CKD心血管疾病学习教案

1、会计学1CKD心血管疾病心血管疾病第一页，编辑于星期六：二点 六分。第1页/共42页第二页，编辑于星期六：二点 六分。CAD(临床临床)LVH(超声超声)CHF(临床临床)一般人群一般人群813（5564岁）岁）2036（5564）CKD伴伴GFR降低降低NA2550NACKD、血透、血透407540CKD、腹透、腹透407540Sarnak MJ，AJKD 2003；41：S11第2页/共42页第三页，编辑于星期六：二点 六分。冠状动脉病冠状动脉病（临床诊断）（临床诊断）左室肥厚左室肥厚（超声诊断）（超声诊断）充血性心衰充血性心衰(临床诊断临床诊断)脑卒中脑卒中（临床诊断）（临床诊断）CKD

2、*16.558.527.75.6一般人群一般人群*0.010.07NANA0.060.25* 1,239例例GFR降低的降低的CKD患者患者* Sino-MONICA调查调查侯凡凡等，中华医学杂志侯凡凡等，中华医学杂志 2005；85：458 第3页/共42页第四页，编辑于星期六：二点 六分。*以年龄、性别、种族、冠心病、充血性心衰、其他心血管病、糖尿病、肺病、吸烟、癌症、以年龄、性别、种族、冠心病、充血性心衰、其他心血管病、糖尿病、肺病、吸烟、癌症、HIVHIV、感染、胃肠道出血等矫正、感染、胃肠道出血等矫正GoodRin DA, et al. AJKD 2004; 44: 16不同地区血透

3、病人的死亡率不同地区血透病人的死亡率 地区地区HD病人的年病人的年死亡率（死亡率（%） 未矫正未矫正 矫正矫正 美国美国 22 5.34 3.78 欧洲欧洲 16 3.12 2.84 日本日本 7 1.00 1.00 中国中国 7 1.00 1.00死亡危险性死亡危险性南方医院资料南方医院资料第4页/共42页第五页，编辑于星期六：二点 六分。中国血液净化中国血液净化 2010；9：47中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志 2001；17：77第5页/共42页第六页，编辑于星期六：二点 六分。* 以往认为冠状动脉病是以往认为冠状动脉病是CV死亡的主要原因死亡的主要原因* 近期引起重视的两种心脏问题近期引

4、起重视的两种心脏问题: 心脏骤停引起的猝死心脏骤停引起的猝死 心肌病（心肌纤维化和微血管病）心肌病（心肌纤维化和微血管病）Remppis A , et al. Semin Dial 2008; 21: 319第6页/共42页第七页，编辑于星期六：二点 六分。Wanner C , et al. NEJM 2005; 353: 238第7页/共42页第八页，编辑于星期六：二点 六分。南方医院资料南方医院资料心血管疾病心血管疾病 31.3%卒中卒中 18.7%感染感染 18.7%肝功能衰竭肝功能衰竭 6.3%猝死猝死 25%第8页/共42页第九页，编辑于星期六：二点 六分。* 发生率较一般人群高发生

5、率较一般人群高100倍倍* 通常不伴有临床表现和冠状动脉病通常不伴有临床表现和冠状动脉病（一般人群的猝死（一般人群的猝死60%由于冠心病）由于冠心病）* 经常发生于夜间或清晨经常发生于夜间或清晨Herzog CA et al. Kidney Int Suppl 2003; S 197第9页/共42页第十页，编辑于星期六：二点 六分。*在肾功能减退早期发生在肾功能减退早期发生* 表现为心室肥厚、明显的间质纤维化、微血管病伴表现为心室肥厚、明显的间质纤维化、微血管病伴小动脉内壁增厚、毛细血管减少小动脉内壁增厚、毛细血管减少* 心肌纤维化（导致心律失常）和舒张功能障碍（心肌纤维化（导致心律失常）和舒

6、张功能障碍（心室顺应性降低）是心脏性死亡的主要原因心室顺应性降低）是心脏性死亡的主要原因Gross ML, et al. Semin Dial 2008; 21:308第10页/共42页第十一页，编辑于星期六：二点 六分。第11页/共42页第十二页，编辑于星期六：二点 六分。* 摄盐量过多增加高血压的发生率和严重程度摄盐量过多增加高血压的发生率和严重程度* 盐通过非血压依赖的机制导致靶器官损伤盐通过非血压依赖的机制导致靶器官损伤* 高盐摄入导致心脏张力激素高盐摄入导致心脏张力激素哇巴因、海蟾蜍毒素（哇巴因、海蟾蜍毒素（Na+ K+ ATP酶抑制剂）水平增高，后者是尿毒症心肌酶抑制剂）水平增高，

7、后者是尿毒症心肌病的致病因子病的致病因子Schoner W, et al. NDT 2008; 23:2723Fedorova LV, et al. AJPRP 2009; 296:F922第12页/共42页第十三页，编辑于星期六：二点 六分。第13页/共42页第十四页，编辑于星期六：二点 六分。第14页/共42页第十五页，编辑于星期六：二点 六分。Ozkahya M, et al. NDT 2006; 21: 3506Charra B, et al. Kidney Int 1992; 41: 1286 限盐和充分透析减少高血压，提高生存率限盐和充分透析减少高血压，提高生存率第15页/共42页

8、第十六页，编辑于星期六：二点 六分。Vu H, et al. Exp Biol Med 2006; 231:215第16页/共42页第十七页，编辑于星期六：二点 六分。*高盐摄入增加醛固酮升高血压的作用，在盐正平衡状高盐摄入增加醛固酮升高血压的作用，在盐正平衡状态下，醛固酮增加心肌纤维化态下，醛固酮增加心肌纤维化*醛固酮增加人内皮细胞的僵硬度醛固酮增加人内皮细胞的僵硬度*安体舒通有效降低无尿透析病人的血压而不明显增加安体舒通有效降低无尿透析病人的血压而不明显增加高钾血症高钾血症Gross E, et al. AJKD 2005; 46: 94Saudan P, et al. NDT 2003;

9、 18: 2359Hussain S, et al. NDT 2003; 18: 2364第17页/共42页第十八页，编辑于星期六：二点 六分。* CKD自主神经过度活化，儿茶酚胺生成增加自主神经过度活化，儿茶酚胺生成增加* 肾脏生成的一种肾酶（肾脏生成的一种肾酶（renalase）调节循环儿茶酚）调节循环儿茶酚胺水平，缺乏时儿茶酚胺半衰期延长胺水平，缺乏时儿茶酚胺半衰期延长* 吞噬细胞产生儿茶酚胺，后者放大炎症反应吞噬细胞产生儿茶酚胺，后者放大炎症反应*CKD时交感活化和肾脏儿茶酚胺增加可能参与微时交感活化和肾脏儿茶酚胺增加可能参与微炎症反应炎症反应Flierl MA, et al. Nat

10、ure 2007; 449:721Himmelfarb J, et al. KI 2002; 62: 1524Li G, et al. Circulation 2008; 117:1277第18页/共42页第十九页，编辑于星期六：二点 六分。* 动物实验显示动物实验显示-阻滞剂减轻肾衰大鼠心肌阻滞剂减轻肾衰大鼠心肌毛细血管丢失毛细血管丢失* 新一代新一代-阻滞剂（卡维地洛、阻滞剂（卡维地洛、nevibolol）改善心功能，且对代谢的不良作用较少改善心功能，且对代谢的不良作用较少Amann K, et al. Virchows Arch 2006; 449:2071Bakris GL, et a

11、l. KI 2006; 70: 1905第19页/共42页第二十页，编辑于星期六：二点 六分。肾功能减退肾功能减退血磷血磷阴离子与钙形成复合物阴离子与钙形成复合物低钙血症低钙血症1,25（OH）2D3 PTH 甲状旁腺增生甲状旁腺增生钙不能沉积于骨骼钙不能沉积于骨骼（低转换骨病）（低转换骨病）高磷血症高磷血症高钙血症高钙血症含钙磷结合剂含钙磷结合剂活性维生素活性维生素DCaPCaSR心血管钙化心血管钙化第20页/共42页第二十一页，编辑于星期六：二点 六分。* 血清磷水平预示血清磷水平预示CKD和非和非CKD 心脏病患者心脏病患者的的CV死亡风险死亡风险* 磷影响磷影响CVD的机制尚未阐明，可

12、能涉及的机制尚未阐明，可能涉及磷对活性维生素磷对活性维生素D、细胞钙调控、细胞钙调控、FGF23和和Klotho 的相互作用的相互作用Tonelli M, et al. Circulation 2009; 120: 1784Gutierrez OM, et al. NEJM 2008; 359: 584第21页/共42页第二十二页，编辑于星期六：二点 六分。第22页/共42页第二十三页，编辑于星期六：二点 六分。第23页/共42页第二十四页，编辑于星期六：二点 六分。第24页/共42页第二十五页，编辑于星期六：二点 六分。NDT，2004（S1）：）：S19AJKD 2008; 51: 952

13、第25页/共42页第二十六页，编辑于星期六：二点 六分。Kidney Int 2005; 68: 1815Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 704第26页/共42页第二十七页，编辑于星期六：二点 六分。第27页/共42页第二十八页，编辑于星期六：二点 六分。*伴有继发性甲旁亢的血透病人，伴有继发性甲旁亢的血透病人，iPTH300pg/ml，CAC积分积分30* 随机分成两组：标准治疗组（随机分成两组：标准治疗组（n=165，灵活剂，灵活剂量的活性维生素量的活性维生素D治疗）；西那卡塞治疗）；西那卡塞+标准治疗标准治疗（n=165）*观察观察1年年*主要终点：冠状动脉

14、钙化变化的百分比主要终点：冠状动脉钙化变化的百分比第28页/共42页第二十九页，编辑于星期六：二点 六分。第29页/共42页第三十页，编辑于星期六：二点 六分。0 10% 20% 30% 40% VolumeAgatston42%26%31%24%P=0.07P=0.031 Cinacalcet Vit D第30页/共42页第三十一页，编辑于星期六：二点 六分。FavorsCinacalcet GroupFavorsControl GroupAgatston ScoreVolume ScoreMitral ValveAortic ValveThoracic ValveTotal Coronar

15、y ArteryStratum-adjusted Median Treatment Difference 95% CI （% Calcification Change）第31页/共42页第三十二页，编辑于星期六：二点 六分。*第一个评价西那卡塞对血管钙化进展作用的第一个评价西那卡塞对血管钙化进展作用的RCT研究研究*西那卡塞治疗有明显的减少血管钙化进展的趋势，西那卡塞治疗有明显的减少血管钙化进展的趋势，尽管主要终点未达到统计学显著差异尽管主要终点未达到统计学显著差异*两组的不良反应相仿两组的不良反应相仿* 结果提示包括西那卡塞在内的治疗方案有结果提示包括西那卡塞在内的治疗方案有利于减少心血管钙

16、化的进展利于减少心血管钙化的进展第32页/共42页第三十三页，编辑于星期六：二点 六分。* 是否使是否使25羟羟-维生素维生素D水平恢复正常水平恢复正常能改善能改善CV预后？预后？* 给予活性维生素给予活性维生素D或维生素或维生素D类似物类似物能否改善能否改善CV预后？预后？第33页/共42页第三十四页，编辑于星期六：二点 六分。第34页/共42页第三十五页，编辑于星期六：二点 六分。*透析病人睡眠呼吸障碍的发生率（透析病人睡眠呼吸障碍的发生率（2030%）明显）明显高于一般人群（高于一般人群（12%）*睡眠呼吸障碍与增高的死亡率相关，透析病人夜间睡眠呼吸障碍与增高的死亡率相关，透析病人夜间P

17、O2降低是死亡的预示指标降低是死亡的预示指标*干预睡眠呼吸障碍改善生存率干预睡眠呼吸障碍改善生存率*每日夜间透析明显减少睡眠呼吸障碍每日夜间透析明显减少睡眠呼吸障碍Pressman MR, et al. KI 1993;43:1134Zoccali C, et al. JASN 2002;13:729Bradley TD, et al. Lancet 2009;373:82Hanly PJ, et al. NEJM 2001;344:102第35页/共42页第三十六页，编辑于星期六：二点 六分。*透析病人透析病人20%30%存在抑郁，死亡率随抑郁存存在抑郁，死亡率随抑郁存在的时间延长而增加在的

18、时间延长而增加* 无肾脏病的无肾脏病的CVD患者抑郁患病率相仿，是死亡患者抑郁患病率相仿，是死亡的独立危险因素的独立危险因素* 抑郁发生可能与微炎症、胰岛素抵抗、自主抑郁发生可能与微炎症、胰岛素抵抗、自主神经功能失衡、肾上腺皮质功能亢进有关神经功能失衡、肾上腺皮质功能亢进有关Lopes AA, et al. KI 2002;62:199Glassman AH, et al. AmJ Psychiatry 1998;155:4Everson-Rose SA, et al. Diabetes Care 2004;27:2856第36页/共42页第三十七页，编辑于星期六：二点 六分。* 深入认识心脏发育和功能的调控深入认识心脏发育和功能的调控*影响心脏张力激素水平的因素影响心脏张力激素水平的因素* 氧化应激和促氧化应激介质氧化应激和促氧化应激介质* 交感过度活化的机制交感过度活化的机制CKD时时CVD发病机制的研究：热点问题发病机制的研究：热点问题第37页/共42页第三十八页，编辑于星期六：二点 六分。* 阻滞