循证医学以及临床循证实践方法及步骤

1、账号：马亚楠TEL:密码：平台首的名字所在科室请与图书馆或相关负责人联系*注册的手机号注册的手机号注册的密码注册的密码微信号：szmetstr 下载地址方法1：手机输入网址下载安卓版下载苹果版下载方法2：手机扫码下载(暂不支持微信扫描)扫描注册UC浏览器主页，点击右上角“扫一扫”图标。注：支持QQ或其他软件扫描功能，暂不支持微信。扫描二维码图案安装“循证智库”请与图书馆或相关负责人联系临床决策循证数据库一、循证医学概述1. 为什么需要循证医学1. 为什么需要循证医学 案例: 对怀疑急腹症的患者给予麻醉性镇痛剂（吗啡），可能掩盖体征，对诊断不利吗?Cope s Earl

2、y Diagnosis of the Acute abdomen:“ If morphine be given, it is possible for a patient to die happy in the belief that he is on the road to recovery, and in some cases the medical attendant may for a time be induced to share the elusive hope”1992年，Attard et al. 100 patientsa narcotic intramuscularlyS

3、aline intramuscularly外科医生同等信心的诊断和处理两组病人2 patients9 patients错误决定了手术或观察 Pace S et al. “ Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain.” Acad Emerg Med 1996; 3:1086-1092 73位急腹症患者，静脉吗啡与placebo比较，两组在正确诊断方面无差别，最终两组各有3例发生诊断与处理错误。2005年， Green等 儿童研究证实： 急腹症早期用镇痛剂不导致症状漏诊随之而来的

4、更多临床试验都表明，早期正确有效 地使用止痛剂不仅可以较大程度地减轻病人疼痛,而且并不影响诊断的正确性甚至有研究表明,使用止痛剂后更有助于诊断。 http:/ 为什么需要循证医学2. 中国循证医学发展历程1. 1997年我国循证医学及Cochrane中心正式成立，1999年该中心正式注册为世界第15个Cochrane中心；2001年起开始公开发行我国首份循证医学杂志-中国循证医学杂志；2. 国家卫生部卫生部专科医师培训暂行规定颁布：从2007年起，要求中国的专科医师必须：“掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析专业性期刊的能力 ”;3. 2009年卫生部临床路径管理指导原则（试行） 明确规定

5、：“医疗机构”的“医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则”4. 2011年三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）（卫医管发201133号)指出应“遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。”并且明确了我国医院单病种过程质量指标的选择标准： 1）以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识； 2）选择具有循证医学结论经多中心、大样本论证推荐的 1 类A、级指标为重点的核心质量为指标。 “Science increase our power in proportion as it lowers our pride” -Bernard 循证医学刺痛了医学的自尊和自傲，从此医学

6、实践插上了科学的翅膀。我们的使命: 缩短证据到临床实践的时间和距离2. 什么是循证医学EBMPatientConcerns患者意愿Clinical Expertise医生临床经医生临床经验和技能验和技能Best research Evidence最佳证据最佳证据 循证医学（ Evidence-Based Medicine ，EBM）的定义： “谨慎、准确和明智地应用目前能获得的最佳研究证据，同 时结合医师的专业技能和积累的临床经验，考虑病人的意愿和价值，制定出病人的处理方案。”1、“Evidence-based medicine is the integration of best resea

7、rch evidence with clinical expertise and patient values” - Sackett, D. L. (2000). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM (2nd ed.). Edinburgh; New York: Churchill Livingstone.2. 什么是循证医学2.1 临床经验有三个不同层面：1.进行医学实践活动的基本能力：问诊、查体、与病人沟通的能力2.综合判断各种因素进行决策的能力（干预效果与风险）3.经验积累（原始的、未经严谨科学验证的证据）和专业知

8、识积累。 2.2 患者意愿病人参与决策越来越多地受到重视促进医患共同决策已成为21世纪医疗卫生服务的目标之一。进行EBCP时，医生必须考虑到：病人及家人的知识背景，价值和信仰，病人的关心和期望（诊治方法、费用、效果、副作用）医生已不再是病人唯一的信息来源.2.3 当前最佳证据1.指与临床密切相关的研究，以人体/人群研究证据（关注POEMs指标，即终点指标而不是即时指标）2.研究证据是要分级别的，不同问题类型提供不同强度的证据。3.循证医学强调当前最佳证据， 当前最佳证据并非最好证据，随着新证据出现，需不断更新与时俱进/EBM2/2100.h

9、tm证据分级-新九级 问题类型问题类型建议的最好的研究类型建议的最好的研究类型诊断前瞻性、盲法、与金标准进行比较治疗SRRCT队列研究病例对照病历系列研究预防RCT队列研究病例对照病历系列研究预后队列研究病例对照病历系列研究病因与伤害RCT队列研究病例对照病历系列研究临床实验前瞻性、盲法、与金标准进行比较不同问题类型最佳设计不同二、临床循证实践步骤Step2.检索最佳证据Step3.评价检索证据Step4.实践应用证据Step1.构建临床问题二、临床实践步骤-四步法Step5.后效评价止于至善1. 构建临床问题1.构建临床问题 从临床情景（clinical scenario）到 背景问题与前景

10、问题（background vs. foreground questions）1.背景问题： * 有关疾病的普通医学知识 * 多以w开头的问题，即who when what where等，此类问题只需查 阅教科书即可 2.前景问题： * 如何诊断或者治疗某种疾病为主 * 多以how to开头的问题，宜以PICO模式构建，情报专家认为PICO 能为不懂检索的医生提供一种形成可以回答的问题的结构性途径， 并帮助他们找到可能的检索词1.构建临床问题 将提出的临床问题分解为若干要素：PICO PICO 原则（四个要素的缩写）：原则（四个要素的缩写）：患者类型患者类型 P P Patient or Po

11、pulation干预措施干预措施 I I Intervention 对照措施对照措施 C C Comparison (diagnostic tests, foods, drugs, surgical procedures, etc.).处理策略是什么？处理策略是什么？ 预后、病因（预后、病因（EXPOUSOURE) EXPOUSOURE) 临床结局临床结局 O O Outcome(the patient-relevant consequences of the exposure we are interested)小贴士：小贴士： C可以填入可以填入Placebo（安慰剂）做对照（安慰剂）做对

12、照常见问题：糖尿病病人进行自我血糖监测有效吗?根据PICO改进后:糖尿病病人进行自我血糖监测和不进行相比有利于血糖控制吗？I:干预P:疾病P:疾病C:对照O:结果1.构建临床问题 P:干预1.构建临床问题 ”患者类型（患者类型（P） 糖尿病糖尿病diabetes 干预措施（干预措施（I ） 自我血糖监测自我血糖监测self-monitoring 对照措施（对照措施（C C） 无自我血糖监测（无自我血糖监测（non SMnon SM） 临床结局（临床结局（OO） 血糖控制血糖控制 blood glucose controlblood glucose control 问题类型问题类型 治疗（治疗（

13、therapytherapy）构建后可以清楚2个问题 1. 属于哪类临床问题（type of question）? (_病因、诊断、治疗、预后？)2. 该类问题的证据类型和最佳设计 （type of study）?（1）确定临床问题类型 病因与伤害Cause/Harm如何确定疾病病因（包括医源性病因）诊断Diagnosis如何选择与解释检查结果治疗Therapy如何选择一项治疗对病人利大于弊 从成本与鲜果是否值得采用预后Prognosis如何估计患者的临床过程预计可能发生的疾病并发症（2）问题类型有助于最佳设计 问题类型问题类型建议的最好的研究类型建议的最好的研究类型诊断前瞻性、盲法、与金标准

14、进行比较治疗SRRCT队列研究病例对照病历系列研究预防RCT队列研究病例对照病历系列研究预后队列研究病例对照病历系列研究病因与伤害RCT队列研究病例对照病历系列研究临床实验前瞻性、盲法、与金标准进行比较运用FEBM-PICO查找最合适资源 2. 检索最佳证据面对如此多的异构数据库我们怎么办？FEBM整合国际重要数据库一站式检索Search类型检索方式导航类型检索方式资源类检索方式FEBM检索通道类别Search类型文本词检索主题词检索PICO检索 临床查询2.1 Search类型2.1.1 文本词检索1. 支持双语检索。2. 支持通配需“*”检索，例如：Stud* 可以检索出Study、Stu

15、dent等3. 支持短语检索，例如 “liver cancer”，这里注意双引号为半角英文双引号，汉语双引号则被过滤。4. 支持逻辑组配“AND”“OR”，AND、OR要大写，小写视为单词 2.1.2 主题词检索按照类别逐层检索输入文本词检索将检索词转化成标准的英/中文主题词显示和检索词相关的主题词2.1.2 主题词检索解释主题词更加了解主题词限定特定年限限定主题词，精确检索范围相当于主题词的同义词通过主题词类我们可以找到主题词的上位类和下位类，并进行相关检索。英文不好试试机器翻译深层挖掘进行相关内容关联这里可以找到国际顶级循证资源证据强度和证据级别是证据的重要标识这里可以筛选出更精确的证据类

16、型2.1.3 PICO检索2.1.3 临床查询导航类型ICD-10疾病分类导航MESH疾病分类导航药物分类导航 2.2 导航类型2.2.1 ICD-10疾病分类导航2.2.2 MESH疾病分类导航输入该类检索词检索2.2.3 药物分类导航资源类ACP Journal ClubCochrane LibraryPOMEs2.3 资源类检索方式2.3.1 ACP Journal Club ACP Journal Club (美国医师协会杂志俱乐部) 对100多种主要临医学期刊进行定期筛选，选取符合循证医学要求的论著，对其进行详细摘要，并评论其临床应用价值，便于临床医师很快地了解并应用到临床实践。循证

17、医学文献检索平台对ACP Journal Club的二次文献资源进行系统整合，并提供了学科导航和自由词两种检索方式，可以快速准确的获取到ACP Journal Club这些重要的循证数据资源。2.3.2 Cochrane Library Cochrane library作为公认的有关临床疗效证据最好的二次加工信息源，是循证医学实践的可靠证据来源之一。循证医学文献检索平台通过对Cochrane系统评价数据库、Cochrane疗效评价数据库、Cochrane临床对照试验数据库、Cochrane方法综述库、Cochrane卫生技术评估库、Cochrane经济评价数据库等六个子数据库进行系统整合，实现

18、了一站式的系统检索。2.3.3 POMEs Disease-Oriented Evidence 采用即时指标（即血糖的降低、血压的升高、冠状动脉斑块的厚度等），其结果不能代表整个病程的“终极结果”，常引起误导。DOEs Patient-Oriented Evidence that Matters 采用终点指标（即发病率的减少、死亡率的降低、生活质量的提高、费用成本的降低等）POMEsPOEMs文献与DOEs文献的主要区别及临床选择疾病或状况疾病或状况DOEsDOEs的结果的结果POEMsPOEMs的结果的结果利多卡因治疗急性心梗的心律失常抑制心率失常增加死亡率多沙唑嗪控制血压在黑人中降低血压增

19、加死亡率维生素E对于心脏病降低自由基水平死亡率无变化洋地黄治疗慢性心衰可明显改善症状，提高运动耐量，增加心排血量对死亡率的影响是中性的cAMP依赖性正性肌力药物的作用可明显改善症状，提高运动耐量，增加心排血量可增加死亡率 -POEMs文献能回答基于原始研究和系统评价的临床上常见问题. EBM专家认为临 床医生要重视POEMs，尽量避免DOEs; 医疗方案应由DOEs转移到POEMs3. 评价检索证据对每一个研究必须回答三个基本问题:1. 研究结果的真实性如何？2. 临床意义和统计学意义?3. 结果有助于我处理病人吗?3.评价检索证据4. 实践应用证据你的病人与研究纳入病人一致吗？ Is you

20、r patient similar enough to those studied? 权衡了利与弊吗？Do benefits outweigh harms? 价格 Cost 你病人的价值和选择 What are your patients values and preferences?证据最后要用于具体的病人 Evidence must be applied to each individual patient.4.实践应用证据5. 后效评价止于至善评价效果：确定和评估随着时间的推移对临床实践的有效性，并问自己几个问题：1. 是否记录你的临床问题？2. 是否在合适的信息资源中检索了所有的外部证

21、据？3. 检索和评价证据的速度如何？4.下一次能做的更好吗？5. 在临床实践中使用特定的证据的后果以及它对临床实践的 影响如何？6. 是否依据新证据改变自己的诊疗习惯。5.后效评价止于至善三、临床询证案例案例 治疗慢性肾功能不全，很多人认为肾透析应该开始的越晚越好，担心一旦开始透析便需长期依赖。我国肾病专家指出 “这种想法是错误的，透析开始越晚，体内毒素存留越长，对各脏器的损害越大，对患者残余肾功能影响越大。”那么肾透析是早点开始好，还是晚一些好呢？Step1.构建临床问题对于慢性肾功能不全患者， 肾透析早开始与晚开始相比能降低死亡率吗？P 慢性肾功能不全Renal Insufficiency

22、, Chronic (主题词)I肾透析早开始Renal Dialysis（主题词） ANDearly initiationC 肾透析晚开始late initiationO降低死亡率死亡率 OR 存活率Mortality(主题词） ORSurvival Rate (主题词) Step2.检索最佳证据保证证据新颖性类型前限定英文不好试试机器翻译深层挖掘进行相关内容关联这里可以找到国际顶级循证资源证据强度和证据级别是证据的重要标识这里可以筛选出更精确的证据类型Step3.评价检索证据1. 治疗问题最佳证据为SR2 .评价4个SR发现，只有第二个文献符合检索主题摘要帮助我们了解设计思路过程，从中找到科

23、研灵感。Step3.评价检索证据第三篇：Title： A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. Resource：N Engl J Med.2010V363N7 :609-19Conclusion：Current guidelines from the National Kidney Foundation (United States) recommend dialysis be considered when the patients glomerular filtration ra

24、te (GFR) drops below 15 mL per minute, and may be considered even earlier for selected patients. This study showed that waiting until the GFR drops below 7 mL per minute (in the absence of uremia or fluid overload) is safe.Step3.评价检索证据第六篇Title： Cost-effectiveness of initiating dialysis early: a rand

25、omized controlled trial. Resource：Am J Kidney Dis.2011V57N5 :707-15Conclusion：Planned early initiation of dialysis therapy in patients with progressive chronic kidney disease has higher dialysis costs and is not associated with improved quality of life.案例胃肠恶性肿瘤的微创手术后三年存活率与传统手术比较，有无显著性差异P 胃肠恶性肿瘤I微创手术C 传统手术O存活率 检索相应英文主题词或关键词胃肠恶性肿瘤检索相应英文主题词或关键词胃肠恶性肿瘤文章摘要显示主题词树PICO检索Gastrointestinal NeoplasmsSurgical Procedures, Minimally Invasiveopen resection OR traditional surgeryMortality OR survival rateStep1. 共检索出244篇文献Step2. 遵循证据级别从高到低优先选用原则，运用过滤器筛选出高级别证据Step3. 筛