单纯放疗可延长病人中位生存时间纯放疗可延长病人中位生存时间2.5个月，同时个月，同时2年生存者的比例年生存者的比例提高了提高了16% (+级证据级证据) 1l 2009年年Stupp等组织的等组织的EORCT26981研究

17、跟踪随访研究跟踪随访5年结果：替莫年结果：替莫唑胺（唑胺（TMZ）联合放疗）联合放疗+续贯辅助化疗较单纯放疗可持续延长患续贯辅助化疗较单纯放疗可持续延长患者生存率，者生存率，5年生存率为年生存率为9.8% VS 1.9%（+级证据）级证据）21.Stupp R, et al. N Engl J Med. 2005;352:987-96.2. Stupp R, et al. Lancet Oncology. 2009;10(5):459-66.中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会TMZ同步放化疗同步放化疗显著延长患者的显著延长患者的无进展生存期无进展生存期Stupp R et al.

18、 N Engl J Med 2005;352:987Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66.中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会TMZ同步放化疗同步放化疗显著延长患者总生存期显著延长患者总生存期 Stupp R et al. N Engl J Med 2005;352:987-996中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会5年随访结果年随访结果替莫唑胺同步放化疗替莫唑胺同步放化疗+辅助化疗辅助化疗具有长期生存获益具有长期生存获益Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-6

19、6.TMZ同步放化疗同步放化疗+辅助化疗的辅助化疗的2年、年、3年、年、4年、年、5年的生存率均显著优于单独放疗年的生存率均显著优于单独放疗中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会复发恶性胶质瘤的化疗复发恶性胶质瘤的化疗 既往未接受过化疗的患者：既往未接受过化疗的患者： 多形性胶质母细胞瘤（多形性胶质母细胞瘤（WHO IV级）级） 放疗同步替莫唑胺化疗放疗同步替莫唑胺化疗(75mg/m2/d, 共共6周周) ，随后给予，随后给予6个周期的替莫唑胺个周期的替莫唑胺(150-200mg/m2, 5/28天天)辅助化疗辅助化疗间变性胶质瘤（间变性胶质瘤（WHO III级）级） 放疗联合替莫唑

20、胺或亚硝脲类化疗药物放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物 (PCV或或ACNU方方案案) 推推 荐荐强烈推荐强烈推荐中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会 既往接受过化疗的患者既往接受过化疗的患者亚硝脲类药物方案或亚硝脲类药物方案或TMZ单药单药5/28天化疗后复发天化疗后复发肿瘤肿瘤MGMT表达阳性：表达阳性： 不含亚硝脲类药物的方案（如不含亚硝脲类药物的方案（如DDP+ VM-26） TMZ非标准方案化疗（非标准方案化疗（DDP+TMZ），）， 或小剂量单药或小剂量单药TMZ持续方案持续方案 TMZ+CPT-11 （伊立替康）（伊立替康）肿瘤肿瘤MGMT表达阴性：表达阴性： 既往未

21、采用过的化疗方案既往未采用过的化疗方案 既往用过亚硝脲类药物方案者，给予既往用过亚硝脲类药物方案者，给予TMZ单药单药5/28天常规方案天常规方案复发恶性胶质瘤的化疗复发恶性胶质瘤的化疗推推 荐荐推推 荐荐推推 荐荐中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会既往接受过化疗的患者：既往接受过化疗的患者： 非亚硝脲类药物方案和非非亚硝脲类药物方案和非TMZ单药单药5/28标准化疗后复发标准化疗后复发 肿瘤肿瘤MGMT表达阳性：表达阳性： 既往未采用过的化疗方案，但不能是亚硝脲类药物或既往未采用过的化疗方案，但不能是亚硝脲类药物或TMZ单药单药5/28天化疗天化疗 DDP+TMZ，或小剂量单药

22、，或小剂量单药TMZ持续方案持续方案 肿瘤肿瘤MGMT表达阴性：表达阴性： 既往未采用过的化疗方案，可以是亚硝脲类药物方案（如既往未采用过的化疗方案，可以是亚硝脲类药物方案（如ACNU+VM-26， PCV方案）方案） TMZ单药单药5/28天方案天方案复发的恶性胶质瘤化疗复发的恶性胶质瘤化疗推推 荐荐推推 荐荐中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会替莫唑胺标准方案替莫唑胺标准方案(5 days / 28 days)治疗复发治疗复发GBMYung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.中华医学会神经外科学分会

23、中华医学会放射肿瘤学分会l组织学证实组织学证实 GBMl放疗放疗 亚硝基亚硝基脲化疗失败脲化疗失败lKPS 评分评分 70l无立体定向或无立体定向或近距离放疗近距离放疗（n=179）替莫唑胺200 mg/m2/天或150 mg/m2/天6 个月无进个月无进展生存期展生存期 甲基苄肼 150 mg/m2/天或125 mg/m2/天随随机机化化研究设计研究设计Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会替莫唑胺显著延长患者的生存期替莫唑胺显著延长患者的生存期l替莫唑胺和甲

24、基苄肼组患者的替莫唑胺和甲基苄肼组患者的6个月个月PFS分别为分别为21%和和8%。总无进展生存期结果支持替莫唑胺。总无进展生存期结果支持替莫唑胺(风风险比为险比为1.54；P=0.008)。Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会替莫唑胺显著提高复发替莫唑胺显著提高复发GBM患者的缓解率患者的缓解率Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤

25、学分会替莫唑胺剂量密度方案替莫唑胺剂量密度方案（7 day on/ 7 day off）治疗复发治疗复发GBM的疗效和安全性评估的疗效和安全性评估Wick A, et al. J Clin Oncol 2007;25:3357-61.中华医学会神经外科学分会中华医学会放射肿瘤学分会 研究设计90例复发胶质瘤患者入组例复发胶质瘤患者入组（其中包括（其中包括64例例GBM、9例例AA、2例例AO 、9例例LGG） TMZ 150mg/m2/d d 1-7, d 15-21,q28天天 12个周期个周期 主要研究终点主要研究终点: GBM患者的患者的6个月无进展生存率、总体人群的毒性个月无进展生存率、总体人群的毒性Wick