普外科中级考试个人总结的笔记

1、甲状腺孕早、中期甲亢手术孕晚期分娩后再手术 高功能腺瘤局部切除（一般无眼突） 未分化癌外放疗（手术效果不好，且手术加速血液扩散，治疗效果也不好，摄碘率少，化疗也不敏感）乳头癌，无淋巴结转移患侧+峡部切除，对侧次全切滤泡癌，有肺转移双侧全切+碘治疗儿童甲状腺肿物，恶性可能性大手术 甲状腺结节 胸骨后甲状腺肿手术 结节性，继发甲亢手术 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病） 亚急性甲状腺炎诊断：基础代谢率J,摄I131 J 治疗：禁忌手术，长期应用甲状腺素片治疗。甲癌冷结节儿童恶性可能性大,手术高功腺瘤热结节病毒感染（感冒、腮腺炎）分离现象：BMR、T3T4均T,摄I率J治疗：激素 +甲状腺素片E 甲亢

2、甲状腺摄碘率2h>25%或24h> 50%,且I131高峰提前出现一一表示甲状腺功能亢进诊断甲亢敏感指标一一放射免疫分析测定（甲亢早期：T3T快，且幅度比T4大）甲亢程度分级BMR= 心率+脉压差 -111 （±10%为正常）轻度甲亢： 20-30%中度甲亢： 30-60%甲癌的病理类型：重度甲亢：60%喉上神经 外支声调降低乳头状癌滤泡状癌未分化癌髓样癌 ： 5-羟色胺、降钙素 腹泻、心悸、面色潮红及血钙降低）内支饮水呛咳、误吸喉返神经前支声音嘶哑（支配声带内收肌，损伤后声带外展t声嘶）后支可无症状（支配声带外展肌,损伤后声带内收。双侧喉返神经后支损伤后,可致严重呼吸困

3、难 呼吸困难、窒息切口出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经后支损伤、黏痰阻塞 声音嘶哑喉返神经甲亢术后并发症 饮水呛咳喉上神经手足抽搐甲状旁腺 甲状腺危象术前准备不充分,甲亢症状控制不好（表现为脉快高热） 甲状腺危象处理吸氧、物理降温、补液、静滴碘剂、激素、心得安等。甲亢术前检查BMR测定（V 20%）、血清钙、磷 、心电、喉镜、颈部 X线甲亢病情控制后可手术的指征甲状腺手术要点情绪稳定、睡眠良好、体重增加脉率V 90次/分，BMR V 20%甲状腺腺体变硬、缩小甲状旁腺亢进结扎上极紧贴上极避免损伤喉上神经结扎甲状腺下动脉离开腺体背面避免损伤喉返神经 处理背面时保护喉返神经、甲状旁腺常用检查

4、甲状旁腺方法常见类型：单发腺瘤最常见，少见的有多发腺瘤，旁腺增生、旁腺腺癌表现：血钙f、血磷尿钙、磷排出量f肾型（泌尿系统结石） +骨型（骨骼脱钙表现、骨囊肿）+ 肾骨型诊断：血钙3，血磷V 0.650.97mmol/L治疗：腺瘤切除，探查4个甲状旁腺，如多发，一并切除测定血清甲状腺激素的浓度 测定血钙、磷值 测定尿中环磷酸腺苷 CAMP的排出量：f 测定肾小管磷回收试验 骨骼 X 线片增生送病理证实为增生后，切除 3 个或 3 个半，仅保留 120mg 维持功能甲状腺的生理功能 合成、分泌、贮存甲状腺素（加速糖、蛋白质、脂肪的分解）T4占90%，T3占10%，但T3生理作用是T4的4-5倍。

5、1 / 8原发性甲亢突眼，属自身免疫性疾病，年轻患者继发性甲亢无突眼，易发生心肌损害， 40 岁以上患者乳腺乳腺脓肿确诊穿刺抽出脓液T肿瘤(T1 < 2cm; 2cm < T2< 5cm; T3 > 5cmj)乳腺癌的TNM分期 N区域淋巴结NO无肿大淋巴结N1同侧腋窝有肿大淋巴结乳管内乳头状瘤乳头血性溢液 乳腺囊性增生病黄色或淡黄色溢液N2同侧腋窝淋巴结相互融合或与周围组织粘连Paget （乳头湿疹样癌）：恶性程度较低乳癌治疗 胸肌受侵犯乳癌根治术M 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移炎性乳腺癌多见于哺乳期 乳房炎性改变（红肿热痛） 病变往往侵及对侧乳房乳腺癌发

6、展快，恶性程度高，预后差，发现就是晚期常见的远处转移依次为：肺骨肝 常见病理类型：侵润性导管癌 酒窝征局部皮肤凹陷（侵犯 cooper 韧带，使其收缩） （早期改变） 橘皮征皮下淋巴结被癌细胞阻塞（晚期表现）改良根治术（常用术式） 晚期乳癌行单纯乳房切除 +放、化疗（姑息性手术）一般无明显肿块 治疗化疗 +放疗深环（内环）腹横筋膜的卵圆形间隙 浅环（外环）腹外斜肌腱膜的三角形裂隙 腹股沟管 前壁腹外斜肌腱膜后壁腹横筋膜 上壁腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘 下壁腹股沟韧带女性子宫圆韧带，男性精索 年老体弱者直疝 疝囊颈宽大，极少嵌顿，也不进入阴囊压住深环，仍可突出（因为是从直疝三角脱出的）斜疝

7、：儿童和青少年多见；呈梨形，易嵌顿，进入阴囊，压住深环不再突出 4O 岁以上女性多见股疝 最易发生嵌顿（股管几乎垂直） 咳嗽时冲击感不明显 治疗：McVa y修补法腹腔后位脏器形成疝囊的一部分，属难复性疝。滑动疝多见于 5O 岁以上男性，肥胖患者 右侧腹股沟疝多见 内容物：大网膜，盲肠，阑尾，乙状结肠，膀胱上口股环下口卵圆窝股管 前缘腹股沟韧带直疝三角后缘耻骨梳韧带内缘腔隙韧带外缘股静脉婴幼儿斜疝只需行疝囊高位结扎发育尚未健全的儿童斜疝（12岁）一Ferguson术老年多发性斜疝一一McVay术绞窄性斜疝一只行单纯疝囊结扎，不修补（感染-修补失败）Richer 疝：内容物为肠壁（肠管壁疝）Li

8、ttre 疝：内容物为小肠憩室（美克尔憩室）属嵌顿性疝 逆行性嵌顿：嵌顿的肠管包括几个肠攀或呈W形疝内容物小肠最多见，其次为大网膜 最容易嵌顿的疝股疝所有的疝透光试验阴性血管雌孕激素受体阳性内分泌治疗（他莫昔芬/三苯氧胺 +黄体酮）年龄大，肿瘤小肿物切除 +放疗（避免大手术）腹外疝动脉瘤 波动性肿块 压迫症状（N-麻木，V,淋巴管-肿胀）表现：远端肢体缺血一疼痛，苍白，动脉搏动减弱或消失瘤体破裂治疗：手术血栓闭塞性脉管炎 主要侵袭中小动静脉，以动脉为主，多见于下肢（动脉硬化则相反大中型动脉）突出表现：疼痛（原因：开始 A痉挛-晚期：A内膜炎，血栓形成鼻塞血管一缺血性疼痛）间歇性坡行麻木，发凉，

9、足背动脉搏动减弱局部却学期（ 1 期）游走性浅静脉炎（ 痉挛器质 ）轻度间歇性坡行持续性静息痛，夜间剧烈营养障碍期（ 2 期） 间歇性坡行 （ 器质）临床表现坏死期（ 3 期）足背动脉搏动消失疼痛剧烈，呈持续性 患肢发黑，坏疽，溃疡，肿胀 动脉完全闭塞大隐静脉曲张高位结扎 +静脉剥脱术深浅静脉交通支瓣膜功能不全交通静脉结扎术 术后残留静脉曲张或小范围静脉曲张局部注射硬化剂蔓状血管瘤海绵状血管瘤 由小静脉及脂肪组织组成由较粗的血管组成，多为静脉 好发于头皮，可破损颅骨 检查时可听到持续性吹风样杂音 特色侵犯骨组织 诊断动脉造影 治疗手术（唯一办法）主要生长在皮下术前血管造影可确定手术范围血管闭塞

10、性脉管炎）Buerger试验（肢体抬高试验）下肢抬高45后下垂，足背皮肤白宀红Perthes试验下肢深静脉是否通畅（大隐静脉曲张能否手术的关键）Trendelenburg 试验大隐静脉瓣膜功能（浅静脉）Pratt 试验深浅静脉间交通支瓣膜功能腹部腹膜炎原发性腹膜炎病原菌一G+球菌（肺炎双球菌+溶血性链球菌）原发性腹膜炎 少见，多见于严重肝、肾患者手术禁忌症发病前有上呼吸道感染史继发性腹膜炎病原菌一G-杆菌（大肠杆菌）腹腔穿刺液一G+球菌（继发：G-杆菌）最常见病因：急性阑尾炎穿孔一般不手术（手术禁忌症）胃 胃肠道液体分泌量： 7000-8000ml/d 外层纵行肌 胃壁肌肉走形 中层环形肌 内

11、层斜形肌胃十二指肠溃疡 消化道溃疡病急性穿孔 诊断膈下游离气体（ X 线） 消化道溃疡穿孔后 T肝浊音界J或一X线一膈下游离气体胃十二指肠溃疡穿孔最常见部位十二指肠球部前壁大出血常见部位一一十二指肠后壁（胰十二指肠上A、胃十二指肠 A） +胃小弯（胃左、右 A）胃-空肠吻合术后发生吻合口溃疡最常见的部位吻合口对侧空肠壁最常见，边缘空肠次之，胃侧少见 胃十二指肠溃疡大出血一原因-溃疡基底动脉被腐蚀破裂 胃十二指肠溃疡并发症 大出血瘢痕性幽门梗阻：呕吐宿食，不含胆汁，手术的绝对适应症 胃十二指肠溃疡手术 胃大切 毕 1式：残胃十二指肠吻合（胃溃疡） 毕 2式：残胃空肠吻合（各种胃、十二指肠溃疡）

12、胃迷走神经切断术：包括迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术 术后并发症：胃内容物滞留、吞咽困难、腹泻、胃小弯穿孔坏死 胃大切术后 近期并发症术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘 远期并发症倾倒综合征、低血糖综合征、碱性反流性胃炎、贫血、营养不良、腹泻及脂肪泻、骨病、 吻合口空肠溃疡、残胃癌、术后梗阻 输入段 急性 ：食物，无胆汁 慢性：胆汁，无食物 不完全：少量胆汁 完全：大量胆汁 输出段 胆汁+食物 胃十二指肠溃疡手术适应症出现严重并发症（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻） 内科治疗无效或内科治疗后复发 胃十二指肠混合型溃疡 直径大于 2.5cm 以上，疑有恶变者。

13、十二指肠十二指肠球部溃疡首选：壁细胞迷走神经切断术十二指肠破裂一一腹平片：腹膜后花斑状改变-提示后腹膜积气胃癌胃癌好发部位一一胃窦部（胃溃疡好发部位一一胃小弯）幽门潢门-胃小弯-大弯病理类型腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒细胞癌转移途径淋巴转移（ 3站 16组）为主，直接浸润，血行转移（晚期出现，肝、肺多见）左锁骨上淋巴结 治疗胃癌根治术（切除范围：近端至少5cm，远端至少3cm）若肿瘤较大-易引起幽门梗阻-行胃空肠吻合术肠梗阻结肠癌急性肠梗阻代酸、低钾、低钠肿块右半结肠（全身症状，贫血、腹部肿块）机械性肠梗阻：腹腔内手术或炎症后形成的粘连病理分型 浸润乙状结肠、直肠肠梗阻 动力性肠梗

14、阻：麻痹性和痉挛性溃疡左半结肠（肠梗阻、腹泻、便秘、粘液血便）血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成，少见，但后果严重。诊断：排便性状及习惯改变+ 腹部不适、肿块 +贫血、消瘦乏力、低热肠梗阻辅助检查：结肠镜、 B 超 +X 线（肝转移） 、CEA表现痛、吐、胀、闭直肠X 线多个液平及胀气肠袢中下腹疼痛，呕吐晚，量少，可吐粪上 1/3前面 +两侧有腹膜覆盖直肠与腹膜的关系 中 1/3前面低位梗阻特点 腹胀明显，下 1/3无X 线-有多个液平，阶梯状直肠癌长满一圈需 18-24 个月（一年半到 2 年）中上腹疼痛，呕吐早，频繁，胃内容物高位梗阻特点 腹胀轻， 无明显液平直肠癌临表 早期 无明显症

15、状晚期 排便不尽、肛门下坠、里急后重、腹泻 脓血便，大便变细、变形，尿频尿痛，肝大腹水，黄疸贫血，消瘦等 诊断 直肠指检：指套带血直肠镜3P检查：直肠指诊、结肠镜、活组织检查大便隐血检查B 超：远处转移治疗一一根治性手术经腹会阴联合手术（miles手术）：距肛门v 7cm （左下腹永久性人工肛门）经腹腔直肠癌切除（Dixon ） :>10cm（尽可能保留肛门）拉下式：7-10cm痔 便血呈鲜红色直肠指诊确诊，首选 内痔无痛性便血 外痔便后肛门部肿物，疼痛明显经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术：年老体弱、不耐受手术肛裂 常见部位：后正中典型表现：便秘、疼痛、出血肛裂三联征：肛裂、前哨痔

16、、齿状线上相应乳头肥大肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结直肠息肉 无痛性便血，便后肛门肿物脱出，呈樱桃状肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结肛瘘 直肠指诊条索状瘘管治疗不能自愈，必须手术（包括挂线疗法）低位肛瘘肛瘘切开术（位置低，切开后不致引起肛门失禁）高位肛瘘挂线疗法 （好处：不引起肛门失禁） 蹄铁型肛瘘肛瘘部分切除 +肛瘘挂线术以肛管直肠环为界肠系膜上 A 栓塞多有房颤病史出口段栓塞坏死肠管为：屈氏韧带以下的小肠及右半结肠早期表现剧烈腹部绞痛伴呕吐，但腹部体征轻胰腺 B 细胞胰岛素壶腹部肿瘤特点：黄疸，胆囊增大，肝肿大胰头癌和壶腹癌区别一一胰头癌血管造影：门静脉受浸润黄疸 进行性波动性A2 细胞胰高血糖

17、素胰源性溃疡治疗首选全胃切除A1G 细胞胃泌素异位胰腺最常见位于十二指肠D1 细胞血管活性肠肽急性胰腺炎发病机制胰液逆流表现：上腹痛，恶心，呕吐，呕吐后疼痛不缓解胰酶被激活后的自家消化作用损害胰腺组织腹胀，腹膜炎常见病因胆道疾病：胆汁返流（共同通道学说）休克十二指肠液返流（激活胰酶-自家消化）出血征象：皮肤出血点、腰腹部蓝 -棕色斑（ Gray-Turnur 征）酗酒、暴饮暴食、外伤或手术后，感染脐周围皮肤蓝色改变（ Cullen 征）其他：利尿药、雌激素、免疫抑制药其他：发热、黄疸诊断：胰酶测定：血尿淀粉酶和血清脂肪酶（血淀粉酶500,尿淀粉酶300有意义）鉴别诊断 消化道溃疡并发穿孔血清淀

18、粉酶：发病后 3-12h开始T，24-48h达高峰，2-5d 恢复正常急性胆囊炎和胆结石尿淀粉酶：12-24h开始T,以后缓慢下降急性肠梗阻血清脂肪酶： 24hT急性心肌梗死CT 检查价值大肾绞痛、急性胃肠炎并发症 休克最常见化脓性感染 胰腺假性囊肿急性炎症控制后形成胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、糖尿病 治疗 非手术原则：减少胰液分泌，预防感染，防止病变向出血坏死方向发展禁食、阿托品、胃肠减压、 H2-R 阻滞剂禁用吗啡-引起oddi括约肌痉挛手术胰腺癌 首发症状 上腹部不适（隐痛、钝痛、胀痛） 另一显著症状食欲降低，不吃油腻 体重下降 黄疸出现胰头癌特征性表现（压迫胆总管及十二指肠） 大便陶土色

19、，尿酱油色，肝及胆囊增大 皮肤瘙痒胆汁酸盐引起急性出血坏死性胰腺炎发作与暴饮暴食有关 表现：上腹剧痛，呕吐后症状不缓解，弥漫性腹膜炎，血性腹水 血尿淀粉酶不升高低血钙 高血糖出现休克-提示胰腺出血坏死胰头癌：无痛性进行性黄疸，胆囊增大，大便陶土色，腹痛，食欲下降，体重下降 B 超， CT 壶腹癌：早期可出现黄疸，无痛性进行性加重伴胆囊肿大，黄疸呈波动性， CT,ERCP 可确诊 胰头癌 表现：无痛性进行性黄疸，胆囊肿大，胆总管扩张 壶腹部肿瘤黄疸、胆囊和肝肿大治疗： whipple 手术（胰头十二指肠切除术） 保留幽门 12 指肠切除术胰腺的自体消化 脂肪酶分解脂肪胶原酶 胶原纤维磷脂酶A使卵

20、磷脂变成溶血卵磷脂弹力纤维酶损害血管壁胰十二指肠切除术后的并发症胆、胰瘘最常见 假性胰腺囊肿 囊壁组成：肉芽组织 +纤维结缔组织 +血管，无上皮组织4-6 周可成熟，很少表现为急腹症 可能自行吸收，一般不需手术治疗治疗以引流为主外引流和穿刺抽脓一一囊肿明显感染，囊肿壁薄未成熟，不能自行吸收内引流成熟的巨大囊肿手术切除脓肿囊肿位于胰体尾且体积较小者胰腺 G 细胞瘤 胃十二指肠多发溃疡，基础排酸量 25mmol/l肝微小肝癌：w 2cm原发性肝癌小肝癌：2cm <w 5cm大肝癌：5cm <w 10cm巨大肝癌：10cm肝正中裂一一肝左叶：肝右叶 =4: 6（ 2： 3）肝正中裂内有肝

21、中 V经过肝内胆管结石的好发部位左肝管多于右肝管 胆固醇结石好发于胆囊内 肝外胆管癌的黄疸特点一一进行性加重性黄疸，以直接胆红素升高为主肝棘虫蚴病青壮年男性多见，有牧区工作或牛羊犬接触史肝门静脉的主要侧支循环食管 -胃底下段交通支直肠下段 - 肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支肝区肿块，呈囊性，多为单发Casoni （棘虫蚴囊液皮内试验）+并发症：囊肿继发感染囊肿破裂囊肿支气管痿过敏性休克术中发现囊内有淡黄色液体t处理：高渗盐水或少量10%甲醛治疗：抗阿米巴药物 +反复穿刺吸脓门静脉 正常： （ 10-20cmH2O）> 2.94kpa （30cmH2O）T 诊断门静脉高压肝前型 病

22、因们净白主干血栓形成门静脉高压病理生理窦前阻塞：多见于血吸虫病性肝硬化肝内型 占 95%， 肝窦阻塞：窦后阻塞：肝后型 由于肝静脉或其开口及肝后段下腔静脉内阻塞型病变引起（ Budd-Chaiari 综合征）组织学变化：假小叶形成汇管区增宽假小叶内肝细胞坏死和再生新生肝细胞形成假胆管门静脉高压症临床表现 脾大，脾功能亢进上消化道大出血：呕血、黑便、出血量大且急腹水 形成原因门静脉高压低蛋白血症醛固酮增多，钠水潴留 肝功能损害：清蛋白合成障碍肝掌、蜘蛛痣：雌激素灭火障碍治疗上消化道出血一一三腔二囊管：每隔2h,放松10-20分钟，压迫时间不超过 3-5d并发症：吸入性肺炎、食管破裂、食管胃底粘膜

23、压迫坏死、窒息、感染胃气囊 150-200ml 食管气囊 100-150ml 牵引 0.25 公斤 先充胃 后食管 放气反过来手术 断流术贲门周围血管里段数（术后复发在出血几率高）分流术（肝功能要求高） 非选择性肝性脑病发生率高达 30-50% 选择性肝性脑病发生率低肝移植上消化道出血胃十二指肠溃疡 40-50%门静脉高压 20%应激性溃疡 20%诊断1三腔二囊管2胃镜3钡餐X线3动脉造影（腹腔 A肠系膜上A） 4标记红细胞的y闪烁扫描5 b超CT MIR对弹道出血的诊断 有帮助探查过程1 胃镜探查胃十二指肠2 肝脾肿大 胆囊 胆总管 穿刺3 胃十二直肠球后部 提起结肠 查看空肠4 切开胃窦部

24、 查看胃小弯5 幽门 十二指肠球后壁 靠胰头胆囊及胆道胆总管血液主要来自胃十二指肠 A胆囊动脉肝右 A胆囊三角PTC 经肝穿刺胆道造影，清晰显示肝内外胆管，了解病变部位，程度，范围，鉴另潢疸 肝功能减弱或有黄疸患者均可做并发症：感染、出血、胆痿PTCD 在 PTC 基础上进行引流，暂时缓解胆道梗阻口服胆囊造影一一碘番酸 3.0g, 12-24h, 了解胆囊收缩功能 胆汁中胆固醇或多或胆汁酸过少胆固醇结石 胆道系统感染时，大肠杆菌水解结合胆红素为为结合胆红素+Ca胆红素结石胆石形成的原因 胆汁中游离胆红素过多胆红素结石胆道梗阻，胆汁沉淀形成结石胆总管 分为十二指肠上段、后段、胰腺段、壁内段胆总管

25、下段一位于胰头的实质内，胰头的占位性病变常压迫胆总管下段，引起梗阻性黄疸胆总管内压力 正常：0.88 1.4 kpa > 2.94kpa时，肝脏分泌胆汁受抑制胆总管 T 管的时间要求：至少放置半年以上，防止胆道狭窄Charcot 三联症：腹痛、发热、黄疸胆道蛔虫病一一特点：症状重，体征轻（分离现象） 化脓性胆管炎并发症 肝脓肿 （胆汁逆流入肝） 胰腺炎（胆汁胰液逆流入胰管） 胆道出血（腐蚀胆道或结石压迫肝内血管） 感染性休克急性梗阻性化脓性胆管炎病因：胆道结石最常见胆囊结石 肝内胆管结石：左肝>右肝肝外胆管结石占 20-30%，多位于胆总管下段 分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性

26、结石 结石剖面色素结石一一层状，无核心混合性结石中心放射状，外周层状胆道出血 最常见病因肝脏外伤可有胆道结石或蛔虫病史治疗：急诊手术接触胆道梗阻，并减压引流胆绞痛（右上腹痛）急性胆囊炎典型临表 消化道出血（呕吐、黑便）致病菌一一肠道-胆道（大肠杆菌等）梗阻性黄疸手术胆囊切除术一适合全身情况良好，无明显禁忌症病人。 胆囊造口术一适合高龄危重病人，或局部解剖不清、粘连严重者。 胆总管切开后 T管引流一炎症重，局部解剖不清，粘连严重者可先行胆总管切开，从胆总管找到胆囊管，再行胆囊切除、胆总管T管引流术。术中发现胆囊内多发绿豆大小结石一一行胆囊切除+胆总管探查及T管引流术腹腔镜行胆囊切除术发病 72 小时以内，尤其适用