2019 晚期结直肠癌寡转移的治疗策略

1、mCRC寡转移的整体治疗策略内容概要内容概要 寡转移概念及其对寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局全身治疗与局部治疗的布局 围手术期策略围手术期策略 转化治疗策略转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选寡转移的生物学行为筛选内容概要内容概要 寡转移概念及其对寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局全身治疗与局部治疗的布局 围手术期策略围手术期策略 转化治疗策略转化治疗策略 挑选合适的

2、局部治疗方式挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选寡转移的生物学行为筛选2014 ESMO指南:目标导向的治疗策略Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9.治愈初始可切快速缩小肿瘤快速缩小肿瘤/疾病控制疾病控制疾病恶化伴有症状疾病恶化伴有症状组组 2疾病控制疾病控制/低毒低毒无症状无症状组组 3患者目标并非所有患者需要高强度治疗最大程度缩小肿瘤最大程度缩小肿瘤潜在可切潜在可切组组 1治疗强度组组0三药/双药 + 靶向治疗双药 + 靶向治疗 持续治疗 诱导 + 维持手术低毒双药/单药 + 靶向治疗FOLFOX围术期

3、化疗2016 ESMO mCRC共识: 框架结构前言分子病理及生物标志物：推荐推荐1-7新兴标志物/新兴技术：推荐推荐8、9局部毁损性治疗和寡转移疾病的处理：推荐推荐10-17广泛转移性疾病的处理：推荐推荐18-21一线及后线治疗中细胞毒药物和生物靶向制剂使用的共识推荐 基于患者分类和治疗目标基于患者分类和治疗目标 可切除-NED: 推荐12 不可切除转化缩瘤：推荐推荐A1a A1h减状缩瘤：推荐推荐A2a A2d疾病控制：推荐推荐B1a B1e2016 ESMO新分类：新分类：mCRC 身体状况分类：身体状况分类： Fit vs Unfit 临床决策时先行临床决策时先行 疾病本质分类：疾病本

4、质分类： 局限性局限性mCRC （寡转移）（寡转移） vs 广泛性广泛性mCRC 制定具体治疗方法的核心制定具体治疗方法的核心2016 ESMO mCRC主要改变 分类替代传统分类替代传统分组分组 患者状况患者状况分类分类：fit 、unfit 疾病状态疾病状态分类分类：寡转移、广泛转移：寡转移、广泛转移 强调局部治疗强调局部治疗在在寡转移性疾病寡转移性疾病中中的的价值价值 局部毁损性治疗局部毁损性治疗“（Local Ablative Treatment，LAT） 手术手术 非非手术手术LATs 治疗目标的治疗目标的调整调整 治愈：治愈：R0、NED 缩缩瘤：转化、减状瘤：转化、减状 疾病控制

5、疾病控制“寡转移”Oligometastasis概念提出：1995年芝加哥大学：生物科学系前主任Samuel Hellman和医学中心放射和分子治疗科主任Ralph Weichselbaum提出定义：寡转移指肿瘤转移过程中的一种中间状态,它是介于局限性原发瘤及广泛性转移瘤之间生物侵袭性较温和的阶段，在这个阶段中，原发性肿瘤只引起少数局部的继发性肿瘤，通常5个。代表潜在可治疗的状态，治疗的关键是手术、放疗和射频消融等局部治疗，同时应用全身化疗兼顾预防进一步的远处转移。目前肺癌、乳腺癌、前列腺癌.结直肠癌寡转移定义：结直肠癌寡转移： ESMO在2015年首先提出、2016系统阐述2016 ESMO

6、定义： 2个部位， 5个病灶 概念延伸：寡复发：oligo-recurrence同时性寡转移：sync-oligometastasis寡进展：oligo-propressionmCRCmCRC寡转移的三种类型寡转移的三种类型同时性寡转移同时性寡转移异时性寡转移异时性寡转移广泛转移全身系统治疗后诱导形成寡转移广泛转移全身系统治疗后诱导形成寡转移（生物学转化？）（生物学转化？）转移部位以肝、肺、非区域淋巴结为主转移部位以肝、肺、非区域淋巴结为主 仅肝转移：仅肝转移：30%30%60%60% 仅肺转移：仅肺转移：5%5%10%10% 肝肺双脏器转移：肝肺双脏器转移：10%10%Lancet Onco

7、l 2013; 14: e2837mCRC寡转移的重要性寡转移的重要性 寡转移的寡转移的治疗终点治疗终点：NED（无瘤状态）（无瘤状态） 寡转移的寡转移的治疗原则治疗原则：全身治疗：全身治疗+局部治疗（包括手术）局部治疗（包括手术） 寡转移的寡转移的治疗核心治疗核心：最佳的：最佳的围手术期治疗方案围手术期治疗方案 对于所有的OMD患者，除了手术以外，均应考虑积极的局部治疗，可以和手术联合使用；如因伴发病、估计残余器官功能不足或其他因素而无法手术的OMD，更应积极应用各种局部治疗手段来配合全身化疗。 常用的非手术局部治疗手段包括：各种消融术（射频、微波、冷冻等）、立体定向放疗（SBRT）、高剂量

8、近距离放疗、放射性栓塞治疗等。mCRC治疗新理念治疗新理念可切除mCRC可局部治疗mCRC内容概要内容概要 寡转移概念及其对寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局全身治疗与局部治疗的布局 围手术期策略围手术期策略 转化治疗策略转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选寡转移的生物学行为筛选寡转移（OMD）局部治疗与全身治疗的布局14mCRC寡转移(OMD)的处理ESMO 2016指南mCRC以NED及局部治疗为核心的策略也适用于OMD可NED新辅助化疗手术/局部治疗

9、辅助化疗手术/局部治疗辅助化疗初始不可NED转化性化疗多学科评估可切除手术/局部治疗辅助化疗不可切除以治疗目标为导向的临床治疗策略以治疗目标为导向的临床治疗策略治愈初始可切快速缩小肿瘤快速缩小肿瘤/疾病控制疾病控制疾病恶化伴有症状疾病恶化伴有症状组组 2疾病控制疾病控制/低毒低毒无症状无症状组组 3患者目标最大程度缩小肿瘤最大程度缩小肿瘤潜在可切潜在可切组组 1治疗强度组组0手术转化转化优先优先姑息治疗姑息治疗全程管理全程管理围术围术期期初始可NED初 始 不 可 NEDmCRC寡转移非寡转移转化治疗手术/局部治疗新辅助化疗可NED？是是否系统治疗转化为寡转移或可NED？可NED？是是否否姑息

10、性系统治疗否以NED及局部治疗为核心的OMD治疗策略内容概要内容概要 寡转移概念及其对寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局全身治疗与局部治疗的布局 围手术期策略围手术期策略 转化治疗策略转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选寡转移的生物学行为筛选初始初始可可NED的的mCRC寡转移：寡转移：围手术期治疗策略围手术期治疗策略治愈初始可切快速缩小肿瘤快速缩小肿瘤/疾病控制疾病控制疾病恶化伴有症状疾病恶化伴有症状组组 2疾病控制疾病控制/低毒低毒无症状无症状组组 3

11、患者目标最大程度缩小肿瘤最大程度缩小肿瘤潜在可切潜在可切组组 1治疗强度组组0手术围术围术期期初始可NEDCRC初始可NED寡转移的处理策略可NED新辅助化疗手术/局部治疗辅助化疗手术/局部治疗辅助化疗 治疗目标：治疗目标：NED 治愈治愈1. 局部治疗后疗效更好，减少复发，长期生存局部治疗后疗效更好，减少复发，长期生存2. 甄别快速进展者，避免过度甄别快速进展者，避免过度/不必要的手术不必要的手术/局部治疗局部治疗新辅助化疗：给予一个时间窗-“生物学等待窗”初始可切除mCRC: ESMO 2015D Arnold, et al. WCGIC 2015预后信息技术标准FOLFOX围手术期化疗（

12、或最好的全身治疗方案）FOLFOX围手术期化疗不做术期化疗不做术期化疗（或潜在的辅助化疗）（或潜在的辅助化疗）转化治疗用最好的全身治疗方案差好极好容易困难预后因素：多个转移灶最大径5cm原发灶切除距离转移瘤出现的时间（同时性转移为0）原发瘤淋巴结阳性肿瘤标记物（CEA）升高2012 ESMO结直肠癌处理专家共识指南Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516转化治疗(+靶向)技术性转化生物学转化不适用于NEW EPOC结论初始可切除新辅助治疗中靶向选择： 不可一刀切，要区分具体情况 对于容易切除且预后良好者，不主张加靶向；（NEW EPOC人群）

13、对于困难切除或预后不良者，应该增加靶向（非NEW EPOC人群）内容概要内容概要 寡转移概念及其对寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局全身治疗与局部治疗的布局 围手术期策略围手术期策略 转化治疗策略转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选寡转移的生物学行为筛选“mCRC转化治疗转化治疗”新内涵新内涵 转化治疗转化治疗： 技术性转化治疗技术性转化治疗：technical conversion therapy 转化成功的预期概率相对较高转化成功的预期概率相对较高 寡

14、转移寡转移：初始不可：初始不可NED转化为可转化为可NED 生物学行为转化治疗生物学行为转化治疗：biological conversion therapy 转化成功多为意外偶得转化成功多为意外偶得 预后更差者主张按此类别处理预后更差者主张按此类别处理 右半、右半、BRAF突变、突变、MSI-H 寡转移寡转移：“非寡转移非寡转移”转化为转化为“寡转移寡转移”转化治疗决策：需要考量的因素患者的因素： 身体状况：仅Fit患者适合 疾病状况：技术性 vs 生物学转化转化后局部治疗手段的倾向性： 手术为主 手术+局部毁损 非手术局部治疗为主 预后越差者，越避免过大的手术，越倾向选择非手术局部治疗具体全

15、身治疗方案的影响因素 最佳模式：化疗+靶向药物（VEGF、EGFR） 影响因素：预后、预测 方案要求：高效、低毒、安全、经济 基因状态：RAS、BRAF、MSI RAS/BRAF 双野生、RAS突变、BRAF突变、MSI-H 原发瘤部位：左 vs 右 RAS/BRAF野生型需要考虑原发瘤部位 突变型可不考虑寡转移的转化治疗，更多的是技术转化和生物学行为筛选转化治疗转化治疗 需要好的身体：能耐受强烈治疗需要好的身体：能耐受强烈治疗 需要好的方案：高的有效率，化疗需要好的方案：高的有效率，化疗+靶向靶向 需要好的肿瘤生物学行为：能被治疗控制需要好的肿瘤生物学行为：能被治疗控制mCRC转化治疗的决策

16、新思路转化治疗的决策新思路患者群体首选方案可选方案RAS/BRAF野生型-左半原发瘤两药+Cet两药+Bev, 三药+/-Cet/Bev-右半原发瘤三药+/-Bev两药+Bev两药/三药+Cet（慎选，需要充分的基因检测）RAS或BRAF突变型三药+/-Bev安全性：术前治疗疗程与手术并发症相关；使用含Bev的方案时，需要特别关注外科相关安全性问题。内容概要内容概要 寡转移概念及其对寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局全身治疗与局部治疗的布局 围手术期策略围手术期策略 转化治疗策略转化治疗策略 挑选合适的局部治

17、疗方式挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选寡转移的生物学行为筛选局部治疗与OMDmCRC转移瘤的局部治疗手段转移瘤的局部治疗手段 手术也是一种局部治疗，且是最重要的局部治疗手段； 毁损效果最好，但创伤也最大 其他局部治疗手段： 消融治疗： 射频消融（RFA） 微波消融 立体定向放疗（SBRT） 局部区域治疗 栓塞性治疗：放射性（SIRT）、化学性（TACE） 区域化疗：肝动脉插管灌注化疗（HAI）内容概要内容概要 寡转移概念及其对寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局全身治疗与局部治疗的布局 围

18、手术期策略围手术期策略 转化治疗策略转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选寡转移的生物学行为筛选风险评分有助于筛选风险评分有助于筛选mCRC进行切除进行切除 技术因素：近期效果 达到R0 残余器官功能足够（部位、数目、大小） 肿瘤学因素：远期疗效 切除后的复发、转移风险（数目、大小、LNM、间隔）mCRC可切除性可切除性ResectabilitymCRC可治愈性可治愈性Curability影响mCRC转移瘤切除术后预后的因素肿瘤临床病理参数：肿瘤临床病理参数：CRS（复发风险评分）（复发风险评分）原发瘤的部位原发瘤的部位基因层面：基因层面：R

19、AS、BRAF。新兴标志物：新兴标志物：CTCs、ctDNA肿瘤倍增时间肿瘤倍增时间对治疗的反应对治疗的反应治疗后的肿瘤病理退缩（治疗后的肿瘤病理退缩（TRG）治疗模式的影响：治疗模式的影响：肿瘤生物学行为（瘤品）复发风险评分基因状态对治疗的反应肿瘤部位的影响mCRC患者局部治疗筛选/预后评估预后评估就是筛选生物学行为的过程；全身治疗的疗效和持续时间是观察生物学行为的最佳手段；筛选好的患者进行积极的局部治疗；筛选差的患者避免过度的积极治疗（尤其是手术）尤其适用于转化后OMD的治疗决策mCRC寡转移治疗策略 结语 如何优化结直肠癌寡转移的治疗？ 仔细评估预后及生物学行为 合理布局全身治疗与局部治疗的顺序 使用积极、有效的全身治疗方案（化疗、靶向） 选择合理的局部治疗手段（手术、其他）寡转移：以寡转移：以NED为目标为目标非寡转移：想尽办法变为寡转移非寡转移：想尽办法变为寡转移“有效的全身治疗+积极的局部治疗”缺一不可 Insights Into Surgical Oncology Biology is King; Selection of cases is Queen, The technical details of surgical procedures are