医疗机构督导教材

1、医疗机构督导重点医疗机构督导重点湖南省疾病预防控制中心流行病防治科湖南省疾病预防控制中心流行病防治科2013年年8月月20日日督导目的督导目的加强医疗机构感染性疾病科及传染病预加强医疗机构感染性疾病科及传染病预检分诊点的规范化建设及管理检分诊点的规范化建设及管理提高感染性疾病诊疗和医院感染控制水平，提高感染性疾病诊疗和医院感染控制水平，规范消毒、隔离和防护工作，增强医院预防规范消毒、隔离和防护工作，增强医院预防、控制和消除传染病的能力、控制和消除传染病的能力规范医院重点感染性疾病监测工作，提高规范医院重点感染性疾病监测工作，提高医院感染防控意识、报告与处置能力医院感染防控意识、报告与处置能力医

2、疗废弃物和医源性污水处理整治、医疗废弃物和医源性污水处理整治、爱爱卫督导检查、计划免疫工作督导等其他卫督导检查、计划免疫工作督导等其他督导重点督导重点1预检分诊制度2院内控制感染3重点传染病监测4传染病报告传染病报告传染病报告v督导依据 中华人民共和国传染病防治法 第二十一条规定，第二十一条规定，医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。 医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的传医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承

3、担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法 传染病信息报告管理规范（汇编） 传染病监测信息网络直报工作与技术指南 传染病报告传染病报告v一、规章制度 建立健全感染性疾病科的各项规章制度，包括医院感染管理制度、消毒隔离制度、医院感染监测报告制度、医疗废物管理制度、传染病疫情报告制度、医务人员职业防护制度、

4、传染病人转诊制度等。 建立传染病疫情分析、通报及处理机制。 门诊、住院、检验和影像部门各种登记项目是否符合规定设置。检查方法：现场查阅相关机制、流程及文档，查看相关科室门诊日志、出入院病人登记本、检验、影像部门登记、检查项目是否齐全，填写是否完整传染病报告传染病报告v二、传染病报告工作情况 医疗机构设立专门传染病管理科，传染病信息报告管理部门的报告设备完善（包括网络直报专用计算机、上网设备、报告专用电话或传真机），指定专人负责传染病的报告与数据常规分析。检查方法：现场查看、查阅相关物品及文档、网络直报人员进行现场操作传染病报告传染病报告v三、法定传染病报告质量： 评价指标包括：传染病报告率、传

5、染病及时报告率、纸质报告卡填写信息准确性、完整性、纸质报告卡填写内容信息与网络曝光信息率一致率检查方法：查阅门诊日志、出入院登记表记录，核实传染病报告情况，核实纸质报告卡填写信息的准确性、完整性及与网络直报信息的一致性。传染病报告传染病报告v四、培训 定期组织临床医生，新进人员开展关于传染病信息报告管理规范、传染病防治法律、法规等专业培训；及时学习卫计委下发的有关传染病诊断、报告、防治管理方面的内容 定期组织学习职业暴露预防处理的专业知识；定期组织开展传染病处置演练，切实提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平。检查方法：现场查看，查阅相关培训、考核文档预检分诊预检分诊v督导依据v 中华人民共和国传

6、染病防治法中华人民共和国传染病防治法v 医疗机构传染病预检分诊管理办法医疗机构传染病预检分诊管理办法v 卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知 v 湖南省发热门诊设置要求与工作规范（试行）湖南省发热门诊设置要求与工作规范（试行）v 湖南省医院腹泻病门诊工作规范湖南省医院腹泻病门诊工作规范 v 预检分诊预检分诊v感染科或传染病分诊点的设立要求感染科或传染病分诊点的设立要求v 医疗机构的基本标准、建筑设计、医疗设备和设施及服医疗机构的基本标准、建筑设计、医疗设备和设施及服务流程，应当符合预防传染病医院感染的要求。务流程，应当符合预防传染病医

7、院感染的要求。v 二级以上综合医院应当设立感染性疾病科，具体负责本二级以上综合医院应当设立感染性疾病科，具体负责本医疗机构传染病的分诊工作，并对本医疗机构的传染病医疗机构传染病的分诊工作，并对本医疗机构的传染病预检、分诊工作进行组织管理。预检、分诊工作进行组织管理。v 没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点。点。v 感染性疾病科和分诊点应当标识明确，相对独立，通风感染性疾病科和分诊点应当标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。预检分诊预检分诊v感染科或传

8、染病分诊点的设立要求感染科或传染病分诊点的设立要求v 二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间；（或药柜）、专用卫生间；v 三级综合医院感染性疾病科三级综合医院感染性疾病科 门诊还应设置处置室和抢救门诊还应设置处置室和抢救室等室等 v 感染性疾病科门诊应配备必要的医疗、防护设备和设施感染性疾病科门诊应配备必要的医疗、防护设备和设

9、施。v 感染性疾病科感染性疾病科 要合理配置医务人员，要选拔技术好、责要合理配置医务人员，要选拔技术好、责任心强的医务人员充实到感染性疾病科，为患者提任心强的医务人员充实到感染性疾病科，为患者提 供便供便捷、舒适、人性化较好的医疗服务。捷、舒适、人性化较好的医疗服务。v 。预检分诊预检分诊v预检分诊设置要求预检分诊设置要求v 1.1.预检分诊点设置在就诊大厅门口；预检分诊点设置在就诊大厅门口；v 2.2.预检分诊点有预检分诊点有明确醒目的标识明确醒目的标识，通风良好，具有隔离条，通风良好，具有隔离条件和必要的防护用品，人员配置到位。工作人员采取必要件和必要的防护用品，人员配置到位。工作人员采取

10、必要的防护措施（穿工作服、戴口罩、戴手套、戴工作帽、防的防护措施（穿工作服、戴口罩、戴手套、戴工作帽、防护眼镜等）；护眼镜等）；v 3.3.分诊台：有体温计、口罩、手套、发热病登记表、宣传分诊台：有体温计、口罩、手套、发热病登记表、宣传资料、简单消毒设施，医务人员资料、简单消毒设施，医务人员2424小时值班。小时值班。v 4.4.在预检分诊处，向就诊的发热病人及陪同人员发放口罩在预检分诊处，向就诊的发热病人及陪同人员发放口罩，有短暂休息的场所和设施，做好初始隔离措施。，有短暂休息的场所和设施，做好初始隔离措施。预检分诊预检分诊v预检分诊制度落实预检分诊制度落实 现场查看：现场查看： 1 1、预

11、检分诊制度落实是否到位，是否存在形同虚、预检分诊制度落实是否到位，是否存在形同虚设的情况；设的情况； 2 2、预检分诊台设置点是否醒目，隔离条件、防护、预检分诊台设置点是否醒目，隔离条件、防护用品、人员配置是否到位；用品、人员配置是否到位； 3 3、2424小时值班制度落实情况，疫情和病情信息报小时值班制度落实情况，疫情和病情信息报告是否有专人负责；告是否有专人负责； 4 4、对发热病人是否进行登记，项目是否齐全，有、对发热病人是否进行登记，项目是否齐全，有无漏项、缺项。无漏项、缺项。按实际情况制定预检分诊流程图按实际情况制定预检分诊流程图预检分诊预检分诊v发热门诊设置要求发热门诊设置要求 1

12、.1.医院入口处有醒目的发热门诊引导标志，发热门诊标医院入口处有醒目的发热门诊引导标志，发热门诊标志明显；志明显； 2.2.发热门诊独立设置，与其他门诊隔离；发热门诊独立设置，与其他门诊隔离； 3.3.发热门诊总面积、侯诊厅能满足病人就诊需求（不拥发热门诊总面积、侯诊厅能满足病人就诊需求（不拥挤）；挤）； 4.4.设有留观室，与发热门诊相近，与其他门诊、病区相设有留观室，与发热门诊相近，与其他门诊、病区相隔离；隔离；预检分诊预检分诊v发热门诊设置要求发热门诊设置要求 5.5.发热门诊和隔离留观室有独立的污水处置系统；发热门诊和隔离留观室有独立的污水处置系统； 6.6.发热门诊和隔离留观室有独立

13、的空调系统发热门诊和隔离留观室有独立的空调系统( (不能不能用中央空调用中央空调) )； 7.7.普通门诊大厅入口、急诊室有就诊病人体温测量普通门诊大厅入口、急诊室有就诊病人体温测量台；台； 8.8.已向社会公布已向社会公布2424小时就诊联系电话。小时就诊联系电话。预检分诊预检分诊v发热门诊制度落实发热门诊制度落实 现场查看：现场查看： 1 1、工作制度健全情况，工作流程上墙；、工作制度健全情况，工作流程上墙； 2 2、2424小时值班制度落实情况，疫情和病情信息报小时值班制度落实情况，疫情和病情信息报告是否有专人负责；告是否有专人负责； 3 3、登记本记录详细，项目是否齐全，有无漏项、登记

14、本记录详细，项目是否齐全，有无漏项、缺项。缺项。预检分诊预检分诊v肠道门诊设置要求肠道门诊设置要求 二级以上综合性医疗机构在每年的二级以上综合性医疗机构在每年的5 51010月必须开月必须开设规范的肠道门诊，各地可提前开设或根据需要常设规范的肠道门诊，各地可提前开设或根据需要常年开设年开设 1.1.设置预检分诊：医院门诊挂号大厅应设立腹泻病设置预检分诊：医院门诊挂号大厅应设立腹泻病例预检分诊，预检分诊台上要有提示语；例预检分诊，预检分诊台上要有提示语； 2.2.医院门诊挂号大厅门口或挂号窗口前有提示语医院门诊挂号大厅门口或挂号窗口前有提示语“腹泻病人请在预检分诊台预检分诊腹泻病人请在预检分诊台

15、预检分诊”，挂号室和肠，挂号室和肠道门诊区之间有肠道门诊的方向指示牌；道门诊区之间有肠道门诊的方向指示牌；预检分诊预检分诊v肠道门诊设置要求肠道门诊设置要求 3.3.肠道门诊区便于隔壁，防止交叉感染。区前有明肠道门诊区便于隔壁，防止交叉感染。区前有明显的显的“肠道门诊区肠道门诊区”标识。区内应设置专用的肠道标识。区内应设置专用的肠道门诊诊疗室、留查室、药房（柜）、厕所；门诊诊疗室、留查室、药房（柜）、厕所； 4.4.诊疗室内应设置防蝇设备（纱窗、纱门等），室诊疗室内应设置防蝇设备（纱窗、纱门等），室内有诊疗桌、检查床、污物桶、便盆，配温度计、内有诊疗桌、检查床、污物桶、便盆，配温度计、血压计、

16、输液器、注射器，医生有洗手和消毒手的血压计、输液器、注射器，医生有洗手和消毒手的用品和设施；用品和设施；预检分诊预检分诊v肠道门诊设置要求肠道门诊设置要求 5.5.观察室应设置防蝇设备，室内有床、污物桶、便观察室应设置防蝇设备，室内有床、污物桶、便盆，病人服和鞋；盆，病人服和鞋； 6.6.药房（柜）应备有一定量的以霍乱为重点的肠道药房（柜）应备有一定量的以霍乱为重点的肠道传染病防治常用治疗药物；传染病防治常用治疗药物； 7.7.厕所有管理制度，备有消毒液并随时消毒；厕所有管理制度，备有消毒液并随时消毒； 8.8.配置专（兼）职的医生、护士，检验人员。配置专（兼）职的医生、护士，检验人员。预检分

17、诊预检分诊v肠道门诊设置要求肠道门诊设置要求 9.9.肠道门诊区内要备有一定量的消杀虫药物和器械肠道门诊区内要备有一定量的消杀虫药物和器械，消杀药品须在有效期内；，消杀药品须在有效期内； 10.10.配备实验室试剂，碱性蛋白胨水、庆大琼脂（配备实验室试剂，碱性蛋白胨水、庆大琼脂（或四号琼脂、或四号琼脂、TCBSTCBS孤菌培养基）山梨醇麦康凯琼脂孤菌培养基）山梨醇麦康凯琼脂培养基、霍乱培养基、霍乱O1O1群、群、O139O139诊断血清；诊断血清；预检分诊预检分诊v肠道门诊设置落实肠道门诊设置落实 现场查看现场查看 1 1、相关设施及人员是否配备到位；、相关设施及人员是否配备到位； 2 2、肠

18、道门诊病人登记日志、肠道门诊病人登记日志 基本项目包括：就诊日期、姓名、性别、年龄、职基本项目包括：就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、详细地址、发病日期、初业、详细地址、发病日期、初/ /复诊、主要临床表复诊、主要临床表现、大便性状、诊断。现、大便性状、诊断。 要求日志项目齐全，登记完整要求日志项目齐全，登记完整 3 3、抢救、治疗药物，采用液、试剂保存条件及使、抢救、治疗药物，采用液、试剂保存条件及使用期限，消毒药品和器械能否正常使用用期限，消毒药品和器械能否正常使用院内控制感染院内控制感染v督导依据督导依据 医疗机构管理条例 医疗废物管理条例 医院感染管理办法 医院消毒技术规范 传染性非典

19、型肺炎诊疗工作中医务人员防护指南（试行） 人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版） 院内控制感染院内控制感染 规范使用防护用品规范使用防护用品 口罩口罩 护目镜护目镜 隔离衣隔离衣 手卫生手卫生 标准预防措施标准预防措施 手卫生手卫生 空气的管理空气的管理 消毒与灭菌消毒与灭菌预检分诊预检分诊咳嗽礼仪咳嗽礼仪隔离病人隔离病人口罩的使用口罩的使用规范转诊规范转诊环境的管理环境的管理传传染源染源传传播途播途径径易感人群易感人群院内控制感染院内控制感染v发热门诊、急诊要求发热门诊、急诊要求 1.1.严格遵照标准预防的原则进行个人防护和诊疗环境的管理。医务人员进入或离开发热门诊时

20、，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。 2.2.诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒，应设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。院内控制感染院内控制感染v普通病房要求普通病房要求 1.1.应备有应急隔离室，用于疑似或确诊患者的隔离与救治，建立相关工作制度及流程，备有充足的消毒和防护用品。 2.2.专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则不探视；有条件的可安置在负压病房或转有隔离和救治能力的专科医院。患者转出后按消规进行终末处理。院内控制感染院内控制感染v收治疑似或确诊患者的病区要求收治疑似或确诊患者的病区要求 1.1.医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循医院隔离技术规

21、范的有关要求，并正确穿脱防护用品。 2.2.限制患者的活动，若确需离开时，应采取相应措施如戴外科口罩，防造成交叉感染。 3.3.医疗器具如听诊器、体温计、血压计等应专人专用。非专人专用的医疗器具用后，应彻底清洁和消毒。院内控制感染院内控制感染v患者的管理患者的管理 1.1.应对疑似或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路线由专人引导进入病区。 2.2.病情允许时，患者应当戴外科口罩；教育患者咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应使用清洁剂洗手或者使用消毒剂消毒双手。 3.3.患者出院、转院后按消规进行终末消毒。 4.4.病人转诊必须使用专用的车辆（救护车），配备消毒防护物品、急救

22、药物、设备等。院内控制感染院内控制感染v医务人员要求医务人员要求 1.1.应按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫和接触隔离的防护措施。 2.2.使用的防护用品应当符合国家有关标准。 3.3.每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手卫生规范要求，及时正确进行手卫生。 4.4.根据导致感染风险程度采取适宜的防护措施。检查方法：现场询问医护人员，重在提高防护意识。重点传染病监测重点传染病监测不明原因不明原因肺炎肺炎霍乱霍乱手足口手足口其他传其他传染病染病流感流感重点传染病重点传染病监测监测重点传染病监测重点传染病监测v督导依据 传染病诊断标准 全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案 人感染H7

23、N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版） 湖南省手足口病预防控制工作方案（2013年版） 相关疾病监测方案、诊疗方案等重点传染病监测重点传染病监测v霍乱 医疗机构职责医疗机构职责： 1、各级医疗卫生机构要对所有就诊腹泻病人详细登记，切实做到“逢泻必登、逢疑必检”。一旦发现霍乱疑似病例或临床病例，应当按霍乱防治手册规范处置，加强救治，做好随时消毒和终末消毒，并立即以最快方式向当地疾控中心电话报告。重点传染病监测重点传染病监测v霍乱 2、样品采集：各级医疗机构医务人员负责采集病人、疑似病人的粪便和/或呕吐物，在进行快诊后，将样品保存于碱性蛋白胨水中。 3、样品的检验：各级医疗机构应对样

24、品进行霍乱胶体金试纸条的快速诊断，该方法主要针对检测O1群和O139群霍乱弧菌抗原成分。重点传染病监测重点传染病监测v霍乱 疫情指导：加强腹泻门诊的检查指导，密切注意腹泻病门诊，发现严重腹泻病人、群体性腹泻病人，有聚餐史的腹泻病人，要及时进行霍乱弧菌胶体金检测。 重点传染病监测重点传染病监测v手足口病手足口病 医疗机构职责：医疗机构职责： 1.1.报告各级各类医疗机构实行首诊负责制和预检分诊制，专门设置诊室（台）接诊发热、出疹病例，增加候诊及诊治区域的清洁消毒频次，医务人员加强洗手和双手消毒； 2.2.接诊医生发现接诊手足口病例时，在诊断和救治的同时，要按规定报告疫情。报告疫情时要详细报告病例

25、的现居住地、学习（工作）地点、家长姓名和联系电话等；重点传染病监测重点传染病监测v手足口病手足口病 3.3. 负责采集所有住院的重症病例和住院死亡病例标本，可由当地县市区疾控中心协助。 4.4.住院患儿使用过的设施和物品必须消毒后才能继续使用，患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理。 5.5.是否具备EV71抗体检测能力，是否采购手足口病检测试剂。重点传染病监测重点传染病监测v手足口病手足口病 根据疫情情况设置手足口病门诊，专用门诊可常年开诊，指引标识醒目，候诊区通风良好，24小时应诊；设施齐全，有非触摸式流水设施、含氯等有效成分的手消毒液、体温计等；门诊日志登记规范，与预检分诊处患者信息登记基本相符，无漏诊现象。 疫情指导：查阅病历病案， 临床医生救治水平如何，用药是否规范； 分诊转诊制度是否落实，是否规范；救治设备是否齐全；系统培训是否到位。重点传染病监测重点传染病监测v不明原因肺炎及人感染禽流感不明原因肺炎及人感染禽流感 医疗机构职责：医疗机构职责： 1.1.各级各类医疗机构按照全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案开展不明原因肺炎、SARS和人禽流感病