严重脓毒症感染性休克

1、严重脓毒症严重脓毒症/脓毒性休克脓毒性休克休克的概念 休克是不同原因造成休克是不同原因造成急性循环衰竭急性循环衰竭致使组致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的损的病理过程的综合征综合征。概概 念念 脓毒症脓毒症(sepsis）：）：明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合症明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合症 严重脓毒症（严重脓毒症（severe sepsis ）：）：指脓毒症伴有器官功能障碍或指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良组织灌注不良 组织灌注不良：组织灌注

2、不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克（脓毒性休克（septic sepsis）：）：充分液体复苏后仍持续低血压充分液体复苏后仍持续低血压 全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRS）：）：是因感染或非感染因素引起机体是因感染或非感染因素引起机体失控自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应失控自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应 SIRS体温体温3838或或3636 心率心率9090次次/ /分分 呼吸频率呼吸频率2020次次/ /分或分或过度通气过度通气PaCOPaCO 32mmHg32mmHg WBCWBC1212109/L 109/L 或或4 410

3、9/L109/L或或幼粒细胞幼粒细胞10%10% 诊断标准诊断标准 严重脓毒症和脓毒性休克严重脓毒症和脓毒性休克 ：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍脓毒症伴由其导致的器官功能障碍 和和/ /或组织灌注不足，满足下述任意一项：或组织灌注不足，满足下述任意一项： 脓毒症所致低血压脓毒症所致低血压SAP 90 mmHgSAP 40mmHg,MAP 40mmHg,MAP 1mmol/l 1mmol/l 进行足够的液体复苏，尿量仍进行足够的液体复苏，尿量仍0.5 ml/0.5 ml/ kg / /h 至少至少2h2h 非肺炎所致急性肺损伤且氧合指数非肺炎所致急性肺损伤且氧合指数250mmHg250mmHg

4、 肺炎所致急性肺损伤且氧合指数肺炎所致急性肺损伤且氧合指数 200mmHg 176.8mol/L 176.8mol/L 胆红素胆红素 34.2mmol/L 34.2mmol/L PLT PLT 1.5) 1.5)病原学 细菌学细菌学以G- -菌多见，如克雷伯杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等肠杆菌属；G+ +菌如葡萄球菌、链球菌等。与感染的部位有关，如泌尿道、胆道、胃肠道，以G- -杆菌为主；皮肤、骨髓和上呼吸道感染以G+ +菌为主；呼吸道感染院内感染的以G- -杆菌多见，而院外感染则以G+ +菌相对多见。其他：病毒、真菌、寄生虫、螺旋体及立克次体等。易并发休克的感染有G- -败血症、暴发性流脑、肺炎

5、、腹腔感染、化脓性胆囊炎等。 宿主因素宿主因素：慢性基础疾病，如肝硬化、DM、恶性肿瘤、白血病、烧伤器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂治疗、抗代谢药物、细胞毒类药物和放疗或留置静脉导管（导尿管），老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复差者更易发生。发病机理和病理生理 60年代微循环障碍学说（缺血缺氧期、淤血缺氧期、微循环衰竭期） 细胞代谢障碍和分子水平异常（内毒素细胞水肿线粒体和溶酶体受损细胞自溶；细胞因子及代谢产物；TNF与IL1、IL6、IFN、PAF等有协同作用） 电解质、酸碱平衡失调 重要脏器功能结构改变：肾肺心肝脑肠 1休克早期休克早期 通过神经反射引起体内多种缩血管

6、物质增加，受体兴奋，微血管痉挛，微循环灌注减少，毛细血管网缺血缺氧 表现：神志清，苍白，口唇甲床紫绀，四肢湿冷。心率快，血压正常或偏低，脉压小。尿量减少。2休克发展期休克发展期 因微循环灌注减少，组织缺血缺氧，无氧代谢的酸性产物增加，造成组织胺释放和缓激肽形成增加，血管对儿茶酚胺的反应下降，毛细血管开放，但静脉端收缩，微循环内血液淤滞，血浆外渗，组织水肿，有效循环容量下降，血压下降。 表现： 烦躁或意识不清，呼吸浅速，血压下降，脉压小，皮肤湿冷发绀、发花，浅静脉萎陷。尿量更少或无尿。 3微循环衰竭期微循环衰竭期 毛细血管网血流停滞，细胞聚集，内皮损伤，DIC，严重组织缺氧坏死，多脏器功能衰竭。

7、 表现： 多脏器功能衰竭：顽固性低血压、急性肾功能衰竭、ARDS、 DIC、昏迷、肝功能衰竭，肢体坏死等。肺肺 补体白细胞氧自由基损伤呼吸膜（毛细血管内皮和II型肺泡上皮细胞）透明膜形成肺充血、水肿、不张进行性低氧血症和呼吸困难ARDS。心 由于毒素的作用（代谢紊乱、酸中毒、高钾血症、心肌抑制因子等），可以发生中毒性心肌炎。如收缩压常时间50 mmHg，可以引起冠状动脉灌注不足，心肌缺血缺氧，加上酸中毒对心肌收缩力的抑制，可引起急性心力衰竭。肾 肾的灌注量很大，正常时为1000-1500ml/分占心排出量的25%，休克时因要保证心脑的血供，将血流量重新分配，往往先出现肾小动脉收缩，使肾灌注量减

8、少。因此休克早期就有少尿。只有在严重而持续性休克，肾缺血时间长，毛细血管内有血栓形成，致肾小管坏死而引起肾功能衰竭。脑 脑血管舒缩范围较小，脑的血流主要取决于供应脑组织的动静脉压差，休克早期由于代偿性舒张，脑灌注不下降。当血压下降明显（60mmHg）时，脑灌注不足。脑组织耗氧量很高，对缺氧很敏感。轻度缺氧就可引起病人烦躁不安，缺氧加重，则脑组织易发生充血水肿，病人可出现昏迷抽搐等。肝和胃 感染性休克是由于细菌毒素的作用，可以发生中毒性肝炎。病人有ALT升高，或有血胆红质增高。胃肠黏膜在休克各期也同样存在微循环的变化，尤其是胃，胃酸pH低时，对缺血的黏膜损伤可以形成溃疡，在临床上病人出现呕血黑便

9、，被称为应激溃疡。分 型 高排出量低周围阻力型高排出量低周围阻力型：即温暖型，表现为心排出量增高，周围阻力降低。临床少见。若不及时纠正将发展为低排高阻型。 低排出量高周围阻力型：低排出量高周围阻力型：即湿冷型，心排出量减低，周围血管阻力增高。治疗 2012 SSC严重sepsis感染性休克指南更新证证 据据 等等 级级A 随机对照研究随机对照研究B 降级的随机对照研究或升级的非随机降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究对照研究C 非随机对照研究非随机对照研究D 个案报告或专家意见个案报告或专家意见推推 荐荐 程程 度度1 强强 （recommend ）2 弱弱 （suggest ）内内 容

10、容 初始复苏初始复苏 液体与液体的反应性液体与液体的反应性 碳酸氢钠碳酸氢钠 血制品血制品 缩血管药物缩血管药物 正性肌力药物正性肌力药物 受体阻滞剂受体阻滞剂 感染感染 机械通气机械通气 镇静与肌松镇静与肌松 免疫调理免疫调理 深静脉血栓预防深静脉血栓预防 营养支持治疗营养支持治疗 血糖管理血糖管理 持续性肾脏替代治疗持续性肾脏替代治疗 糖皮质激素糖皮质激素 应激性溃疡应激性溃疡 中医中药治疗中医中药治疗初始复苏初始复苏 早期目标导向的液体复苏（早期目标导向的液体复苏（EGDT） 前前6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标 （ 1 B ） 中心静脉压中心静脉压 8-12mmHg 平均动脉压平

11、均动脉压65mmHg 尿量尿量 0.5 mL kg-1 h -1 中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%或或65%初始复苏初始复苏l推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率乳酸和乳酸清除率可作为可作为判断预后判断预后的指标的指标 (1(1 D ) ) lEGDT可降低短期病死率，对远期病死率影响不大可降低短期病死率，对远期病死率影响不大 首选复苏液体为首选复苏液体为晶体液晶体液(1B) 不建议使用不建议使用羟乙基淀粉羟乙基淀粉进行脓毒性休克的液体复苏进行脓毒性休克的液体复苏(2B)（可增加肾损伤机率

12、）（可增加肾损伤机率） 可考虑联合应用白蛋白可考虑联合应用白蛋白(2B)（可降低液体的正平衡量）（可降低液体的正平衡量） 可考虑使用限氯晶体液复苏（减少稀释性高氯性酸中毒可考虑使用限氯晶体液复苏（减少稀释性高氯性酸中毒发生）发生）液体与液体反应性液体与液体反应性 对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异选用脉压变异(PPV)、每搏量变异、每搏量变异(SVV)作为患者液体反作为患者液体反应性的判断指标应性的判断指标 机械通气、自主呼吸或心律失常患者，可选用被动抬腿机械通气、自主呼吸或心律失常患者，可选用被动抬腿试验试验(PLR)

13、预测患者的液体反应性预测患者的液体反应性液体与液体反应性液体与液体反应性碳酸氢钠碳酸氢钠 由低灌注引起的高乳酸血症，当由低灌注引起的高乳酸血症，当pH值值7.15时，时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用少血管活性药物的使用(2B) 血制品血制品 建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在症或急性出血的患者，可在Hb70 g/L时输注红细胞，时输注红细胞，使使Hb维持在维持在7090 g/L(2B) 对无出血或无计划进行有创操作，不建议预防性输注对无出

14、血或无计划进行有创操作，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(2D)血制品血制品 当严重脓毒症患者当严重脓毒症患者PLT10109/L且不存在明显出且不存在明显出血，以及当血，以及当PLT20109/L并有明显出血风险时，并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者手术、有创操作的患者PLT50109/L(2D)缩血管药物缩血管药物 初始目标平均动脉压应初始目标平均动脉压应65mmHg 65mmHg （1C1C） 首选去甲肾上腺素首选去甲肾上腺素 （1C1C）（）（室性心律失常发生率低室性心律失常发生率

15、低） 快速性心律失常风险低或心动过缓，用多巴胺快速性心律失常风险低或心动过缓，用多巴胺(2C)(2C) 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)(1A) 可用肾上腺素联合或替代去甲肾维持血压（可用肾上腺素联合或替代去甲肾维持血压（2B)2B) 使用缩血管药物者，条件允许下尽快置入动脉导管监测使用缩血管药物者，条件允许下尽快置入动脉导管监测血压血压缩血管药物缩血管药物 在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAPMAP或减少去或减少去甲肾用量甲肾用量(2B)(2B)；当其他缩血管药物未达到足够的；当其他缩血管药物未

16、达到足够的MAPMAP，可用，可用较大剂量的血管加压素用于挽救治疗较大剂量的血管加压素用于挽救治疗 不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1)(1)应用去甲肾引起严重心律失常；应用去甲肾引起严重心律失常；(2)(2)持续的高心输出量和低持续的高心输出量和低血压；血压；(3)(3)当正性肌力药当正性肌力药/ /缩血管药物与小剂量血管加压素联缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用仍未能达到目标合应用仍未能达到目标MAPMAP时，用苯肾上腺素进行挽救治疗时，用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C) (2C) （可减少每搏量可减少每搏量）正性肌力药

17、正性肌力药 心功能不全或尽管已取得了充足的血容量和足够的心功能不全或尽管已取得了充足的血容量和足够的MAPMAP仍仍出现灌注不足征象，建议输注多巴酚丁胺出现灌注不足征象，建议输注多巴酚丁胺(2C)(2C) 如达到充足的液体复苏和足够的如达到充足的液体复苏和足够的MAPMAP，COCO仍低，可考虑使仍低，可考虑使用左西孟旦用左西孟旦(2C)(2C)（钙增敏剂，可提高钙增敏剂，可提高SVSV、COCO和心指数，心和心指数，心率和心肌耗氧不增加率和心肌耗氧不增加） 不推荐使心指数达到超常水平不推荐使心指数达到超常水平(1B)(1B)受体阻滞剂受体阻滞剂 如果充足的液体复苏后如果充足的液体复苏后COC

18、O不低、心率较快可考虑不低、心率较快可考虑使用短效使用短效受体阻滞剂受体阻滞剂 感感 染染 对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查 (2C) (2C) 抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊的培养抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊的培养(1C)(1C) 涉及真菌时，涉及真菌时，G G试验试验(2B)(2B)和和/ /或或GMGM试验和抗甘露聚糖抗体检测试验和抗甘露聚糖抗体检测(2C)(2C) 用用PCTPCT早期诊断早期诊断(2B)(2B) 明确诊断者明确诊断者1 h1 h内开始使用有效的静脉抗菌药内开始使用有效的静脉抗菌药 (1C) (1C)

19、感感 染染 初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B)(1B) 有明确病原学依据，考虑有明确病原学依据，考虑降阶梯降阶梯治疗治疗(1D)(1D) 低水平的低水平的PCTPCT可作为停用抗菌药物的参考可作为停用抗菌药物的参考(2C)(2C) 疗程一般为疗程一般为7 710 d(2C)10 d(2C) 流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗 对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C)(2C) 小潮气量：小潮气量：6 6ml/Kg ml/Kg （1B1B）

20、 平台压平台压3030cmHcmH2 2O O （2B2B） 设定设定PEEPPEEP防止呼气末肺泡塌陷（防止呼气末肺泡塌陷（1C1C） 俯卧位通气尤其是俯卧位通气尤其是PaO2/FiO2 100mmHgPaO2/FiO2 100mmHg（2B2B） 轻度轻度ARDSARDS试用无创通气（试用无创通气（2C2C） 高频震荡通气不能改善病死率高频震荡通气不能改善病死率(2A)(2A) 无组织低灌注时，限制性液体治疗（无组织低灌注时，限制性液体治疗（2C2C）机械通气机械通气脓毒症导致的脓毒症导致的ARDS镇静与肌松镇静与肌松 机械通气者采用程序化镇静治疗（机械通气者采用程序化镇静治疗（2A2A）

21、 脓毒症所致严重脓毒症所致严重ARDSARDS可早期短疗程可早期短疗程( (48 h48 h) )应用应用神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂(2C)(2C)免疫调理免疫调理 不建议严重脓毒症或脓毒性休克的成人患者常不建议严重脓毒症或脓毒性休克的成人患者常规静脉注射免疫球蛋白规静脉注射免疫球蛋白(2B) (2B) 深静脉血栓预防深静脉血栓预防 无禁忌证的情况下，应用肝素进行深静脉血栓的无禁忌证的情况下，应用肝素进行深静脉血栓的预防预防(2B) (2B) 营养支持治疗营养支持治疗 存在存在“营养风险营养风险”（NRS2002法法3分）分） 预计患者持续预计患者持续57天不能正常进食天不能正常进食 复苏后

22、血流动力学稳定者尽早开始营养支持复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持( (48h48h内内) )，首选肠，首选肠内营养。内营养。小剂量血管活性药物不是小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌使用早期肠内营养的禁忌证证(2C)(2C) 存在营养风险的患者，早期应避免过度喂养，采用存在营养风险的患者，早期应避免过度喂养，采用允许性低允许性低热卡热卡/ /渐进性喂养渐进性喂养的非全量喂养，以的非全量喂养，以202025kcal/kg25kcal/kg为目标，为目标，蛋白蛋白1.2-1.5g 1.2-1.5g kg-1 d -1(2C)(2C)营养支持治疗营养支持治疗 肠内营养肠内营养3 35d5d不能达到目标量的不能达到目标量的50%50%，添加补充性肠